Introducción

Bajo el término conducta suicida se clasifican distintos fenómenos, entre los que destacan el suicidio consumado, la tentativa suicida y la ideación suicida¹. Considerando el suicidio consumado, desde el año 2008 y a lo largo de la siguiente década, el Instituto Nacional de Estadística mantiene que es la primera causa de muerte no natural, que alcanzó, según los últimos datos oficiales de 2018, las 3.539 defunciones².A ello habría que añadir que, por cada suicidio (según la Organización Mundial de la Salud, se producen cerca de 800.000 fallecimientos anuales), se producen muchas más tentativas de suicidio³, y se llega a alcanzar una proporción de 1 suicidio consumado por cada 20 intentos autolíticos fallidos⁴; sin embargo, respecto a estos últimos, carecemos de un registro oficial que cuantifique los datos, por lo que las cifras podrían ser todavía mayores.

En las últimas décadas han surgido distintas propuestas dentro de los ámbitos hospitalarios y clínicos para mejorar la respuesta institucional y, en definitiva, la cobertura sanitaria ofrecida a esta demanda creciente. Como medida en este contexto, en la Comunidad de Madrid se elaboró, dentro del Plan Estratégico de Salud Mental 2010-2014⁵, el programa de Atención al Riesgo Suicida (ARSUIC), cuya particularidad reside en que los pacientes con ideación o intentos autolíticos que son dados de alta del servicio de urgencias y no disponen de un profesional de referencia en servicios especializados -es decir, no mantienen un seguimiento ambulatorio previo- dispondrán de una cita con un profesional de salud mental en un plazo menor de 1 semana. De este modo, una vez descartado un riesgo inminente, se asegura una continuidad asistencial prioritaria, de calidad y especializada.

Desde hace décadas, diversas investigaciones han tratado de ofrecer distintos modelos predictivos del riesgo suicida, así como explorar posibles factores de riesgo y protección, con una finalidad eminentemente explicativa, predictiva y preventiva^6)-(8. Una línea de investigación menos explorada es la que estudia los parámetros relacionados con los factores proximales asociados con el acto suicida fallido, como el tipo de ideación suicida, el consumo de tóxicos inmediatamente previo al intento, el método empleado, la accesibilidad al rescate, el grado de planificación del intento y su finalidad, la posible crítica del intento o aquellos aspectos que podrían detener, interrumpir o inhibir el propio intento. Una aproximación a las características o tipologías de los intentos autolíticos y a sus factores asociados resulta esencial si se tiene en cuenta que durante décadas se lleva manteniendo empíricamente que las tentativas previas son uno de los antecedentes más relacionados con el riesgo suicida posterior^9)-(13.

El objetivo del presente trabajo es describir distintos parámetros relacionados con los intentos autolíticos atendidos desde la implementación del programa ARSUIC en diciembre de 2012 hasta agosto de 2018 y desde septiembre de 2019 hasta enero de 2021 (durante unos meses no se produjo recogida de datos debido a la implementación del nuevo sistema informático HCIS para la realización de la historia clínica) en el Hospital Universitario Ramón y Cajal y derivados al Centro de Salud Mental de Hortaleza y atendidos en al menos una ocasión, y estudiar si existían diferencias estadísticamente significativas en función del sexo. Con ello se pretendió profundizar en las características proximales de los intentos autolíticos perpetrados por la población que estaba siendo atendida a través del programa.

Métodos

Resultados

A continuación se exponen los datos siguiendo el orden en que fueron recabados (Tabla 1).

Respecto a los tipos de ideación suicida presentados por todos los pacientes, los más frecuentes fueron las ideas de muerte no estructuradas (67,3%) frente a las ideas pasivas de muerte (18,7%) y la ideación estructurada (14%). El consumo de tóxicos previo al intento se produjo en un cuarto de los casos (25,2%), y el método mayoritariamente utilizado fue la sobreingesta medicamentosa (72%), seguida por la combinación de fármacos y tóxicos (15%) y la venoclisis (6,5%). De los fármacos, las benzodiacepinas fueron los más frecuentes (57%), seguidas por las benzodiacepinas combinadas con los antidepresivos (10,3%). En el 16,8% de los casos se utilizaron otros tipos de sustancias (analgésicos-antitérmicos, analgésicos-antiinflamatorios o inhibidores de la bomba de protones, entre otros) y solo en 1 caso el intento se produjo exclusivamente con antidepresivos.

Los datos relativos al contexto en que se ejecutaron los intentos muestran que, en su mayoría, se perpetraron en el domicilio familiar (89,7%) y que, una vez realizado el intento, se solicitó auxilio en casi la mitad de los casos (44,9%), mientras que en un 35,5% se dejó una huella que podía avisar a los allegados. Solamente el 15,9% de los casos no solicitaron auxilio ni facilitaron algún identificador. En cuanto a la información sobre la planificación y la intencionalidad, la mayoría de los intentos fueron considerados poco planificados (76,6%), aunque la intención fuera autolítica (50%) o tuviera fines evitativos del malestar (39,3%); solo el 2,8% de ellos se consideraron con alto grado de planificación y el 29,6%, con una planificación moderada; la intención de movilizar el entorno se detectó en un 12,1% de los casos.

Por último, el estudio de la crítica posterior realizada por los pacientes, así como de los frenadores a los que aludieron tras el intento, muestra que en general predominó la crítica adecuada (62,2%) o parcial (24,3%) y que este ítem fue en general el menos explorado de todas las variables: en un 43% de los casos no se evaluó y el 30,8% de la muestra aludió a disponer de un inhibidor potencial del paso al acto, frente al 26,2% que negó disponer de frenadores. De los frenadores, pensar en la familia fue el factor que los pacientes consideraron más protector.

En cuanto al análisis de las diferencias en las variables en función del sexo, se encontró una diferencia significativa en consumo previo de tóxicos a favor de los varones (p <0,05) y que las mujeres utilizaban como método la sobreingesta de fármacos más que ellos (p <0,05), en concreto benzodiacepinas (p < 0,05). En las restantes variables (tipo de ideación suicida, ubicación, accesibilidad, planificación, intencionalidad, crítica y frenadores), no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en función del sexo (p <0,05).

Discusión

Conocer los factores asociados con los intentos autolíticos fallidos resulta un aspecto fundamental para su abordaje y prevención. Distintos estudios han tratado de establecer qué parámetros pueden encontrarse asociados con los intentos y con un posible mayor o menor riesgo suicida. Con el objetivo de profundizar en los factores asociados con los intentos autolíticos, el presente estudio ha recogido los datos de los informes clínicos de 107 pacientes que fueron atendidos a través del programa ARSUIC y derivados al Centro de Salud Mental. Para ello se incluyó la información relativa a tipo de ideación suicida, consumo de tóxicos inmediatamente antes, método (en caso de sobreingesta medicamentosa: fármaco/s utilizado/s), ubicación, accesibilidad al rescate, planificación, intencionalidad, crítica e inhibidores. Los resultados mostraron un perfil más frecuente de pacientes con ideas de muerte no estructuradas, que no ingieren tóxicos inmediatamente antes del intento, que realizan sobreingesta medicamentosa, especialmente con benzodiacepinas, en el domicilio familiar, de forma poco planificada, con intención autolítica o evitativa del malestar y que posteriormente tienden a solicitar auxilio y realizar crítica del intento en el Servicio de Urgencias; resulta llamativo que frecuentemente se omite la información relativa a los frenadores en el informe clínico, aunque cuando se explora predomina que los pacientes aludan a disponer de algún factor que pudiera haber frenado el intento, frente a los que no disponen de ellos. Respecto a las diferencias de sexo, los varones tendieron con más frecuencia a consumir tóxicos antes del intento y las mujeres usaron con más frecuencia la sobreingesta medicamentosa como método, especialmente con benzodiacepinas.

Uno de los mayores estudios nacionales comparativos de factores asociados con los intentos autolíticos fue el de Ayuso et al.¹⁴ realizado en 4 áreas sanitarias de la Comunidad de Madrid. En él se analizaron las diferentes tipologías de los intentos de suicidio de 996 pacientes, y se encontró que en las tentativas suicidas generalmente la ideación suicida estaba ausente (53,2%) o era moderada/dudosa (23,7%). Estos porcentajes distan de los encontrados en la muestra de pacientes que acceden al programa ARSUIC, que tienden a exhibir con mayor frecuencia una ideación autolítica no estructurada y solo en el 18,7% de los casos se dan ideas pasivas de muerte. Nuestros datos también son superiores a los de Wei et al.¹⁵ y Goni-Sarriés et al.¹⁶, quienes encontraron en una muestra de pacientes que había realizado un intento autolítico que presentaban ideación más del doble de pacientes que los que no. La sobreingesta medicamentosa fue también el método más frecuente en el trabajo de Ayuso et al.¹⁴ y, al igual que en nuestro estudio, la ubicación más común fue el domicilio familiar. Los datos hallados relativos al método empleado y la ubicación del intento también son coherentes con el estudio de García-Rábago et al.¹⁷, quienes encontraron el consumo de fármacos y la realización del intento en el domicilio como los parámetros más frecuentes, y con el de Sendra-Gutiérrez et al¹⁸, quienes encontraron que las tentativas suicidas en las sociedades desarrolladas se relacionan con más frecuencia con la sobreingesta medicamentosa, especialmente de benzodiacepinas, seguidas por los antidepresivos, debido a su fácil acceso y disponibilidad. Al comparar estos datos con los métodos utilizados en los suicidios consumados, se encuentra que en estos son más frecuentes métodos más violentos y letales^19),(20. Por ello resulta fundamental que, en el desarrollo de las estrategias preventivas, se pueda hacer hincapié en restringir los accesos a métodos suicidas²¹.

En cuanto al consumo previo de sustancias, el 25,2% de los casos mostraron una ingesta enólica o de otras sustancias previa al intento, cifra superior al 10,7% encontrado en el análisis de Ayuso et al.¹⁴. Cherpitel et al.²² hallaron en su revisión que un 10-73% de los pacientes que realizan un intento presentaban una intoxicación enólica aguda, situándose la media en el 40% de los casos; asimismo otros estudios también han asociado el consumo de alcohol previo al intento como un factor proximal de riesgo^23),(24. Por otra parte, distintos estudios han constatado la existencia de diferencias estadísticamente significativas entre los intentos de suicidios de alta y baja letalidad y el consumo de alcohol previo, en el sentido de que las tentativas graves se asocian en mayor medida con una ingesta anterior^17),(25, especialmente en varones²⁶.

La información relativa a la accesibilidad al rescate es ligeramente superior a la hallada por Ayuso et al.¹⁴, quienes encontraron que el 40,8% de la muestra solicitó auxilio, seguido del 30,9% que dejó huella y el 28,2% que no pidió ayuda tras el acto. Esta última cifra es más elevada que la de nuestro estudio (el 15,9% de los pacientes no solicitaron auxilio), lo que indicaría un posible incremento longitudinal en la tendencia a pedir ayuda de los pacientes que realizan un intento de suicidio fallido.

Distintas investigaciones señalan la relevancia de la impulsividad como factor asociado con el comportamiento suicida que podría predisponer a perpetrar el acto²⁷. En nuestro caso, a la vista de las dificultades que han subrayado otros estudios sobre la conceptualización del término impulsividad como unidimensional en este contexto^28)-(30, la categoría descriptiva seleccionada es la planificación, variable recogida generalmente en el contexto sanitario y clínico en las entrevistas de evaluación. Los datos encontrados relativos a la planificación del intento son inferiores a los de Ayuso et al.¹⁴, que encontraron que en un 88% de los casos la organización previa era baja frente al 76,6% de nuestro estudio. Estos autores, sin embargo, identificaron un porcentaje mayor de pacientes que mostraron una elevada planificación previa (5,2%) frente a la de este estudio (2,8%); en general, parece que las tentativas tienden a exhibir cierta impulsividad y menor planificación. Respecto a la intencionalidad, predominó la autolítica o evasiva del malestar, aunque distintos estudios tienden a relacionar la letalidad con la intención de muerte^31),(32. Por último, en cuanto a la reacción frente al intento, los pacientes en ambos estudios tienden a realizar una crítica posterior adecuada; los pacientes que realizan una crítica nula es ligeramente mayor en el estudio de Ayuso et al. que el nuestro.

Al comparar los factores proximales del intento en función del sexo, nuestros datos coinciden con los de Azcárate-Jiménez et al.³³ y Ayuso et al.¹⁴, que encontraron una mayor frecuencia de sobreingesta medicamentosa en las mujeres que en los varones, si bien no encontraron, a diferencia de nosotros, un mayor uso de benzodiacepinas como sustancia principal en las mujeres. La tendencia encontrada en los varones a un consumo previo de tóxicos con mayor frecuencia que las mujeres se ha constatado en estudios previos^14),(26.

Una de las principales limitaciones del trabajo presentado es la asociada a un estudio retrospectivo que puede conllevar pérdida de información relevante. En este caso, dado que el proceso de recogida de datos se basó en el informe clínico con los principales aspectos de la entrevista mantenida entre el psiquiatra y el paciente, sería posible que parte de los datos que no constan (que supone un porcentaje, salvo en la evaluación de los frenadores) pudieran explicarse bien porque fueron variables no exploradas, bien porque aunque evaluadas no quedaron recogidas en el informe de alta. En la décima edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades³⁴ se realiza una serie de recomendaciones para la evaluación del riesgo autolítico, entre las que no se encuentran varias de las variables seleccionadas para el estudio, por lo que continuar perfilando los contenidos de la entrevista resulta esencial. Otra de las limitaciones es la propia de los estudios descriptivos, que no permiten establecer relaciones causales, algo que en este contexto podría suponer un avance muy relevante. Asimismo haber utilizado una muestra relativamente pequeña ofrece unos resultados solo preliminares que convendría cotejar con estudios futuros que incluyan muestras más amplias.

En cuanto a las líneas futuras de investigación, resulta necesario continuar disponiendo de datos descriptivos sobre las circunstancias proximales en las que se producen los intentos autolíticos para continuar avanzando en el conocimiento sobre este fenómeno; profundizar en estos aspectos permitiría realizar intervenciones preventivas en el ámbito sanitario público. Igualmente resultaría esclarecedor poder comparar los factores recogidos en el presente estudio en distintas poblaciones, como podría ser la de pacientes que consuman el suicidio y la de aquellos que realizan un intento fallido. Del mismo modo, sería conveniente poder perfilar en mayor medida los contenidos que deben explorarse en las entrevistas de evaluación en los servicios de urgencias, dado que permitiría obtener información clínica relevante.

Conclusiones

Resulta fundamental ahondar en los factores proximales asociados con las tentativas autolíticas para una mayor comprensión del fenómeno, así como con objetivos preventivos y terapéuticos. Describir las tipologías de pacientes que perpetran intentos y mejorar las entrevistas clínicas en los servicios de urgencias resultan una línea de investigación fundamental para el avance del conocimiento en el campo del suicidio y los intentos fallidos