http://dx.doi.org/10.5554/rca.v39i4.180

Investigación Científica y Tecnológica

Liliana Marcela Tamara P.*, Sofía Helena Jaramillo S.**, Luis Eduardo Muñoz P.***

* Médica Universidad del Rosario. Especialista en Bioética Universidad El Bosque, especialista en Auditoria de salud Universidad Santo Tomás, Candidata a magíster en Protección Social Universidad Santo Tomás, médica forense del Grupo de Clínica Forense, regional Bogotá, GC-RB, Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses de Colombia INMLCF. Bogotá, Colombia. Correspondencia: Carrera 13 No. 7-46, Bogotá, Colombia. Correo electrónico: ltamara@medicinalegal.gov.co, drltamara@yahoo.com

** Médica Universidad Juan N. Corpas. Médica forense del Grupo de Clínica Forense, regional Bogotá, GC-RB, Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses de Colombia INMLCF. Bogotá, Colombia. Correo electrónico: sofijasa@yahoo.com

*** Médico Universidad El Bosque. Médico forense del Grupo de Clínica Forense, regional Bogotá, GC-RB, Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses de Colombia, INMLCF. Bogotá, Colombia. Correo electrónico lemunoz@medicinalegal.gov.co

Recibido: febrero 14 de 2011. Enviado para modificaciones: mayo 15 de 2011. Aceptado: junio 14 de 2011.

Antecedentes. La información sobre las demandas por responsabilidad profesional médica es clave para la formulación y ejecución de las políticas y programas alrededor de la seguridad del paciente. Actualmente, el sector de la salud en Colombia no posee información sistemática sobre los resultados adversos que conducen a demandas por responsabilidad médica.

Objetivo. Caracterizar los casos por presunta falla en la responsabilidad profesional entre 2006-2010, en el Grupo de Clínica Forense, Regional Bogotá perteneciente al Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses de Colombia.

Métodos. Análisis descriptivo uni y bivariado de los informes periciales disponibles.

Resultados. Se recolectó la información de 402 casos. El 77 % de los casos fue de la ciudad de Bogotá. 69,2 % en mujeres. El promedio de edad fue de 36,4 años. Los prestadores de salud privados fueron el 52 %. El 80 % de las demandas fueron contra el Estado y directamente contra los profesionales, el 59 % de las demandas fueron penales. El tipo de especialidades médicas más frecuentes en los casos analizados fueron 41 % en ginecológica y obstetricia, 45 % en otras áreas quirúrgicas, 6 % en áreas clínicas y 5 % en pediatría. Los diagnósticos más frecuentes fueron la muerte fetal de causa no especificada, la punción o laceración accidental durante un procedimiento. 45 %, de los informes fueron hechos por especialistas clínicos o quirúrgicos. En 225 informes se concluyó que se trataba de una complicación y en 165 que la atención se apartaba de la norma de atención.

Las demandas por responsabilidad médica son una situación actual, compleja y costosa, que concierne a los profesionales e instituciones de salud, a los pacientes y a sus allegados, a los legisladores, las autoridades judiciales y los administradores de recursos, entre otros. Son la punta del iceberg del problema central de la atención de la salud y las enfermedades: la seguridad del paciente. Dicha seguridad se refiere a las normas, las prácticas y los sistemas relacionados con la prevención de lesiones médicas. Generalmente, las políticas para abordar la responsabilidad médica se han centrado en la limitación de las sentencias por los daños ocasionados y en las reformas de los seguros, sin atender de manera efectiva el trasfondo de ello: la prevención de los errores médicos y de la mala práctica (1).

En 1999, el informe “Errar es humano” (2) estableció que en Estados Unidos ocurrían más muertes debidas a errores médicos que a accidentes automovilísticos, cáncer de seno y SIDA. Se definió como “error médico” a la falla de una acción planificada para llevarse a cabo como tal, o al uso de un plan equivocado para alcanzar un objetivo. Desde entonces, muchos países y los sectores involucrados empezaron a plantear políticas, programas y acciones para mitigar los resultados negativos a partir de iniciativas con los médicos y otros profesionales de la salud, tales como el uso de sistemas de información de registro, fomento de la educación, retroalimentación e implementación de guías de práctica clínica. En las instituciones de salud con iniciativas para reportar los errores médicos (3) se determinaron estándares clínicos, se involucró el uso de tecnología de la información y se generaron una legislación y una reglamentación para mejorar la seguridad del paciente (4). El informe indicó que las principales barreras para implementar estas medidas eran los asuntos culturales, la limitación de recursos, la utilización de la información tendiente a mejorar la seguridad del paciente en demandas de responsabilidad profesional y la falta de investigación científica. Actualmente, el sector de la salud en Colombia no posee información sistemática sobre los resultados adversos que conducen a las demandas por responsabilidad médica y, debido a esto, no cuenta con un contexto que le permita orientar las políticas, los programas y los proyectos que involucren o que aborden la seguridad del paciente.

El Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses de Colombia (INMLCF) es el establecimiento público encargado de prestar auxilio y soporte científico y técnico a la administración de la justicia en lo concerniente a medicina legal y ciencias forenses en todo el territorio nacional (5). Allí se analizan los casos mediados por presunta responsabilidad profesional a solicitud de las diferentes autoridades que conocen las demandas interpuestas; sin embargo, no presenta sistemáticamente esta información al sector de la salud.

Para responder a esta necesidad, en la presente investigación se caracterizan los casos que fueron analizados debido a una presunta falla en la responsabilidad profesional durante un período de tiempo, realizada por un grupo del INMLCF.

Se recolectó la información de los informes periciales de responsabilidad profesional realizados entre el 1 de enero de 2006 y el 31 de Diciembre de 2010, que se encuentran disponibles en el archivo del Grupo de Clínica Forense, Regional Bogotá (GC-RB), del INMLCF de Colombia. Se realizó un análisis estadístico descriptivo, uni- y bivariado, en dos fases: la primera sobre las variables sociodemográficas, los diagnósticos, los procedimientos, las instituciones, las especialidades y las autoridades de los casos recolectados, y la segunda sobre el contenido y la estructura de los informes periciales correspondientes a los informes realizados.

Se recolectó la información de 535 informes provenientes de 402 casos. Esta cifra corresponde al 82 % de los informes realizados en el período de análisis. Se incluyeron 11 más, que correspondían al primer informe de algunos de los casos ocurridos en años anteriores, que se tomaron en cuenta con el fin de contar con la información completa de los casos.

ASPECTOS SOCIODEMOGRÁFICOS

El 69,2 % de las afectadas eran mujeres. El promedio de edad fue de 36,4 años, la mediana de 34,5 y la moda de 38. El rango de edades estuvo entre 1 y 84 años. La distribución de los casos por edad y sexo se puede ver en el figura 1.

Los casos de mujeres gestantes fueron 104. Las edades gestacionales se encontraban en un rango entre 9 y 41 semanas, y no se dispuso de datos en 14 casos. El promedio de la edad gestacional fue de 35,2 semanas y la moda fue de 40 semanas. El 56 % de los casos estaba entre 37 y 41 semanas de edad gestacional.

En el 77 % de los casos, la ciudad donde se encontraron los prestadores de salud investigados o en donde se realizó la atención de los pacientes sujetos de las demandas correspondió a Bogotá. El resto se distribuyeron en otros municipios del país.

ASPECTOS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

Los prestadores de salud privados representaron el 51,99 % (209 casos), los públicos el 43,28 % (174 casos) y el restante 4,72 % (19 casos) no contaba con información.

El nivel de complejidad de atención de los prestadores de salud estuvo concentrado en el 60 % de los casos entre el nivel 2 y el 3.

El 16 % correspondió a la atención en consultorios de especialistas o en instituciones especializadas en algún área (oftalmología, otorrinolaringología, cirugía plástica, entre otras).

La distribución se puede observar en el figura 2.

En más de la mitad de los casos, el tipo de Empresa Administradora de Planes de Beneficios no se registró en el informe pericial. En los casos en los que se contó con información, el 55 % pertenecía al régimen contributivo.

ASPECTOS JURÍDICOS

En el 48 % de los casos se contó con la información de las personas o instituciones contra quienes se hacía la demanda. La distribución de estos casos se muestra en el figura 3, en el cual se aprecia que las demandas se presentaron directamente contra los profesionales o contra el Estado a través de sus diferentes instituciones.

La distribución de las autoridades que solicitaron los informes se muestra en el figura 4, el cual denota una amplia mayoría de las autoridades de tipo penal.

ESPECIALIDADES INVOLUCRADAS

Quince de los casos analizados (3 %) fueron de profesiones no médicas: siete de estética, seis de enfermería y dos de fisioterapia. Los casos restantes fueron de responsabilidad médica.

El tipo de especialidades más frecuentes en los casos analizados se distribuyó así: el 45 % en áreas quirúrgicas diferentes a la ginecología y obstetricia, el 41 % en el área ginecológica y obstétrica, el 6 % en áreas clínicas y el 5% restante en áreas pediátricas. Cuatro casos fueron de medicina general. En la tabla 1 se muestra la distribución de las especialidades médicas más frecuentes.

Entre las otras especialidades, se encuentran el siguiente orden de frecuencia: cirugía vascular, neurología, urología, cirugía pediátrica, dermatología, neonatología y urología pediátrica, cirugía maxilofacial, cirugía oncológica, neumo logía, gastroenterología, ginecología oncológica, cirugía cardiovascular, cirugía cardiovascular pediátrica, cirugía de columna, cirugía de cabeza y cuello, cirugía de trasplantes, cirugía de seno, cirugía de tórax, cirugía vascular pediátrica, endocrinología pediátrica, hematología, hemato-oncología pediátrica, medicina alternativa, neumología pediátrica, neurología pediátrica, oncología pediátrica y radiología.

Los diagnósticos que dieron origen a la demanda se extrapolaron a la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-9), encontrándose 181 de ellos. Los más frecuentes fueron la muerte fetal por causa no especificada, la punción o la laceración accidental durante un procedimiento, algunas otras causas mal definidas de mortalidad y las infecciones consecutivas a los procedimientos. En la tabla 2 se registra el número de casos por diagnósticos más frecuentes.

Se hizo una categorización de los diagnósticos por caso, de acuerdo con la clasificación del estudio “Prevalencia de eventos adversos en hospitales de Latinoamérica” (IBEAS) (1), hallándose 100 casos de cirugía en sitio incorrecto y lesiones quirúrgicas. Es decir, el 24 % de los diagnósticos estaban relacionados con lesiones inadvertidas o advertidas durante procedimientos quirúrgicos. Solo en dos de los casos se trató de cirugía en sitio incorrecto. En 39 casos, el diagnóstico que originó la demanda estaba relacionado con infecciones adquiridas en los hospitales, esto es, el 9,7 % de los mismos. Hubo siete casos de efectos adversos a medicamentos, cuatro casos de quemaduras durante la atención y un evento secundario a transfusiones. No se encontraron casos de ninguna de las demás categorías establecidas en el estudio IBEAS.

En 136 casos, la muerte se presentó en la atención médica cuestionada. El 14 % (57 casos) correspondió a los fetos o recién nacidos relacionados en los casos de gineco-obstetricia. En la tabla 3 se enuncian las condiciones asociadas a la muerte fetal.

INFORMES PERICIALES

246 de los informes periciales (45,58 %) fueron hechos por especialistas clínicos o quirúrgicos y 227 por especialistas del INMLCF de gineco-obstetricia, ortopedia, medicina forense y fisiatría.

Los especialistas consultados mediante convenios interinstitucionales con universidades fueron 79, de los cuales los más frecuentes fueron 19 de ginecología y obstetricia, 14 de oftalmología y 11 de cirugía plástica.

Se realizó una revisión bibliográfica en 176 informes (39 %) incluyendo también las guías nacionales en 54 informes periciales (10 %) y el uso de motores de búsqueda de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) en 23 informes. El rango de artículos o libros utilizados como referencia bibliográfica fue entre 1 y 92 artículos. El promedio fue de 6 artículos por informe, con una moda de 1 artículo revisado por informe.

El rango de tiempo en días entre la ocurrencia de los hechos motivo de la demanda y la emisión del informe pericial estuvo entre 1 y 5611 días (15,3 años), con un promedio de 1408 días (3,8 años).

RESPONSABILIDAD MÉDICA

En cuanto a la conclusión forense, en 225 informes se dijo que se trataba de una complicación^(a)., en 14 de iatrogenia^(b).

De los 165 informes en los cuales se concluyó que la atención médica se apartó de la norma de atención, en 48 casos (29 %) se determinó incapacidad médico-legal definitiva, con rango entre 15 y 90 días, promedio de 39 días y moda y mediana de 35 días.

En 28 informes se estableció que había algún factor de responsabilidad del paciente en la incidencia del resultado que favoreció la demanda. En el 46 % de los casos dicho factor fue la no autorización de tratamientos y también, entre otros, el no seguimiento al proceso de diagnóstico, la no adherencia al tratamiento, la presencia de perturbaciones mentales, el consumo de tabaco y la autoquemadura en un paciente diabético.

En 29 informes se determinó que había factores administrativos que habían influido en los resultados que condujeron a la demanda, tales como la falta de oportunidad no relacionada con aspectos médicos en el 39 % de los casos, el inadecuado nivel de atención y la no remisión, la carencia de suministro de medicamentos, la negación de autorización de los servicios y/o la ausencia de la historia clínica.

En 13 informes se determinaron otros factores adicionales que influyeron en los resultados motivo de las demandas, así: aplicación de medicamentos sin posibilidad de determinar si hubo prescripción médica, contaminación del sitio de amputación en el sitio de ocurrencia del trauma, enfermedades concomitantes, manejo por personal no idóneo, lugar de los hechos alejado de los sitios de atención en salud y factores climáticos que no permitieron el traslado aéreo.

ASPECTOS RELACIONADOS CON LAS AUTORIDADES

En 167 informes en los cuales se respondía el cuestionario solicitado por la autoridad (31 %), la cantidad de preguntas varió entre 2 y 74 por cuestionario. El promedio fue de 9 y la moda fue de 4. El rango más frecuente estuvo entre 3 y 10 preguntas.

En 61 informes periciales los/as peritos/as sugirieron que, a través de la autoridad, se realizaran otras investigaciones tales como revisiones técnicas en otras instancias (especialista, hospital de tercer nivel universitario o de la red pública, sociedad científica) e investigaciones administrativas o realizadas por la entidad territorial encargada de la vigilancia en salud y el Tribunal de Ética.

Algunos autores indican que, en los últimos años, en el país se han incrementado el número de reclamaciones jurídicas sobre los servicios de salud; sin embargo, no hay un esfuerzo sistemático de parte de las instituciones encargadas por analizar esta información para mostrar dicho incremento.

Por medio de este análisis, se hace una caracterización actual de las demandas que se están haciendo en Bogotá, a partir de los informes de responsabilidad profesional que realiza un grupo del INMLCF.

Los informes periciales eran, según Mejía (6), la piedra angular en materia probatoria en los procesos penales antes del Nuevo Sistema Penal Oral Acusatorio (Ley 906 de 2004/Colombia). Posteriormente, López (7) revisa informes periciales y recomienda la contextualización de los mismos, sin que hasta la fecha existan publicaciones que reflejen lo que está ocurriendo actualmente con ellos.

Teniendo en cuenta esta situación, la presente revisión presenta en principio un perfil demofigura de las personas por las cuales se interpusieron las demandas. Se trata en su mayoría de mujeres, en edad reproductiva, la cuarta parte de ellas gestantes; con lo cual se puede indicar una sensibilidad por las vidas nacientes y su proyecto en relación con los individuos, las parejas, las familias y su repercusión en las sociedades.

El pico de distribución por edad se dio entre los 25 y los 39 años. Este hecho demuestra que se genera un impacto sobre la productividad de los individuos y las sociedades por causa del desempleo y la salida de la fuerza laboral que conllevan las estancias hospitalarias prolongadas y las discapacidades, tal como lo ha demostrado la interacción entre morbilidad-mortalidad y desarrollo económico. (8)

En cuanto a los prestadores de salud, los mismos estuvieron distribuidos entre privados y públicos, con una aparición levemente menor de estos últimos, lo cual revela una diferencia entre la realidad y las políticas sobre la preferencia por proveer los servicios de salud a través de instituciones privadas y sus críticas habituales (9).

La mayoría de los pacientes pertenecían al régimen contributivo, y casi la cuarta parte de ellos accedieron a servicios particulares. Estos elementos requieren de estudios posteriores por medio de los cuales se pueda evidenciar el impacto de la efectividad de la atención brindada por los prestadores públicos y los privados. Dicho impacto podría ser medido, por una parte, a través de las demandas, la culpa y las estrategias para mejorar la seguridad en cada uno de los ámbitos, y por otra, de acuerdo con la percepción de la sociedad acerca de la responsabilidad en los resultados, dependiendo del sector al cual se accede y del tipo de contribución económica que realiza el afectado.

La mayoría de los casos se presentaron en niveles 2 y 3 de atención, en los que la misma es cada vez más compleja y se atienden situaciones clínicas de mayor severidad y gravedad, y donde las expectativas frente a la evolución natural de las enfermedades, tanto como a la capacidad de la atención profesional para enfrentarlas, están generalmente aumentadas por parte de la población.

Las demandas se efectuaron en mayor parte contra el Estado o directamente contra los profesionales. En general, se trató de demandas de tipo penal, mecanismo que se contrapone a lo indicado por el informe “Errar es humano”, el cual indica que “cuando en la atención en salud se produce un error, culpar a un individuo hace poco para lograr que el sistema de salud sea más seguro y evitar que otras personas lo sigan cometiendo. La prevención de errores y el mejoramiento de la seguridad de los pacientes requieren de un enfoque de sistemas, con el fin de modificar las condiciones que contribuyen a cometerlos.” Se ameritan análisis posteriores frente a la vulnerabilidad de estos dos agentes como respondientes a los imaginarios sociales frente a los efectos que las demandas tienen para mejorar la calidad de la atención, así como al impacto económico y social que tienen las mismas, tanto para los individuos como para la colectividad en Colombia.

Cerca de la mitad de las demandas fueron hechas a partir de la atención en ginecología y obstetricia. Como se mencionó anteriormente, la sensibilidad social frente a las pacientes maternas, sumada a otros factores relacionados con la percepción de la reproducción y su exitoso resultado, así como las campañas mundiales para bajar las tasas de mortalidad materno-infantil, generan una reacción aumentada frente a los resultados adversos en morbimortalidad relacionados con la gestación y el parto.

El tipo de diagnóstico más frecuente fue, en la cuarta parte de los casos, una punción o laceración accidental durante un procedimiento quirúrgico. Este hecho conduce a analizar el papel histórico que los cirujanos siguen teniendo al enfrentar con mayor tecnología las enfermedades, el cual requiere de un mejor entrenamiento y una mayor experticia durante su formación, incluso con pedagogías de avanzada, tales como la simulación (10).

En cuanto a los informes periciales, el 45 % fueron realizados por o con el concurso de especialistas clínicos o quirúrgicos. En menos de la mitad de los informes se realizó revisión bibliográfica; el 10 % se apoyó en Guías Nacionales, y apenas se está empezando a hacer uso de la Medicina Basada en la Evidencia para su resolución.

La brecha entre el conocimiento jurídico y el conocimiento científico no es fácil de superar. Si bien en muchos casos es posible hacer análisis desde los conceptos básicos de la medicina, usualmente se requiere el apoyo de pares para contextualizar las actuaciones cuestionadas. Ellos, a la luz de los cánones del rigor científico, tendrían un bajo nivel de evidencia científica, mas ante los sistemas judiciales, siguen teniendo validez como testigos expertos (11).

En la tercera parte de los informes no se pudo llegar a una conclusión definitiva, generalmen te por falta de documentación o de información relevante para ello. En las conclusiones, casi la mitad de los informes indicaron que se trataba de una complicación propia de un procedimiento. En el 30 % de los casos se determinó que la actuación médica se apartaba de la norma de atención. Sin embargo, solo en el 9 % se fijaron incapacidad médico-legal y secuelas, debido a que no se estableció un nexo de causalidad entre todas las desviaciones de la norma de atención y el daño producido. En el 13 % de los informes se pudo establecer la concurrencia de otros factores incidentes en el daño, bien sea propios del paciente, administrativos o de otra clase. Este panorama de conclusiones de los análisis realizados por médicos con funciones forenses, en casi la mitad de los casos especialistas de las mismas áreas que los médicos cuestionados, evidencia una discrepancia entre los daños obtenidos y la relación con la actuación médica demandada. Se necesitan entonces estudios que analicen los factores que influyen tanto en la interposición de las demandas, como en la elaboración de los informes periciales.

Los cambios del sistema de salud y del sistema judicial implican una revaloración del análisis de las demandas por presunta responsabilidad profesional. Es necesario adelantar un desarrollo legislativo y jurídico específico para Colombia sobre la mala práctica y el error médico, de tal forma que no se exponga a la sociedad a perder oportunidades de mejoramiento y efectividad en la atención en salud.

La multiplicidad de las enfermedades, así como de los procesos diagnósticos, terapéuticos y de acompañamiento, exigen una desagregación y un análisis del momento y del contexto específico, para lograr ponderar el efecto que tuvo cada condición, acto u omisión, tanto en el proceso, como en el resultado parcial y en el final.

Este análisis es variado y exige una infraestructura específica y especializada que aporte elementos suficientes al sector justicia que provengan del ya suficientemente complejo Sistema de Salud. La misma debe basarse en la realidad de las demandas que se interponen en el país, así como contar con recursos suficientes en cuanto al personal especializado, idóneo, calificado y con experiencia en los dos sectores, Salud y Justicia, y también poder disponer de las tecnologías de la información actual e histórica para contar con los contextos pertinentes en cada caso y área. También es necesario asegurar objetividad e imparcialidad, de modo que sea posible no tener que acudir a otras fuentes de financiación, lo cual es esencial para garantizar la transparencia de las peritaciones.

El adelanto en materia de Guías Nacionales y en investigación científica que viene haciendo el sector salud serán una fuente imprescindible en los procesos de análisis de presuntas fallas médicas, tanto como la exigencia por parte de los entes de control de protocolos y procedimientos institucionales, el estándar de verificación de las actuaciones y el de los procesos de atención en salud.

Como parte del proceso de mejoramiento del sistema de salud para prevenir errores médicos, es necesario que el sector salud cuente con la retroalimentación sistemática de los procesos conducidos en el sector justicia en contra de las actuaciones médicas, como también que el servicio forense cuente con la retroalimentación de las sentencias de los procesos judiciales, su valor y sus falencias.

Agradecemos la colaboración del personal de archivo y los asistentes de la jefatura del GC-RB, quienes eficientemente ubicaron la documentación requerida para esta investigación.

a. Un resultado adverso generado por una intervención diagnóstica o terapéutica, que puede ser frecuente, infrecuente o previsible, pero no siempre evitable, a pesar de instaurar todo el manejo acorde a la norma de atención para ese momento.

b. Un resultado adverso esperado y propio de la práctica médico quirúrgica que se realizó, completamente previsible y nunca evitable.

c. Situación inesperada, no previsible e irresistible que genera un daño.

2. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, editors. To err is human. Building a safer Health System. (Washington, D.C.) National Academy Press. 1999. Institute of Medicine. Committee on Quality of Health Care in America. (312 pantallas). Disponible en: URL: http://www.nap.edu/catalog.php?record_id=9728        [ Links ]

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Conflicto de intereses: Ninguno declarado.
Financiación: Proyecto de investigación 708 División de investigación científica y desarrollo tecnológico, Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses.