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Introducción
El síndrome de dificultad respiratoria aguda fue descrito en 1967 por Ashbaugh, con 12 casos de inicio agudo de dificultad respiratoria, hipoxemia refractaria, infiltrados difusos bilaterales y disminución de la distensibilidad pulmonar 1. El síndrome de dificultad respiratoria es un tipo de injuria pulmonar aguda caracterizada por un patrón inflamatorio pulmonar difuso que lleva al aumento de la permeabilidad vascular y pérdida de tejido ventilado. Clínicamente, se caracteriza por hipoxemia refractaria explicada por un shunt pulmonar.
Desde 1994 se determinaron dos vías fisiopatológicas para el desarrollo del síndrome: una directa o primaria, la cual genera daño directo al parénquima pulmonar y una indirecta o secundaria 10. Se han descrito tres fases fisiopatológicas 6: exudativa (primeras 24 horas) que se caracterizada por la activación del sistema inmune celular dirigida al epitelio y endotelio alveolar, resultando en un aumento de la permeabilidad alveolar y aumento del shunt 5; proliferativa, con regeneración de fibroblastos para la formación de una matriz de fibrina 11 y, fibrosis, caracterizada por una reparación inefectiva de la matriz fibrosa, dando como resultado una fibrosis pulmonar extensa.
En 1994 se publica el primer consenso internacional por la Conferencia Americana-Europea (AECC) 2, pero dadas las dificultades para establecer los criterios diagnósticos, en 2011 se configuró un panel de expertos (The ARDS Definition Task Force) que publica en 2012 los criterios diagnósticos vigentes, el Consenso de Berlín (cuadro 1).
Cuadro 1. Criterios de Berlín (2012)
Rx= radiografía. TAC= Tomografía axial computarizada. PEEP= presión positiva la final de la espiración. CPAP: presión positiva continua en la vía aérea. PaO2: presión arterial de Oxígeno. FiO2: fracción inspirada de oxígeno. Tomado de 3
Debido a las modificaciones recientes en los criterios diagnósticos, existe heterogeneidad en los reportes de prevalencia y mortalidad del síndrome 4. Los datos disponibles posteriores al consenso de Berlín provienen del estudio LUNGSAFE de 2014 2.
Se ha estimado que su incidencia corresponde a aproximadamente el 10,4 % de los pacientes que ingresan a unidad de cuidados intensivos 2. La prevalencia según la severidad fue de 30 % para el síndrome de dificultad respiratoria leve, 46,6 % para moderado y 23,4 % para el severo, con un deterioro del 19,6 % a pesar del tratamiento 2. De estos, el 85 % de los casos fueron desencadenados por neumonía y broncoaspiración 5, teniendo peor pronóstico la sepsis 6. Sólo el 34 % fueron diagnosticados al ingreso, lo que implicaría un subdiagnóstico y un retraso en el inicio del tratamiento.
El LUNGSAFE estima una mortalidad hospitalaria del 40 % directamente relacionada con la clasificación de severidad: leve (34,9 %), moderado (40,3 %) y severo (46,1 %), incluso más alta que las reportadas por el Consenso de Berlín (27 %, 32 % y 45 % respectivamente) 2.
El objetivo del presente documento es revisar los conceptos más relevantes de tratamiento del síndrome de dificultad respiratoria con el fin de brindar información al personal en salud que se enfrentará al escenario de la pandemia por COVID-19.
Metodología
Se revisaron las bases de datos PubMed, MEDLINE y Lilacs en búsqueda de literatura relevante incluyendo textos multidisciplinarios, guías de práctica y estudios clínicos escritos en inglés y español desde 2012 hasta abril de 2020. Se utilizaron las palabras clave: síndrome de dificultad respiratoria aguda, neumonía, SARS-CoV-2, COVID-19 y ventilación mecánica. Los artículos fueron revisados por los autores, extrayendo información relacionada con la frecuencia, criterios diagnósticos, las recomendaciones actuales de tratamiento y algunos desenlaces, entre ellos mortalidad.
Resultados
La primera cohorte de pacientes COVID-19 fue reportada por Huang et al. El 29 % desarrollaron síndrome dificultad respiratoria aguda con una mortalidad hospitalaria del 15 % 7. La comparación de los pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda inducido por COVID-19 presentó una mortalidad consistente con aquella producida por otros agentes etiológicos 2,3,8, incluyendo aquella inducida por In- fluenza AH1N1 9.
Los casos de síndrome de dificultad respiratoria aguda por COVID-19 se presentan de forma atípica 12. Gattinoni et al. describen dos fenotipos: tipo L (“Low” o bajo) y tipo H (“High” o alto), clasificados según su elastancia y tejido pulmonar potencialmente reclutable 13.
En los primeros reportes sobre síndrome de dificultad respiratoria aguda se describieron los hallazgos histológicos post mortem: inflamación neutrofílica, membranas hialinas, edema intersticio-alveolar, hemorragia intraalveolar y proliferación intersticial de fibroblastos causando una fibrosis intersticial. Este hallazgo histopatológico patognomónico se denominó daño alveolar difuso 6. Las biopsias post mortem de pacientes fallecidos por infección por COVID-19 concuerdan con los hallazgos histopatológicos descritos 14.
La base del tratamiento radica en la identificación temprana de la injuria precipitante para su corrección y el reconocimiento de comorbilidades que puedan impedir la recuperación en caso de no ser tratadas de manera óptima. El inicio de oxigenoterapia se recomienda cuando la saturación de oxígeno (SatO2) es menor de 90 %, para lograr metas de iguales o mayores de 92 % 15. Este deberá iniciarse con una cánula nasal a 3 L/min 16 y en caso de requerir escalar el aporte, se recomienda el uso de cánula nasal de alto flujo. Aunque pudiera utilizarse la ventilación no invasiva, esta se debe utilizar en habitaciones con presión negativa por el riesgo de aerosolización 15.
Manejo hídrico
El estudio FACTT, realizado en 2006 compara dos estrategias de manejo de líquidos intravenosos mediante un ensayo clínico. Si bien no hubo una diferencia en la mortalidad a 60 días al comparar la estrategia liberal y la conservadora (28,4 % vs 25,5 %, p=0,305), sí hubo más días libres de ventilación mecánica a 28 días (12,1 ± 0,5 vs 14,6 ± 0,5 respectivamente, p<0,001), y aumento de los días libres de estancia en UCI a los 7 y 28 días (11,2 ± 0,4 vs 13,4 ± 0,4 días, p<0,001) con el manejo conservador 17. La estrategia conservadora tuvo mejores índices de oxigenación y menor requerimiento de PEEP, por lo que se sugiere una estrategia restrictiva en el manejo de líquidos 15 Coronavirus Disease 2019 (COVID-19).
Esteroides
Desde 1990, Meduri et al. plantearon la incorporación de esteroides al tratamiento para disminuir la etapa fibroproliferativa y la fibrosis asociada 18. Aunque fueron usados durante el síndrome de dificultad respiratoria aguda de Oriente Medio (MERS-CoV) e Influenza, no demostraron un beneficio en mortalidad 19-21 y se planteó que su uso podría retrasar el aclaramiento de la carga viral y aumentar la sobreinfección bacteriana 15. Ante la ausencia de evidencia no se habían emitido recomendaciones respecto al uso de esteroides en el síndrome de dificultad respiratoria aguda inducido por COVID-19 22.
Recientemente se publicó el resultado preliminar del estudio, que evaluó el uso de dexametasona 6 mg/24 horas durante 10 días en pacientes hospitalizados con COVID-19. Este reportó una disminución de la mortalidad con el uso del esteroide a 28 días en el grupo experimental (22,9% vs. 25,7%, RR 0,83 [IC95% 0,75 - 0,93), menor riesgo de progresión a ventilación mecánica (5,7% vs. 7,8%, RR 0,77 [IC95% 0,.62-0.,95]). Este efecto se observó únicamente en los pacientes en soporte respiratorio, independiente de la estrategia utilizada (oxigenoterapia o ventilación mecánica invasiva) 23. El reporte final del RECOVERY parece prometedor para la inclusión del esteroide dentro de las guías de tratamiento de SDRA en COVID-19.
Ventilación protectora
Gattinoni et al. desarrollan el concepto de “baby lung”, introduciendo el concepto de injuria pulmonar asociada a la ventilación (VILI, por sus siglas en inglés), que se describe como los efectos reflejados en el parénquima pulmonar producidos por: volutrauma, barotrauma, atelectotrauma y biotrauma 23.
Se planteó que la ventilación mecánica tradicional con altos volúmenes corrientes (VT de 10 a 15 mL/Kg) permitía presiones meseta elevadas (>30 cmH2O), era la culpable del VILI. El estudio ARMA en 2000, compara la ventilación con VT altos vs. VT bajos (VT 6 mL/Kg de peso predicho) en pacientes con síndrome de dificultad respi- ratoria aguda, encontrando disminución de la mortalidad (39,8 % vs 31 % p=0,007) y en los días libres de ventilación a los 28 días (12 vs 10 días p=0,007) 24.
Según la experiencia registrada durante la pandemia se mantienen las mismas recomendaciones de estrategias ventilatorias 15,16, guiando la ventilación según el fenotipo identificado. No existe evidencia de asociación entre el modo ventilatorio y el desenlace clínico 16,25. La guía clínica vigente recomienda evaluar cada 24 horas la eficacia y seguridad de los parámetros ventilatorios utilizados, así como considerar la liberación de manera rutinaria 26.
Con el fin de evitar la toxicidad por especies reactivas de oxígeno se apunta al ajuste de la PEEP para lograr FiO2 <70 %, mediante herramientas de titulación: radiológicas 27,28, medición de la presión transpulmonar o el cálculo del punto de inflexión menor en las curvas de compliance (presión/volumen).
Las recomendaciones vigentes apuntan al uso de PEEP >5 cm H2O en todos los pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda y sugieren reservar el PEEP alto para los pacientes con clasificación moderada a severa, siempre que se garantice la estabilidad hemodinámica 26,29.
La Asociación Colombiana de Medicina Crítica y Cuidado Intensivo ha publicado una guía de parámetros iniciales de manejo de ventilación mecánica en pacientes con COVID-19 (cuadro 2).
Ventilación en prono
Fisiológicamente, la posición prona mejora las relaciones ventilación/perfusión al re- distribuir el flujo sanguíneo a las porciones dependientes y homogenizar la ventilación 25. Asimismo, mejora la mecánica diafragmática, aumenta el gasto cardíaco, mejora el barrido de secreciones y evita el desarrollo de neumonía asociada al ventilador 6.
En un análisis post hoc del estudio PRONESUPINE II se sugirió una diferencia a favor de la ventilación en prono en el subgrupo de pacientes con síndrome severo 30. Posteriormente, el análisis del estudio PROSEVA concluye que la mortalidad fue significativamente menor en el grupo pronado (16 % vs 32,8 %, p<0,001). No hubo diferencias respecto a efectos adversos, días de ventilación o días de estancia en unidad de cuidado intensivo.
La indicación de ventilación en prono es PaO2/FiO2 menor de 150 mm/Hg, con sesiones de más de16 horas consecutivas 26,31. Estas no se modifican en el paciente con COVID-19 15,16.
A pesar de la ausencia en el impacto en mortalidad a 90 días, el estudio ACURASYS concluye que el bloqueo neuromuscular temprano disminuye los días de ventilación y la falla multiorgánica, sin aumentar las complicaciones derivadas 32. El bloqueo neuromuscular debe considerarse en síndrome de dificultad respiratoria aguda con PaO2/FiO2 <150 mm/Hg, administrado en infusión continua de manera temprana (primeras 48 horas) y con una duración mayor de 48 horas 26.
Membrana de circulación extracorpórea (ECMO)
La membrana de circulación extracorpórea (ECMO) se considera una de las medidas de rescate para el paciente que persiste severamente hipoxémico a pesar de tener tratamiento óptimo convencional. La ECMO veno-venosa puede ser considerada en casos de síndrome de dificultad respiratoria aguda con PaO2/FiO2 <80 mm/Hg que no tenga respuesta a la terapia óptima 26. Debido a la falta de estudios clínicos con suficiente poder estadístico sobre su uso en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda por infección con COVID-19, no puede determinarse si existe un real beneficio en función de mortalidad 33. El uso de ECMO en COVID-19 constituye un prometedor campo de investigación para el futuro.
Conclusiones
El síndrome de dificultad respiratoria aguda es, hasta ahora, la principal manifestación de severidad de la infección por SARS-CoV2, con alta morbimortalidad.
Es de vital importancia su conocimiento y el dominio de las bases del tratamiento. A pesar de los estudios realizados a través de los años, la ventilación protectora y la ventilación en prono han logrado demostrar impacto en la mortalidad.
