Introducción

La enfermedad coronaria es la causa más frecuente de muerte a nivel mundial (¹) y en Colombia sigue siendo la principal causa en mayores de 55 años (²). La mortalidad producida por esta aumenta exponencialmente cuando se presenta como complicación mecánica aguda, siendo las principales: ruptura de la pared libre del ventrículo izquierdo, ruptura del tabique interventricular y desarrollo de regurgitación mitral (³), que tienen incidencias así: menos de 1 %, entre 1 y 3 % y, entre 0,3 y3 %, respectivamente (⁴).

La comunicación interventricular suele ocurrir tres a cinco días después de un infarto agudo de miocardio y como factores de riesgo se han descrito la enfermedad de un vaso, el daño miocárdico extenso y mala circulación colateral septal (⁵). Las complicaciones mecánicas generalmente cursan con síntomas de bajo gasto cardíaco como hipotensión, insuficiencia cardiaca aguda y un nuevo soplo, que se caracteriza por ser de fuerte intensidad y holosistólico (⁶). En algunos casos, la complicación mecánica puede ser asintomática. El enfoque inicial incluye la ecocardiografía transtorácica bidimensional por su fácil accesibilidad y diagnóstico temprano (⁷).

El manejo médico inicial consiste en la estabilización de la placa, reducción de la poscarga disminuyendo el flujo de izquierda a derecha con posterior revascularización quirúrgica temprana. Aunque la mortalidad operatoria es alta, los resultados de los sobrevivientes son excelentes (⁸,⁹).

Se presenta el caso de un paciente quien presentó síntomas no usuales de un evento coronario agudo complicado desde su inicio con una comunicación interventricular secundaria a ruptura de la pared inferior del ventrículo izquierdo.

Caso clínico

Paciente masculino de 65 años, originario de Medellín, conductor de camiones, con antecedentes de hipertensión arterial (sin manejo dos meses previos), tabaquismo activo (siete paquetes/año), consumo semanal de alcohol hasta la embriaguez por más de 20 años, sin historia de dislipidemia ni diabetes mellitus tipo 2 y sin antecedentes familiares relevantes, en manejo únicamente con esomeprazol.

Consultó por un cuadro clínico de cinco días de evolución consistente en dolor retroesternal tipo urente, progresivo en la escala subjetiva del dolor, asociado a disfagia para sólidos, hipo persistente, emesis e historia no clara de pérdida de peso, tomó analgésicos sin mejoría. A las 48 horas del cuadro inicial presentó dolor torácico opresivo de moderada intensidad inducido por el ejercicio intenso y que mejoraba con el reposo, de cinco minutos de duración, no irradiado, no asociado a síntomas disautonómicos, por lo que consultó.

El enfoque inicial fue orientado a la búsqueda activa de una posible neoplasia del tracto digestivo por lo que se realizó tomografía toraco-abdominal que mostró cambios por hepatopatía crónica, hernia hiatal, engrosamiento del esófago distal, hernia lumbar derecha en un contenido graso, ateromatosis, esplenectomía por trauma abdominal previo. Con este reporte se realizó una endoscopia de vías digestivas altas la cual mostró una gastritis erosiva.

Desde el ingreso se evidenció un soplo holosistólico con predominio en los focos de la base, especialmente en foco aórtico accesorio e ingurgitación yugular a 45 grados, sin edema de miembros inferiores, por lo que se tomó un electrocardiograma que evidenció anormalidad auricular izquierda, pobre progresión de la onda R en las derivaciones precordiales, QS en pared inferior y taquicardia sinusal (figura 1).

Figura 1 Electrocardiograma de ingreso a urgencias: Taquicardia sinusal, dilatación auricular izquierda, QS en pared inferior (DIII, aVF), pobre progresión de la onda R en precordiales. 

Posteriormente, se le realizó un ecocardiograma que encontró: ventrículo izquierdo levemente dilatado (3,2 cm/m2 ), sin hipertrofia, pero con un aneurisma en el segmento basal y medio de la pared inferior, el cual estaba roto hacia el ventrículo derecho produciendo comunicación interventricular de 2,6 cm, con flujo de izquierda a derecha, sin trastornos segmentarios de la contractilidad, fracción de expulsión calculada con el método de Simpson modificado en 40 %, insuficiencia tricúspidea moderada sin otras anormalidades valvulares, TAPSE: 9 mm (excursión sistólica del anillo tricúspideo, por sus siglas en ingles), con presión sistólica pulmonar: 54 mm/Hg, aurícula derecha dilatada y aurícula izquierda normal, sin trombos intracavitarios y sin derrame pericárdico (figura 2).

Figura 2 Ecocardiograma transtorácico inicial. Aneurisma de segmentos basales en pared inferior y evidencia de defecto del septum interventricular con flujo de izquierda a derecha. 

Por tal motivo es valorado por el servicio de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, que amplió estudios evidenciándose una troponina I con valor de 8,05 (valor normal menor de 0,12 ng/mL); la coronariografía diagnóstica reportó oclusión total de la coronaria derecha en su tercio medio con escasas colaterales angiográficas al vaso distal, estenosis de 70 % en el origen de la primera obtusa marginal de la circunfleja, estenosis no significativa de 35 % en la unión de los tercios proximal y medio de la descendente anterior (figura 3). Se programó para corrección de aneurisma ventricular izquierdo, comunicación interventricular y bypass coronario; además se ajustó terapia betabloqueante por presencia de taquicardia.

Figura 3: Coronariografía diagnóstica. Oclusión total de la arteria coronaria derecha (ACD) en su tercio medio con escasas colaterales angiográficas al vaso distal. Estenosis de 70 % en el origen de la 1a obtusa marginal de la circunfleja. Estenosis no significativa de 35 % en la unión de los tercios proximal y medio de la descendente anterior. 

Fue intervenido quirúrgicamente realizando corrección de aneurisma ventricular con parche endomiocárdico, cierre de comunicación interventricular con técnica de exclusión del infarto, bypass coronario a primera obtusa marginal con safena. El tiempo de bomba fue de 118 minutos y de pinza 93 minutos. Fue trasladado a la unidad de cuidado intensivo, con evolución satisfactoria.

El electrocardiograma postoperatorio mostraba persistencia de QS en pared inferior y mejoría de la progresión de la onda R en focos precordiales; el ecocardiograma transtorácico de control encontró fracción de eyección de 40 %, pequeño defecto interventricular residual menor de 5 mm, sin alteraciones valvulares (figura 4). Se trasladó a hospitalización con adecuada rehabilitación, por lo que fue dado de alta.

Figura 4 Ecocardiograma transtorácico de control. Septum interventricular con parche de pericardio bovino en el tercio basal. Se observa pequeño defecto residual de la comunicación interventricular, localizada en la porción más basal y posterior, de 5 mm de diámetro que origina un cortocircuito por Doppler color de izquierda a derecha. 

Discusión

Este caso resalta la importancia de la sospecha clínica de eventos coronarios agudos y de sus complicaciones mecánicas ante un paciente con dolor torácico y factores de riesgo cardiovasculares, incluso en el contexto de un cuadro clínico atípico; además, de la importancia de realizar un examen físico adecuado para detectar la presencia de hallazgos que orienten hacia un diagnóstico más preciso y resalta la importancia de la realización de forma rutinaria de un electrocardiograma a los pacientes con dolor torácico típico o atípico.

En el enfoque del paciente con dolor torácico, se debe pensar como primera posibilidad en enfermedad coronaria y descartarse antes de la sospecha de enfermedad gastrointestinal, ya que muchos pacientes con enfermedad de la arteria coronaria derecha pueden presentarse con esta sintomatología e incluso podrían pasarse por alto y enfocarse de forma diferente, retrasando el diagnóstico temprano de la enfermedad coronaria. En el paciente descrito el hallazgo de soplo holosistólico tomaba gran importancia a la hora de seleccionar las estrategias diagnósticas en el cuadro clínico.

Si bien, en este caso los síntomas gastrointestinales pueden explicarse por los hallazgos endoscópicos, hay que resaltar la importancia del examen físico en pacientes con dolor torácico y factores de riesgo cardiovasculares que se presentan al servicio de urgencias con dolor torácico. Hallazgos como soplos cardíacos deben hacer pensar en etiología cardiovascular como primera posibilidad ante un dolor torácico.

Con la revascularización temprana de la arteria afectada en infarto agudo de miocardio con elevación del ST, las complicaciones mecánicas como la ruptura septal del ventrículo han disminuido del 3 % al 0,31 %, limitando la expansión de la isquemia (¹⁰-¹²); sin embargo, la reperfusión tardía se ha asociado a mayor incidencia de complicaciones mecánicas (¹³). La baja frecuencia de esta entidad hace que sea un reto diagnóstico y de manejo clínico. Los defectos basales en la unión con el septum se presentan de forma más frecuente por infartos laterales o inferiores, mientras que los defectos apicales se presentan más con infartos anteriores generando en ambos casos un cortocircuito de izquierda a derecha (¹¹).

La presentación clínica de la ruptura del septum ventricular varía desde un colapso circulatorio franco hasta presentarse con estabilidad hemodinámica completa, dependiendo del tamaño del defecto, infarto del ventrículo derecho o isquemia en curso; por lo que los hallazgos clínicos pueden ser tan sutiles como un soplo sistólico, como se presentó en este caso (¹⁴).

En pacientes con estabilidad hemodinámica, el deterioro clínico impredecible es la regla en los días siguientes a la ruptura y son muy raros los reportes a largo plazo de supervivencia, independientemente de la corrección.

El método de oro para el diagnóstico de las complicaciones mecánicas del infarto agudo de miocardio es el ecocardiograma transtorácico, el cual confirma la presencia, el mecanismo, el tamaño y el impacto hemodinámico del defecto, además ayuda al diagnóstico diferencial de otras causas de inestabilidad hemodinámica. También se ha descrito la ventriculografía diagnóstica mientras el paciente está en la sala de angiografía (¹⁵); sin embargo, en este caso la ecocardiografía fue suficiente para evaluar la severidad y la repercusión hemodinámica que generaba el cortocircuito y suficiente para la toma de decisiones en el manejo médico.

El manejo debe ser quirúrgico, la mortalidad intrahospitalaria y a 30 días de seguimiento puede ser tan alta como del 43 % (¹⁶); sin embargo, el momento del procedimiento quirúrgico también tiene relevancia, siendo la mortalidad más alta dentro de los primeros siete días del evento, hasta del 54,1 % comparado con un manejo quirúrgico retrasado, es decir, después de siete días, cuando la mortalidad puede reducirse hasta 18,4 % (¹⁷). Esto posiblemente se relaciona con la evolución de la arteria culpable del infarto y la mejoría en la estabilidad del tejido miocárdico, pero también puede estar sesgado ya que aquellos con cirugía temprana generalmente están en choque cardiogénico y solo en un 31% de los pacientes se puede hacer la cirugía después de siete días (¹⁷-¹⁹). En este caso, dada la estabilidad hemodinámica se logró diferir de forma exitosa la cirugía, pudiendo llevarlo al procedimiento quirúrgico, logrando el cierre del defecto y obteniéndose buenos resultados.

Conclusiones

La ruptura septal del ventrículo es una complicación devastadora tras un infarto agudo de miocardio. El reparo quirúrgico o endovascular es el tratamiento definitivo. Por la presentación clínica y la gravedad de la situación es un reto que conlleva alta morbimortalidad. Su diagnóstico se basa en una alta sospecha clínica, principalmente en el paciente con choque cardiogénico, pero no se debe olvidar que también puede presentarse en pacientes con estabilidad hemodinámica en quienes el examen físico es de vital importancia.