INTRODUCCIÓN

La infección por Toxocara spp es una de las zoonosis más prevalentes en el mundo. Esto se explica en gran medida por la resistencia que tiene la forma infectante en el ambiente, el poco reconocimiento de su patogenicidad, la facilidad para su transmisión a través de los huéspedes domésticos y silvestres, y las deficientes condiciones de salubridad que predominan en gran parte del mundo ¹.

Esta zoonosis es causada por la larva de un parásito, Toxocara canis y Toxocara cati, un nemátodo intestinal común en perros y gatos, respectivamente. Ambas especies se contagian por vía vertical (transplacentaria, transmamaria) y horizontal, esta última por la ingesta de huevos embrionados del medio ambiente o huéspedes paraténicos infectados con larvas (roedores, cerdos, aves) ^1,2. Puede infectar al ser humano como huésped accidental y causar una enfermedad realmente grave si se ingieren huevos del suelo contaminado o por alimentarse con huéspedes paraténicos (figura 1) ³.

Fuente: Autores

Figura 1 Ciclo de vida de Toxocara spp Toxocara spp puede seguir un ciclo de vida directo (un huésped) o indirecto (múltiples huéspedes). Los huevos no embrionados se eliminan en las heces de los huéspedes definitivos ¹. Los huevos se embrionan durante un período de 1-4 semanas en el medio ambiente y se vuelven infecciosos (L3) ². Después de la ingestión por un huésped definitivo ³, los huevos infecciosos eclosionan y las larvas penetran la pared intestinal. En los cánidos más jóvenes (T canis) y en los felinos (T cati), las larvas migran a través de los pulmones, el árbol bronquial y el esófago, donde son tosidas e ingeridas en el tracto gastrointestinal; los parásitos adultos se desarrollan y ovipositan en el intestino delgado ⁴. En caninos mayores, también pueden ocurrir infecciones patentes (que producen huevos), pero las larvas se detienen con mayor frecuencia en los tejidos. Las larvas detenidas se reactivan en las hembras durante el final de la gestación y pueden infectar a las crías vía transplacentaria (principal) y transmamaria (menor) ⁵, en cuyo intestino delgado se convierten en parásitos adultos ⁶. En los felinos, las larvas de T. cati pueden transmitirse a las crías a través de la ruta transmamaria si la madre se infecta durante la gestación, pero la detención y reactivación de las larvas somáticas no parece ser importante, como en T. canis. Toxocara spp también puede transmitirse indirectamente a través de la ingestión de huéspedes paraténicos. Los huevos ingeridos por huéspedes paraténicos eclosionan y las larvas penetran en la pared intestinal y migran a varios tejidos donde enquistan ⁷. El ciclo de vida se completa cuando los hospedadores definitivos consumen larvas dentro del tejido del hospedador paraténico ⁸, y las larvas se convierten en gusanos adultos en el intestino delgado. Los seres humanos son huéspedes accidentales que se infectan al ingerir huevos infecciosos ⁹ o carne/vísceras poco cocidas de huéspedes paraténicos infectados ¹⁰. Después de la ingestión, los huevos eclosionan y las larvas penetran en la pared intestinal y son transportadas por la circulación a una variedad de tejidos (hígado, corazón, pulmones, cerebro, músculos, ojos) ¹¹⁾ . Si bien las larvas no experimentan ningún desarrollo adicional en estos sitios, pueden causar reacciones locales y daños mecánicos que causan la toxocariasis clínica. 

El progreso de la infección está determinado por el grado de exposición, en tanto que la susceptibilidad se relaciona con factores de tipo cultural, socioeconómico, ambiental y geográfico, así como la inmunidad del huésped, su genética, la edad, el género, el estado nutricional, las coinfecciones presentes y el comportamiento como tal de la persona huésped ⁴.

EPIDEMIOLOGÍA

La tasa de seroprevalencia global se ubica alrededor del 19 % (IC 95 %: 16,6-21,4 %; 62,927/265,327), África tiene la seroprevalencia regional más alta (37,7 %; 25,7-50,6 °/o), mientras que en la región mediterránea oriental se encuentra la más baja (8,2 %; 5,1-12.,0 %). Una seroprevalencia significativamente alta se asocia con nivel de ingresos bajo, bajo nivel de desarrollo humano, menor latitud, más humedad, temperatura más alta y mayor precipitación (P-value < 0,001). Los factores de riesgo potenciales aso-ciados con seropositividad a Toxocara incluyeron género masculino, vivir en un área rural, edad joven, contacto cercano con perros, gatos o tierra, consumo de carnes crudas y beber aguas no tratadas, como lo ilustra la tabla 1 ^5,6. En Colombia, cuya seroprevalencia es del 47,3 %, hay pocos casos reportados de toxocariosis con compromiso del sistema nervioso central (SNC) ⁷.

Tabla 1 Factores de riesgo asociados con la seropositividad de Toxocara spp en la población mundial 

Fuente: modificado de ^5,6.

T. canis y T. cati son parásitos muy comunes en la mayoría de los perros domésticos y peridomésticos, en especial los más jóvenes. Incluso aquellos adquiridos en criaderos de confianza y tiendas de mascotas pueden tener ya las lombrices adultas. Esto se relaciona con el ciclo de reproducción del Toxocara, que se adquiere en perros y gatos de forma transplacentaria de la madre infectada. Por lo tanto, tener en casa una camada de crías se debe considerar un factor de riesgo significativo. También, los niños con geofagia y pica están en mayor riesgo de ingerir huevos de larva de la tierra que aquellos que no tienen este hábito ⁸.

Está en manos de los veterinarios realizar los tratamientos con mebendazol a las carnadas para su desparasitación temprana. Diferentes estudios a escala mundial muestran altos niveles de infección con Toxocara o alta exposición a este, lo que invita a estar atentos a esta enfermedad así como a mejorar las medidas para prevenir los efectos que sobre la salud puede tener esta entidad.

INMUNOPATOGÉNESIS

En cuanto a la inmunopatogénesis de esta enfermedad, se considera que es una manifestación de tipo hipersensi-bilidad retardada mediada por células Thl, así como por IgE, eosinofilia, e incremento en la expresión de citokinas (interleukin-13 [IL-13], IL-5 e IL-4) características de una respuesta mediada por Th2. Los mecanismos inmunológicos y moleculares de la toxocarosis aún se mantienen bajo investigación. En la toxocariosis humana, la larva migrante L3 T. canis es la responsable de los síndromes clínicos observados. Las larvas se mueven a través del torrente sanguíneo a varios órganos, entre ellos el hígado, el corazón, los ríñones, el cerebro, los ojos y los músculos. Las manifestaciones clínicas dependen de la intensidad de la infección, la duración de la migración y la respuesta inmune ⁹.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La gran variedad de manifestaciones clínicas observadas en la toxocariosis llevó a que se clasificara en cuatro tipos: larva migrans visceral (VLM), toxocariosis ocular (OT), toxocariosis común o encubierta (TC) y neurotoxocariosis (NT) ⁹. Las manifestaciones clínicas, tanto en pacientes pediátricos como en adultos con toxocariosis generales, son: anorexia, malestar general, fiebre o febrícula, irritabilidad, dolor muscular, artritis, tos y expectoración escasa. Con menor frecuencia se observan diarreas, vómitos y trastornos neurológicos. Cuando alcanzan los ojos afectan la retina y el cuerpo vítreo. Se reporta de forma amplia una variedad de alteraciones relacionadas con el proceso inflamatorio, como asma, neumonía, linfadenopatías, endomiocarditis, hepatitis granulomatosa, endoftalmitis generalizada, meningoencefa-litis y manifestaciones cutáneas. El periodo de incubación es de semanas o meses según la intensidad de la infección y de la sensibilidad del paciente. La mayoría de las infecciones son asintomáticas ^9,10.

MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS

Es raro o poco frecuente encontrar compromiso del sistema nervioso central o periférico. La frecuencia con que se afecta el sistema nervioso central es realmente desconocida, incluso hay casos en que no se acompaña de manifestaciones neurológicas a pesar de tener anticuerpos contra T. canis positivos en líquido cefalorraquídeo (CSF) ^11,12.

Se han reportado aproximadamente 100 casos en la literatura, la mayoría de ellos en adultos ¹³.

La enfermedad afecta predominantemente a los hombres, con una media de 42 años. Las formas clínicas más frecuentes son la mielitis (60 %), la encefalitis (47 %) y la meningitis (29 %) ¹⁴. Por otro lado, la evidencia epidemiológica muestra una asociación positiva entre la seropositividad de Toxocara y la epilepsia ¹⁵.

NT es la manifestación de la invasión por Toxocara al SNC, que puede ser afectado por la larva del parásito tanto a nivel cerebral como espinal, influenciada por diferentes factores como la genética del huésped, el número de huevos ingeridos o la exposición previa, todo lo cual hace compleja su patogénesis. Hay literatura disponible sobre el tema desde 1932. Estados Unidos, Japón, Brasil y el Reino Unido lideran la investigación en el tema ¹⁶. En los últimos 35 años se han descrito casos de compromiso neurológico asociado y, como consecuencia, la presentación de epilepsia, déficits neuropsicológicos, meningoencefalitis eosinofílica, mielitis y vasculitis cerebral. Y en pocas ocasiones se reportan casos con compromiso nervioso periférico como radiculitis y compromiso de nervios craneales ^10,11.

Aunque la comprensión de los mecanismos de la NT en humanos todavía no están claramente dilucidada, los estudios seroepidemiológicos demuestran altos niveles de exposición a Toxocara en la población, lo cual sugiere que esta entidad probablemente tenga una implicación subestimada en la salud pública ¹⁷. En este sentido, el escaso número reportado de casos con NT tenderá a subestimar los signos clínicos inespecíficos, en comparación con VLM, así como la falta de disponibilidad de pruebas adecuadas conduce a un posible infradiagnóstico ¹⁸. Sin embargo, la muestra de LCR es útil en el estudio de toxocariosis de SNC con síntomas neurológicos, ya que muchas veces muestra niveles de anticuerpos negativos, pero positivos en LCR ¹⁹. En la forma de mielopatía por Toxocara los anticuerpos en suero se encuentran más bajos que los títulos en LCR ²⁰. Es importante señalar que una reacción de anticuerpos en suero es un indicador poco confiable para evaluar la actividad en SNC, ya que esta reactividad persiste después de la recuperación clínica.

Algunos estudios plantean criterios de diagnóstico para NT que incluyen títulos altos de anticuerpos contra T. canis en suero (Elisa y Western Blot), eosinofilia en LCR o sangre, producción intratecal de anticuerpos contra T. canis y antecedentes de exposición a perros ¹⁹.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico definitivo se hace mediante el hallazgo de las larvas en los órganos afectados luego de un examen histológico. Con mayor frecuencia, las biopsias pueden hacerse en el hígado cuando se obtienen fragmentos por laparotomía, o bien pueden dirigirse a través de laparoscopia a los puntos donde está el granuloma hepático. Las pruebas serológicas se usan para la búsqueda de anticuerpos específicos en el suero, lo que permite confirmar el diagnóstico. Se ha utilizado hemaglutinación indirecta (HAI), inmunofluorescencia y Elisa, esta última en mayor proporción. Se confirma por Western Blotting. La sensibilidad y especificidad de estas pruebas diagnósticas puede variar, dependiendo del antígeno utilizado, los conjugados de anticuerpos, sus diluciones y bloqueadores empleados y los anticuerpos detectados, entre otros.

Si se separa el contexto clínico de los hallazgos del laboratorio, el resultado positivo no tiene valor diagnóstico y solo debe tenerse en cuenta después de que se hayan descartado las posibles etiologías de los síndromes observados. A diferencia de los métodos utilizados para la immunodiagnosis de infecciones bacterianas, virales o protozoarias (toxoplasmosis), con la toxocariasis no es posible evaluar la edad de presencia de IgG específica utilizando los niveles de IgM específica, debido a que los anticuerpos IgM se pueden encontrar en todo el curso de la helmintiasis. Se demostró que la detección de otras clases de inmunoglobulinas, a saber, IgE e IgA, las subclases IgG4 o Ag circulante, no puede discriminar entre infecciones por Toxocara generalizadas activas y autocuradas ²¹.

Los hallazgos de la resonancia magnética (IRM) incluyen lesiones hiperintensas únicas o múltiples, subcorticales, corticales o de sustancia blanca, que se visualizan mejor en las imágenes FLAIR y ponderadas en T2, y generalmente son isointensas o hipointensas en T1. Estos hallazgos de imagen son sugerentes, pero no específicos de neurotoxocariasis ²².

TRATAMIENTO

El albendazol es el tratamiento de elección, se administra durante cinco días a una dosis de 10mg/kg, dividida en dos tomas diarias. Hay una mejor respuesta que con el antihemolíntico tiabendazol. La dosis recomendada es 400 mg dos veces al día por cinco días. El mebendazol es menos recomendado por tener menor absorción fuera del tracto gastrointestinal, pero puede ser una segunda línea de tratamiento a una dosis de 1 g por 21 días, con lo que también se describen resultados positivos. El tratamiento sintomático con corticoides puede ser de ayuda para suprimir las manifestaciones alérgicas que acompañan a esta infección ^8,23,24.

CONCLUSIONES

Diferentes estudios a escala mundial muestran altos niveles de infección con Toxocara o alta exposición a este, lo que nos invita a estar atentos a esta enfermedad, así como a mejorar las medidas para prevenir sus efectos sobre la salud. Es necesario impulsar una mayor colaboración para lograr una estrategia superior de investigación relacionada con la toxocariasis a escala mundial, desde el punto de vista de los datos epidemiológicos, los aspectos clínicos, la ecología médica, los aspectos moleculares y las prácticas de tratamiento asociadas con la entidad ¹⁶. Esta revisión busca alertar sobre la existencia de esta parasitosis y su compromiso en el sistema nervioso central y periférico, ya que cada vez son más los hogares donde se tienen perros y gatos que conviven con las familias, con importantes ganancias desde el aspecto emocional, social y de desarrollo físico y mental, pero también es importante considerar los potenciales riesgos de contraer la enfermedad debido a la gran contaminación fecal por parte las mascotas sobre el medio ambiente, lo que llega a convertir esta entidad en un problema de salud pública y ambiental.