Spanish (pdf)
Article in xml format
Article references
Automatic translation
Send this article by e-mail
Cited by SciELO 
Cited by Google 
Similars in
SciELO 
Similars in Google 
Permalink
Introducción
La endarterectomía carotídea se define como una intervención quirúrgica, que tiene como finalidad remover la placa aterosclerótica de las carótidas internas en pacientes con estenosis severa 1, la cual está definida como la oclusión de más del 70 % de la bifurcación carotídea 2. Estudios previos han demostrado que la endarterectomía carotídea reduce seis veces el riesgo de desarrollar un ataque cerebrovascular (ACV) en pacientes con oclusión severa 1,3-4, sin embargo, existen complicaciones pos-quirúrgicas en pacientes que son sometidos a una cirugía vascular arterial, incluyendo: enfermedad coronaria y eventos isquémicos en más del 50 % de los casos 5. A pesar de que la endarterectomía se realiza de manera segura con morbilidad y mortalidad menores al 6 % 2,6-7, la principal causa de muerte perioperatoria son los eventos adversos cardiacos, como el infarto agudo de miocardio (IAM) 6. Por esta razón, se requieren escalas que evalúen el riesgo preoperatorio de pacientes con múltiples comorbilidades 8. Entre las escalas cardiovasculares que se utilizan, no hay una exclusiva para endarterectomía de la carótida, aunque existe la de Eagle (tabla 1), que es de fácil aplicabilidad y evalúa: antecedentes de enfermedad cardiaca isquémica; presencia de la onda Q en el electrocardiograma, de arritmias ventriculares en pacientes con una edad mayor de 70 años o de diabetes mellitus tipo 2 (DM2); antecedentes de angina o de insuficiencia cardiaca congestiva.
Tabla 1 Escala de Eagle
| Criterios | Puntaje |
|---|---|
| Antecedente de enfermedad card¡aca ¡squém¡ca/ ondas Q en el ECG preoperator¡o | |
| Edad > 70 años | |
| Ang¡na | |
| D¡abetes mellitus | |
| Antecedente de falla card¡aca congest¡va | |
| Arr¡tm¡as ventr¡culares | |
| Riesgo de complicaciones cardiacas* | |
| Bajo | 0 |
| Moderado | 1-2 |
| Alto | ≥ 3 |
| *Infarto agudo de m¡ocard¡o o muerte | |
Fuente: 6.
Esta escala ha demostrado ser un predictor útil en eventos cardiacos posteriores a una cirugía mayor, tiene una sensibilidad de 0,85 y una especificidad de 0,19 para riesgo de complicaciones cardiacas como IAM y muerte 4,8,9. Actualmente, la literatura es escasa con respecto al uso de esta escala en endarterectomía y en Colombia no se conocen estudios o datos epidemiológicos en los que se adopte esta escala, para estimar el riesgo cardiovascular prequirúr-gico en esta cirugía 6.
Metodología
Estudio de corte transversal descriptivo, a partir de una base de datos de 19 pacientes con enfermedad carotídea de la Fundación Santa Fe de Bogotá, quienes fueron tratados con endarterectomía carotídea. Los datos se recolectaron desde el año 2017 hasta el 2021 y los criterios de inclusión fueron: pacientes mayores de 18 años sometidos a endarterectomía carotídea de forma intrahospitalaria o ambulatoria. Por su parte, los criterios de exclusión fueron: pacientes en los que no haya sido posible determinar el puntaje en la escala de Eagle, intervenciones de la carótida no relacionadas con patología ateroes-clerótica estenosante y en los que no sea posible el seguimiento. Se realizó un análisis descriptivo sociodemográfico y se evaluó prequirúrgicamente el riesgo de desarrollar eventos cardiovasculares usando la escala de Eagle. Se evaluaron los siguientes parámetros y datos adquiridos de los posoperatorios al momento del egreso: fecha de nacimiento, edad al momento de la cirugía, sexo, lateralidad del paciente, porcentaje de estenosis según imágenes, si el evento había sido sintomático (AIT o ACV), fecha de la cirugía, "escala de Eagle" (tabla 1), hallazgos quirúrgicos, imágenes diagnosticas (eco-stress, perfusión miocárdica, cateterismo cardiaco), complicaciones menores (hematoma y alteraciones temporales de pares craneales), complicaciones mayores (ACV, IAM o muerte), tiempo de estancia en UCI, tiempo de estancia en hospitalización general y tiempo total de estancia hospitalaria. El protocolo del proyecto fue avalado por el Comité de Ética del Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá, bajo la referencia: CCEI-13601-2021. Además, no se declararon implicaciones éticas.
Análisis estadístico
Las variables continuas se presentan como media y desviación estándar, y las variables categóricas como porcentajes. El riesgo de desarrollar eventos cardiovasculares posteriores a la endarterectomía carotídea se adjudicó usando tres niveles de riesgo: riesgo bajo (0), riesgo moderado (1-2) y riesgo alto (≥ 3) (tabla 1). Los datos fueron analizados usando Microsoft Excel.
Resultados
Un total de 19 pacientes fueron evaluados prequirúrgicamente con el puntaje de la escala de Eagle. La mayoría fueron hombres (57,9 %) y tenían un promedio de edad de 77 años. Un total de 11 pacientes (57,9 %) tenían lateralidad derecha (tabla 2), las indicaciones de cirugía fueron asintomáticas en 2 pacientes (10,6%) y sintomáticas en 17 (89,4%), incluyendo 10 pacientes (59%) con antecedentes de AIT y 7 (41%) con ACV (tablas 2 y 3).
Tabla 2 Características de los pacientes llevados a endarterectomía en el periodo 2017-2021
| (n) | % | |
|---|---|---|
| Edad | ||
| < 70 años | 6 | 31,6 |
| ≥ 70 años | 13 | 68,4 |
| Promed¡o | 77 años | |
| Med¡ana | 75 años | |
| Sexo | ||
| Hombres | 11 | 57,9 |
| Mujeres | 8 | 42,1 |
| Lateralidad | ||
| Derecha | 11 | 57,9 |
| Izqu¡erda | 8 | 42,1 |
| Grado de estenosis | ||
| Severa >70% | 18 | 94,7 |
| <70% | 1 | 5,3 |
| Evento | ||
| Sintomático | % total | |
| ACV | 7 | 36,8 |
| AIT 10 | 52,5 | |
| Asintomático | ||
| Tam¡zaje | 2 | 10,6 |
| Estancia hospitalaria | Días | Promedio días |
| UCI 1 - 4 | 2 ± 1,2 | |
| Hosp¡tal¡zac¡ón | 1 - 9 | 2 ± 1,2 |
| Total | 2 - 10 | 4 |
Nota: ACV: acc¡dente cerebrovascular, AIT: ataque ¡squém¡co trans¡tor¡o y UCI: un¡dad de cu¡dados ¡ntens¡vos.
Fuente: elaborac¡ón prop¡a.
Tabla 3 Características de los pacientes con endarterectomía carotídea en el periodo 2017- 2021 según la escala de Eagle
| Puntaje Eagle | Número de pacientes | Sexo | Edad | Factores de riesgo | % estenosis | Sin- tomáticos | Lateralidad | Complicación mayor | Complicación menor | UCI | Días hospitalización no UCI Total | días de estancia hospitalaria |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| (0) | 4 | F | 62 | 95 | ACV | Derecha | Neuropraxia par | 1 | 9 | 10 | ||
| Riesgo bajo | M | 64 | - | 70 | AIT | Derecha | - | VII | 1 | 1 | 2 | |
| % | 21% | M | 69 | 60 | ACV | Izquierda | - | 3 | 1 | 4 | ||
| M | 66 | 90 | AIT | Derecha |
- - |
1 | 1 | 2 | ||||
| (1-2) | 13 | F | 75 | Edad | 70 | ACV | Izquierda |
- - Hematoma cervi- cal - - Neuropraxia par VII Neuropraxia par VII - - - Neuropraxia VII - - |
4 | 2 | 6 | |
| F | 86 | Edad | 80 | AIT | Derecha | 3 | 1 | 4 | ||||
| Riesgo moderado | F | 59 | DM2 | 70 | ACV | Izquierda | 4 | 2 | 6 | |||
| M | 68 | Cardiopatía | 75 | AIT | Derecha | 1 | 1 | 2 | ||||
| M | 82 | Edad + DM2 | 90 | No | Izquierda | - | 1 | 7 | 8 | |||
| M | 76 | Edad + DM2 | 85 | AIT | Derecha | 1 | 2 | 3 | ||||
| F | 89 | Edad + DM2 | 90 | ACV | Derecha | 1 | 3 | 4 | ||||
| F | 73 | Edad + DM2 | 72 | ACV | Derecha | 1 | 1 | 2 | ||||
| % | 68% | M | 80 | Edad + DM2 | 70 | AIT | Izquierda | 1 | 1 | 2 | ||
| M | 71 | Edad + DM2 | 90 | AIT | Derecha | 2 | 1 | 3 | ||||
| F | 85 | Edad + DM2 | 90 | ACV | Derecha | 1 | 2 | 3 | ||||
| M | 84 | Edad + Cardiopatía | 90 | AIT | Derecha | 4 | 0 | 4 | ||||
| F | 81 | isquémica Edad + IAM | 80 | No | Izquierda | 1 | 1 | 2 | ||||
| (≥ 3) Riesgo alto | 2 | M |
76 81 |
Edad + falla cardiaca congestiva + angina | 95 | AIT | Izquierda | - | • |
3 3 |
4 1 |
7 4 |
| % | 10% | M | Edad + Cardiomiopatía + DM2 | 70 | AIT | Izquierda |
Nota: *F: femenino, M: masculino, IAM: infarto agudo de miocardio, DM2: diabetes mellitus tipo 2, ACV: accidente cerebrovascular, AIT: ataque isquémico transitório y VII: séptimo par craneal.
Fuente: elaboración propia.
Las imágenes diagnósticas revelaron estenosis severa de la arteria carótida en 18 pacientes (94,7 %) (tabla 2). La perfusión miocárdica, el eco-stress, y el cateterismo cardíaco se realizaron en 11 (57,8 %), 6 (31,6 %) y 2 (10,6 %) pacientes, respectivamente, como parte de la evaluación cardiovascular prequirúrgica (figura 1). Los últimos 2 pacientes fueron llevados a cateterismo cardiaco, debido a que tuvieron un eco-stress o pruebas de perfusión miocárdica positivas.
Las complicaciones menores más frecuentes fueron: neuropraxia del par craneal VII en 4 pacientes (21 %) y hematoma cervical en 1 paciente (5 %) (figura 2). No se presentaron complicaciones mayores luego de la endarterectomía carotídea. El promedio de estancia en la UCI fue de 2 ± 1,2 días y el promedio de estancia hospitalaria fue de 2 ± 2,2 días (tabla 2). En relación con la escala Eagle, el riesgo leve, moderado y severo se presentó en 4 (21 %), 13 (68,4 %) y 2 (11 %) pacientes, respectivamente. Un total de cinco complicaciones menores ocurrieron en el grupo de riesgo moderado, incluyendo cuatro neuropraxias del par VII, y un hematoma cervical (tabla 3). No se presentaron complicaciones mayores o menores en el grupo de riesgo severo (tabla 3).
Discusión
La cirugía de endarterectomía carotídea se realiza con el objetivo de prevenir el ataque cerebrovascular (ACV). En los pacientes con obstrucción severa de la carótida interna sin intervención quirúrgica, el riesgo de ACV aumenta en un 69 % 10. Según las últimas recomendaciones de la Sociedad de Cirugía Vascular del año 2021, se considera que la endarterectomía carotídea es el "gold standard" en un 50-90% en pacientes sintomáticos con estenosis carotídea y en pacientes asintomáticos con estenosis en un 7099 % 11.
En este estudio, al igual que en el ECST (European Carotid Surgery Trial) y el NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy trial) 12-13, se estableció que una estenosis carotídea con oclusión ≥ 70 % es grave 3-4. En nuestra cohorte, 18 pacientes (94,7 %) presentaron una estenosis severa, mientras que 1 paciente presentó estenosis moderada sintomática (1,05 %). Además, no se registraron casos de ACV tras el procedimiento, lo que resulta congruente con la literatura existente que describe una reducción del riesgo de ACV isquémico de siete veces aproximadamente 3.
Adicionalmente, la endarterectomía carotídea conlleva un riesgo de 7 % de ACV y muerte en los siguientes 30 días 14. Por lo tanto, la evaluación de riesgo de mortalidad y complicaciones cardiovasculares durante y después de la cirugía, destaca la importancia de una escala de riesgo cardiovascular específica para evaluar el balance riesgo-beneficio de la intervención. En el estudio realizado por Blay et al.12, se encontró que pacientes sometidos al procedimiento de manera temprana tenían una tasa de muerte perioperatoria del 1,3 % a los 30 días, del 2,7 % de desarrollar un ACV y del 0,96 % de presentar un IAM. En contraste a estudios previamente realizados, en nuestra muestra no se presentaron complicaciones mayores o desenlaces fatales 12,14-17.
Para la evaluación cardiovascular del riesgo prequirúrgico, se usó la escala de Eagle (antecedente de enfermedad isquémica, angina, arritmias ventriculares, falla cardiaca, edad mayor a 70 años y diabetes mellitus) (tabla 1), que se creó con el objetivo de evaluar el riesgo prequirúrgico de presentar complicaciones cardiacas y muerte en cirugías, específicamente vasculares 5,13-15.
Los pacientes con al menos tres criterios de la escala de Eagle tienen un alto riesgo de muerte por origen cardiaco, IAM y complicaciones cardiovasculares posoperatorias en cirugía vascular 6,9. Los pacientes con 1 o 2 criterios se encuentran en riesgo intermedio y se benefician de algún tipo de estratificación coronaria no invasiva 9. Finalmente, los pacientes sin criterios de la escala de Eagle tienen un bajo riesgo de presentar complicaciones 9.
En este estudio, la mayoría de los pacientes se clasificaron en un riesgo de moderado a alto (15 pacientes, 78,94 %), lo cual es compatible con investigaciones previas 9. Además, en este subgrupo se presentaron con mayor frecuencia complicaciones menores, siendo la principal la neuropraxia del VII par craneal, situación consecuente con lo encontrado por Knappich et al.17, sin embargo, en un metaanálisis realizado en el año 2017, los pares craneanos más afectados fueron el nervio vago, seguido del hipogloso 16,18-19.
La estancia en hospitalización y UCI tuvo un promedio de 2 ± 1,2 días, sin diferencias en los grupos clasificados en riesgos bajo, moderado y alto. En un estudio realizado por Ceballos et al. en una población similar, la estancia hospitalaria fue menor a 5 días 16,20.
En este estudio, el pequeño tamaño de la muestra fue una limitación significativa para el análisis de los datos. A pesar de ello, el estudio proporciona una descripción detallada de los resultados posoperatorios de los 19 pacientes, lo que puede servir como base para futuras investigaciones de validación de escalas de riesgo cardiovascular para la cirugía de endarterectomía carotídea. Además, se destaca la necesidad de evaluar de manera más exhaustiva factores de riesgo adicionales, como la clasificación de dislipidemia, tabaquismo, hipertensión y porcentaje de estenosis de la carótida interna, esto podría permitir la creación de un puntaje de Eagle modificado, específico para las complicaciones mayores de la endarterectomía de la carótida interna, e identificar a los pacientes con mayor riesgo de complicaciones menores posoperatorias, contribuyendo así a resultados más favorables.
Conclusiones
Este estudio describe que un puntaje moderado en la escala Eagle presenta complicaciones cardiovasculares menores sin presencia de complicaciones mayores, posterior a endarterectomía carotídea. Se requieren estudios con tamaños de muestra más grandes para dilucidar el papel del puntaje Eagle como predictor de complicaciones cardiovasculares mayores.
