Resultados de la búsqueda y características de estudios seleccionados

En los 46 estudios seleccionados, predominaron los artículos descriptivos, seguido de revisiones de literatura (Tabla 1). Respecto al idioma de publicación, 42 artículos se encontraban en inglés y 4 en español. Los años en los cuales se encontró mayor número de publicaciones fueron 2015 y 2017 aportando conjuntamente 39,1% de los artículos incluidos.

Tabla 1 Cantidad de artículos según enfoque y tipología. 

1. Hábitos de higiene bucal, caries dental y estado periodontal

En personas con TEA, se ha reportado higiene oral deficiente ⁸, lo que quizás está relacionado con la presencia de limitación motora, afectando negativamente la realización del cepillado dental ⁹, por lo cual, se recomienda la asistencia y supervisión de padres y cuidadores ³, evitando así intervenciones odontológicas complejas e innecesarias que aumentan la ansiedad en estos pacientes. Otras posibles explicaciones, son la retención de los alimentos entre las mejillas, el rechazo por el sabor de la crema dental ¹⁰, la baja frecuencia de cepillado dental o la existencia de una rutina de cepillado con mucha variabilidad durante el día, lo que facilita la omisión en el uso de seda dental y cepillado nocturno y ¹¹. En un estudio realizado en Hong Kong ¹², en 190 pacientes (casos confirmados y sospechosos de TEA), se muestra que al menos un 30% de los niños tenían hábitos de cepillado una vez al día, situación que puede convertirse en un factor para perpetuar la permanencia de residuos alimenticios y placa bacteriana en tejidos duros y blandos.

La evidencia disponible, referente a la presencia y severidad de caries dental en sujetos con TEA, resulta controversial, algunos estudios reportan una prevalencia de caries similar en comparación a controles e incluso menor en sujetos con TEA ^3,8,11,13. Lo anterior discrepa de los estudios realizados en Indonesia ¹⁴ y Pakistán ¹⁵, en donde la prevalencia de caries fue alta en sujetos con TEA. Esta variabilidad en los resultados, puede tener diversos orígenes. Por un lado, las variaciones metodológicas, la heterogeneidad de las muestras o diseños de estudio que no permiten la confirmación de una hipótesis causal ¹. Así mismo, la existencia de limitados estudios de casos y controles referentes al estado de la salud bucal en pacientes con TEA, precisamente una revisión sistemática realizada por Bartolomé en 2016, solo reporto 10 estudios ¹⁶, lo que indica una publicación limitada hasta esa fecha. La heterogeneidad en los resultados, también puede estar influenciada por la edad de los pacientes con TEA, las condiciones socioculturales y el nivel educativo de los pacientes y de sus padres, la categoría y severidad del diagnóstico del síndrome, así como a la conducta y comportamiento evidenciado en la vida cotidiana de quien padece el síndrome, en donde la presencia de estereotipias motoras simples ^8,9, podrían ser incluidas en la rutina de cepillado, provocando una optimizando en la higiene bucal o favoreciendo un cepillado traumático.

Pese a la discusión en cuanto a la frecuencia de caries dental, existe concordancia entre los factores condicionantes para incrementar el riesgo de caries. Uno de estos, corresponde al uso de fármacos estimulantes del sistema nervioso central, antidepresivos, antihipertensivos, anticonvulsivantes y antipsicóticos, aunque existe falta de hipótesis para estos hallazgos ³, se ha reportado que algunos fármacos afectan la fisiología bucal y autoclisis salival, pues incluyen edulcolorantes y otros favorecen la disminución y composición del flujo salival, disfagia, disgeusia, sialoadenitis y glositis ^10,11,17.

Algunos estudios alusivos referentes al estado periodontal en pacientes con TEA, lo reportan como deficiente y se enfocan en los hábitos cuestionables de higiene bucal ^3,8,9. En tanto, se han reportado positivamente algunos marcadores de salud periodontal en presencia de TEA ¹⁸. Un hallazgo periodontal frecuentemente reportado, son las recesiones gingivales vestibulares, posiblemente asociadas bien sea con la condición periodontal fisiológica, el cepillado dental sin control y/o agresivo a causa de episodios autolesivos, los cuales son comunes en TEA ^10,15, o también relacionados con la presencia de hábitos parafuncionales y maloclusiones ¹¹. En un estudio realizado en Libia, de 2015 ¹⁹, existen notables necesidades de tratamiento periodontal para pacientes con TEA, afirmando un campo de oportunidad para realizar intervención mediante prácticas de autocuidado e higiene bucal para lograr la reducción de necesidades de tratamiento profesional.

En referencia a lo anterior, a la luz de los autores, son limitadas las publicaciones alusivas a periodontitis y estado periodontal en sujetos con TEA, quizás debido a la edad de los sujetos valorados ¹, siendo importante realizar estudios longitudinales en diversos grupos etarios.

2. Características intraorales y extra orales de interés odontológico

Existen algunos hallazgos orofaciales en pacientes con TEA, los cuales no pueden considerarse patognomónicos para esta población, pues podrían encontrarse en cualquier alteración mental o física e incluso en ausencia de ambas; sin embargo, revisten interés odontológico para realizar diagnósticos desde la consulta, destacando así la presencia de paladar hendido y profundo, mordida abierta anterior, mordida cruzada posterior, apiñamiento dental, glositis migratoria, lengua fisurada, lengua saburral, inserción inadecuada de frenillos labiales y linguales, alteraciones del desarrollo dental, presencia de facetas de desgaste e incidencia de hábitos como bruxismo, onicofagia, queilofagia, mordedura de objetos (pica, grava, colillas de cigarrillo, bolígrafos ), regurgitación repetitiva y retención de comida en mejillas ^8,9,20.

La presencia de traumatismos dentales, es frecuente con cifras que oscilan entre 70% a 75%, destacando los golpes en la cara, cabeza, rasguños en encías, queilofagia y ulceras traumáticas ^3,9, por actividades rutinarias o por episodios autolesivos en los pacientes con TEA ^10,15. En este sentido, los traumatismos dentales se tornan interesantes, pues pueden ocasionar daño a largo plazo, modificando la oclusión, la fisiología bucal y afectando la calidad de vida. En la epidemiologia de los traumatismos dentales, en Hong Kong ¹⁸ un estudio realizado en sujetos con y sin TEA, mostro que los pacientes con TEA, tienen un porcentaje mayor de traumatismo dental en sector anterior (incisivos maxilares y caninos) aunque estos hallazgos no fueron estadísticamente significativos, coinciden con otro estudio en Brasil, de 2016 ²¹, donde los dientes más afectados fueron los incisivos maxilares permanentes. Acorde a la edad, un estudio realizado en Francia de 2019 ²², evidenció una mayor presencia de traumatismos dentales en niños (14,8%) en comparación a los pacientes mayores (adolescentes: 6,9%; adultos maduros: 2,9%), lo que podría estar relacionado con la diversidad de actividades y pasatiempos cotidianos en niños que suelen ser más riesgosos. En referencia al sexo, un estudio realizado en Brasil en 2016 ²¹ muestra que, en el grupo con TEA, la prevalencia de traumatismo dental fue mayor en mujeres (41,7%) así como el riesgo de experimentarlo.

A la luz de los autores, la evidencia referente a los hallazgos extra orales, fue limitada, encontrando reportes enfocados en el crecimiento de la cabeza y cerebro, en caso de autismo severo que provoca variabilidad en el tamaño, velocidad y dirección de crecimiento ²³. Tema que escapa a los intereses propios de la presente revisión, por lo que no se realiza una descripción a mayor detalle.

3. Consideraciones para la consulta odontológica, grupos de apoyo para fortalecer conductas de autocuidado y calidad de vida y salud bucal en sujetos con TEA

Durante la atención odontológica, es necesario conocer las particularidades comportamentales asumidas por pacientes con TEA, ya que el trato odontólogo-paciente no se puede generalizar, sino que por el contrario requiere contextualizarse para ofrecer un servicio satisfactorio a las necesidades de pacientes y expectativas de padres y cuidadores. Para lograr este objetivo, incluso se sugiere previo a la consulta presencial, realizar un acercamiento mediante las tecnologías de la información y la comunicación, lo cual puede ayudar a minimizar posibles errores y adicionalmente permitirá obtener información estratégica referente a gustos y preferencias del ambiente, para abordar al potencial paciente y controlar factores tales como ruido, colores, distractores y aforo al interior del consultorio.

Es importante motivar la asistencia de estos pacientes a las citas preventivas y de control odontológico, dejando atrás el tradicional enfoque curativo enfocado en extracciones dentales y restauraciones ²⁴; sin embargo, existen ciertas dificultades de acceso para la atención odontológica ⁸, una de estas corresponde a los costos financieros, los cuales son significativamente mayores en quienes tienen TEA, un estudio en Estados Unidos de 2014 ²⁵, mostró que las personas con TEA incurren en costos mayores para su atención. Otras dificultades expuestas, incluyen la escasez de cobertura para la asistencia ⁹, generando necesidades dentales insatisfechas ³, que impactan negativamente la calidad de vida relacionada con la salud bucal ¹ y que favorece el uso de servicios de urgencia ²⁶, lo que podría evitarse si se concediera el tratamiento oportuno requerido.

Existen pocos estudios respecto al uso de los servicios odontológicos en pacientes con TEA ¹¹. Algunos, se enfocan en las barreras de acceso para la atención, existiendo reportes que afirman que pese a que un alto porcentaje (97%) visita la consulta odontológica, muchos pacientes no reciben el nivel requerido de atención ²⁷ e incluso, al comparar entre quienes presentan TEA y no, el uso de atención preventiva es inferior para los primeros ²⁶. Otro hallazgo, es la dificultad para encontrar odontólogos con las competencias, habilidades, vocación y conocimiento para trabajar con pacientes en situación de discapacidad ¹⁰, sin embargo, se reconoce que algunas facultades de odontología vienen desarrollando esfuerzos e iniciativas para lograr sensibilizar a los estudiantes en referencia a la atención de pacientes en condiciones y con necesidades especiales, por lo que manera concienzuda, es menester revisar la necesidad de fortalecer estas acciones y extrapolarlas a los diversos programas de formación para mejorar los resultados en la atención. Del mismo modo, se enfatiza en la necesidad de que el recurso humano desarrolle habilidades sociales como la comprensión y calma para brindar atención odontológica, considerando los posibles comportamientos negativos que pueden presentar estos pacientes ^28,29. Esta situación se ilustra considerando por ejemplo lo reportado en una revisión de 2018 ¹⁷, alusiva a los servicios de ortodoncia y al limitado acceso que tienen los pacientes con TEA para acceder a ortodontistas capacitados, convirtiéndose la atención en toda una complicación. Este hecho, puede quizás ser un indicio de lo que pudiera estar sucediendo en la consulta de odontología general y de otras especialidades.

En cuanto a las actitudes vocacionales requeridas, un estudio cualitativo enfocado en padres, empleando grupos focales, reportó que los odontólogos rechazan o se niegan para la atención de sujetos con TEA, debido a la dificultad para manejar el comportamiento de estos pacientes. Otras veces, los profesionales tergiversan lo concerniente a sus competencias y afirman que conocen como atender a esta población; sin embargo, la atención se convierte en un martirio para todos. Por esto, los padres afirman que, para contactar con odontólogos capacitados, requieren de voluntad e iniciativas propias para acercarse a otros padres de familia y por medio de referencias en internet, localizar a estos profesionales con experiencia para atención odontológica ³⁰. Por lo anterior, en la formación de pregrado de odontología, se recomienda promover empatía hacia el paciente y generar espacios que permitan ganar experiencia en la atención de población con necesidades especiales, favoreciendo la obtención de recurso humano cualificado para la atención de pacientes con TEA, un acceso comprometido y la adherencia a los tratamientos en los servicios odontológicos ³¹.

Ahora bien, en la población con TEA, no existen perfiles específicos de comportamiento, por ende, no se puede predecir el desarrollo de la consulta odontológica, existiendo situaciones en las cuales puede existir total colaboración para realizar cualquier procedimiento u otras, en donde no es posible realizar la valoración clínica ³². Por esto, se recomienda que previo a la atención odontológica, se realice una cita de reconocimiento del caso y adecuación al clima de atención, para lograr una exposición incremental y controlada ante nuevos estímulos y contextos, garantizando mejor calidad en la atención y adaptación del paciente ³³, pues se ha documentado, que esta población puede existir un sistema nervioso con hipersensibilidad, respondiendo exageradamente a ciertos estímulos como sonidos específicos, luz, olores, texturas y toque o contacto ¹⁰, o manifestar hiposensibilidad ante ciertos estímulos dolorosos y térmicos ³, por lo que no es predecible la respuesta del paciente, pero sí realizar un sondeo preliminar de las respuestas ante el entorno y como interactúa el paciente con TEA. En este aspecto, un estudio realizado en Tailandia, en 2017 ³⁴⁾ en 95 pacientes con TEA (3 a 18 años de edad), valoró su cooperación durante la atención odontológica, mostrando que en esta influye la edad, la propiocepción, el comportamiento inicial en la consulta, la comunicación verbal, la capacidad de seguir instrucciones, el hábito de cepillado dental y el entrenamiento para ir al baño. Esta valiosa información se puede obtener durante la cita de adaptación mediante una amable anamnesis en compañía de padres y cuidadores.

Durante la atención odontológica, la existencia de comorbilidades como retraso del desarrollo y del habla, discapacidad intelectual y trastornos convulsivos ³⁵, condiciones bucales como alta actividad de caries, pueden afectar negativamente el curso de la atención odontológica, mientras el TEA grave y la discapacidad intelectual, se asocian con mayores necesidades dentales insatisfechas ³⁶. Caso contrario sucede con la edad avanzada, el funcionamiento cognitivo superior, existencia de habilidades de comunicación mayores y capacidad para realizar el autocuidado ²⁷.

En casos donde no es posible la cooperación para la intervención y quizás está presente el estrés derivado del procedimiento tanto en el paciente como en la familia, una alternativa es recurrir a la atención iniciando con la inhalación de óxido nitroso/oxígeno y finalmente la alternativa de uso de la anestesia general, permitiendo mejor planificación de los tratamientos y control de sus efectos ³. Como se muestra con éxito en un estudio realizado en Francia de 2019 ²³.

Los factores relacionados con el acceso a los servicios y el comportamiento de los sujetos con TEA, son orientadores hacia la necesidad de involucrar a padres y/o cuidadores durante la consulta para diagnóstico, la planificación y ejecución de los tratamientos, pues de esta manera se puede acceder a una información privilegiada para identificar necesidades particulares de cuidado bucal, como se afirma en un estudio cualitativo de 2015 ³⁷, mediante 4 grupos focales conformados por padres de pacientes con TEA, quienes coinciden en que existe variabilidad para la tolerancia de los cuidados y tratamientos bucales entre los pacientes con TEA y como padres desean que sus hijos tengan una atención odontológica de calidad e individualizada considerando la opinión de padres y cuidadores, quienes al recibir información y capacitación como supervisores, podrían mejorar en el paciente con TEA su estado bucal y facilitar el desarrollo de procedimientos para alcanzar los resultados esperados ^8,11,19. En este sentido, la presencia de padres y/o cuidadores durante la consulta odontológica, permite ejercer control sobre la dinámica de la cita, al permitir una aproximación hacia la comprensión de la conducta y posibles reacciones de los pacientes con TEA, facilitando la identificación de la técnica de orientación conductual a implementar. Es crucial que, en la odontología, se realice una atención bucodental con enfoque familiar, pues la familia es una unidad de soporte y respaldo para la positiva respuesta y evolución de los pacientes ³.

Para mejorar la experiencia de los pacientes con TEA durante la consulta odontológica, se han evaluado al interior de la consulta las situaciones molestas, situaciones calmantes y motivadoras, un estudio realizado en Turquía de 2018 ³⁸, muestra que para más de la mitad de los participantes, la principal situación molesta corresponde al uso de voz alta, seguido del contacto con desconocidos y ambientes muy concurridos, en tanto que las situaciones calmantes y motivadoras fueron la música, los juegos en Tablet y computador seguido de ver dibujos animados en televisión. Ratificando que el uso de herramientas visuales y auditivas mejora la comunicación en la consulta. En este sentido, es posible destacar el uso de una aplicación denominada Autistic Child Going to the Dentist (Niño autista yendo al dentista, traducido al español), para facilitar la comunicación entre pacientes autistas y profesionales de odontología, mostrando paso a paso los procedimientos y fases del tratamiento, mediante texto, imágenes y comentarios de audio, mostrando resultados satisfactorios en la disminución del número de citas preventivas y exámenes clínicos ³⁹. Otros esfuerzos exitosos, incluyen técnicas de modificación del comportamiento como la distracción visual utilizando gafas ⁴⁰, el uso de tarjetas con imágenes, tecnologías de video y aplicaciones móviles ⁴¹, cuyo propósito es lograr la continua exposición a estímulos que permita la adaptación del paciente (citas de desensibilización) ³.

Del mismo modo, se ha propuesto el uso de sistemas de comunicación por el intercambio de imágenes, en ingles se reconoce como The Picture Exchange Communication System (PECS), que ha sido adaptado para uso en odontología, favoreciendo la adaptación de pacientes con TEA durante tratamientos preventivos limitando el uso de restricción física ⁴². Todas estas intervenciones, pertenecen a la pedagogía visual, aprovechando la capacidad que tienen los pacientes con TEA, para emitir una mejor respuesta ante imágenes en comparación al lenguaje verbal ³. Existe una experiencia en Italia documentada en 2015 ⁴³, por medio de un enfoque multietapa, empleando soportes visuales para facilitar que los sujetos con TEA puedan someterse al examen clínico en sillón odontológico, recibir higiene profesional, sellado de fisuras y tratamiento restaurador, mostrando una tasa positiva de aceptación durante las etapas, lo que sugiere la necesidad de incursionar en el uso de estas herramientas desde la odontología para mejorar la atención.

Otras experiencias, muestran un entorno odontológico adaptado sensorialmente para reducir angustia, incomodidad sensorial y percepción del dolor durante la profilaxis bucal, empleando la proyección de imágenes para generar distracción, la reproducción de música rítmica, el uso de un sillón odontológico con cubierta de mariposa para envolver al paciente, lo que ayuda a percibir un efecto calmante, tal como se muestra en un estudio piloto controlado aleatorizado realizado en 44 niños entre 6 y 12 años conformados por pacientes con TEA y sin TEA ⁴⁴.

Otras iniciativas incluyen programas para mejorar la comunicación entre los proveedores de salud, la familia y pacientes con TEA ⁴⁵, en donde involucrando al personal de atención y a la familia, se pueden mejorar los resultados de intervenciones y procedimientos y fortalecer las conductas de autocuidado. Lo cual se relaciona con que, las prácticas en salud proceden de las normas, objetivos, valores y comportamientos de los miembros de la familia/padres, si estos son positivos pueden favorecer hábitos de vida saludable en sus hijos con TEA ⁴⁶. Sin embargo, es preocupante la existencia limitada de estudios y programas para promover conocimiento, actitudes y comportamientos en padres respecto a salud bucal de sus hijos con TEA ²⁹. En este sentido, será importante sensibilizar a la comunidad académica, científica y asistencial, para la inclusión de padres y cuidadores dentro de sus planes, programas y políticas de enfoque educativo. Un estudio realizado en Egipto ²⁹, muestra un aumento en el número de respuestas correctas por parte de los padres que se someten a un programa educativo, lo que coincide con los resultados positivos de un estudio realizado en Hong Kong, en donde los padres de sujetos TEA mostraron mejor nivel de conocimiento y actitudes referentes al cuidado dental de sus hijos ⁴⁷.

Otro importante grupo identificado para brindar apoyo a sujetos con TEA, lo conforman los profesores, quienes comparten gran parte de la jornada cotidiana, y además aportan en su proceso de aprendizaje enfocado en la conducta de cuidado, como se evidencia en un estudio realizado en Singapur ⁴⁸, en donde un programa de capacitación dirigido a maestros, aumentó el nivel de conocimiento en salud bucal, de esta manera se logra beneficiar a los planes de estudio de instituciones dirigidas a población con necesidades especiales, en donde existen adicionalmente otros sujetos que se encuentran a cargo del cuidado y bienestar de personas con TEA. En un estudio realizado en Arabia Saudita de 2015 ⁴⁹, para evaluar los conocimientos y actitudes que tenían proveedores de atención médica y educadores en lo referente a salud bucal de sujetos con TEA, se caracterizó al personal laboral, lo que permitió involucrar a todos los miembros del equipo. Adicionalmente el estudio mostró que casi la mitad de los participantes nunca ha aconsejado a padres de sujetos con TEA respecto a higiene bucal, más del 70% no ha referido a los niños a una consulta odontológica ni ha revisado los dientes de los niños, lo que quizás se debe a que no han recibido instrucciones de higiene bucal. Estas situaciones se tornan inquietantes y a su vez en un área de oportunidades para empezar a incluir a esta población en los planes y programas enfocados en salud bucal de sujetos con TEA, favoreciendo la transmisión de información fundamental y la adopción de medidas preventivas y de autocuidado por padres y las mismas personas con TEA.

El estado de salud bucal ha tomado relevancia, incluso en la percepción de calidad de vida, valorando la percepción que tienen los padres de sujetos con TEA referente a la calidad de vida relacionada con la salud bucal de sus hijos, evidenciándose que, aunque es mejor al compararse con sujetos sin TEA, persisten problemáticas sociales y de comunicación con esta población ⁵⁰. Conociendo este antecedente, en el área de odontología debe existir interés por atender estos pacientes comprendiendo la importancia del establecimiento empatía y comunicación para que la atención en salud bucal impacte más allá de la cavidad bucal, en la salud general y percepción de calidad de vida en población con TEA y su familia.