Introducción

La anemia es una patología caracterizada por niveles bajos de hemoglobina. Esta proteína es el principal componente en las células rojas, se sintetiza en la médula ósea y es una sustancia esencial para el buen funcionamiento del eritrocito ¹.

Epidemiológicamente, se calcula que 1,6 billones de personas en el mundo presentan esta patología ². En Colombia, la anemia afecta al 27,7 % de la población, esto expresado en números absolutos, con una población de 48 700 000, corresponde a aproximadamente 15 millones de personas con algún grado de anemia ³.

Las poblaciones más afectadas son los niños en edad preescolar, mujeres en edad reproductiva, embarazadas ^1,3 y personas de edad avanzada ⁴. Esta entidad tiene múltiples causas entre las que se encuentran la desnutrición, deficiencia de micro- y macronutrientes, deficiencia de hierro, dieta a base de vegetales, hemoglobinopatías ⁵, infección por malaria, parasitosis intestinal, hemorragia de vías digestivas ⁶, entre otras.

A continuación, se presenta el caso clínico de un paciente que presentó anemia severa secundaria a hemorragia de vías digestivas por uncinariasis.

Caso clínico

Hombre de 58 años, agricultor, quien consultó por cuadro clínico de 5 días de evolución consistente en dolor abdominal localizado en el mesogastrio de intensidad moderada-severa que no se irradiaba, asociado con hiporexia, astenia y adinamia; además, refería que una semana antes había presentado trauma en el miembro inferior derecho con posterior dolor y limitación para la marcha.

En el examen físico resultó con los siguientes signos vitales: frecuencia cardíaca (FC): 125 latidos por minuto (lpm), frecuencia respiratoria (FR): 24 respiraciones por minuto (rpm), tensión arterial (TA): 130/87, temperatura (T°): 36,7, índice de masa corporal (IMC): 18,3 kg/m², con palidez generalizada, tirajes intercostales, estertores crepitantes en las bases pulmonares, dolor a la palpación superficial en el mesogastrio con defensa muscular voluntaria, sin signos de irritación peritoneal, eritema, edema y calor en el maléolo interno del miembro inferior derecho.

Se tomaron paraclínicos de ingreso (Tabla 1), en los cuales se evidenciaba anemia microcítica hipocrómica con anisocitosis. Ante el cuadro clínico que sugería cor anémico y luego de revisar los resultados se decidió realizar la transfusión de 2 unidades de glóbulos rojos (UGR).

Tabla 1 Paraclínicos de ingreso 

CHCM: concentración de hemoglobina corpuscular media; PT: tiempo de protrombina; PTT: tiempo parcial de tromboplastina; RDW: amplitud de distribución eritrocitaria; VCM: volumen corpuscular medio.

Al siguiente día el paciente manifestaba una mejoría de su cuadro de ingreso, con signos vitales dentro de la normalidad (FC: 90 lpm, FR: 18 rpm, TA: 122/72); además, el hemograma postransfusional mostraba un aumento de los valores séricos de hemoglobina. Ante esto se decidió realizar estudios complementarios para determinar la causa de la anemia (Tabla 2).

Tabla 2 Paraclínicos de control y estudios de extensión 

Se realizó una colonoscopia que resultó normal, la ecografía abdominal total reportaba como único hallazgo una esplenomegalia moderada (160 x 92 mm) y, adicionalmente, la endoscopia de las vías digestivas altas (EVDA) evidenciaba hernia hiatal sin esofagitis y hallazgo de uncinariasis duodenal (Figura 1).

Figura 1 EVDA en la que se evidencia uncinariasis duodenal. 

Al interrogarse al paciente sobre factores de riesgo mencionaba que extraía agua de un pozo profundo para el consumo, no tenía una adecuada higiene de manos y las condiciones socioeconómicas eran regulares por encontrarse viviendo en zona rural.

Se consideró que el paciente cursaba con anemia ferropénica secundaria a hemorragia de vías digestivas por uncinariasis, por lo cual se decidió dar un manejo ambulatorio con albendazol (400 mg, dos dosis), se inició el suplemento con sulfato ferroso (300 mg cada 12 horas) y conjuntamente se suministró cefalexina (500 mg cada 6 horas) por el proceso infeccioso en el miembro inferior derecho.

El paciente asistió a la cita de control un mes después y refirió mejoría del cuadro clínico. Durante el examen físico presentó condiciones generales adecuadas, con signos vitales dentro de normalidad, sin signos de anemia; adicionalmente, el en hemograma de control se evidenciaron valores normales de hemoglobina.

Discusión

La uncinariasis se produce por Ancylostoma duodenale y Necator americanus, la cual es típica de áreas tropicales. Aproximadamente, el 31 % de las personas en estas zonas presentan parasitosis intestinal ⁷. Esta enfermedad tropical tiene una carga económica que oscila entre 7500 y 138 900 millones de pesos por año ⁸.

Hay distintos factores de riesgo asociados con la adquisición de este parásito, tales como la higiene personal, consumo de aguas contaminadas, vivienda en área rural, permanecer descalzo, personas que se dedican a la agricultura, desnutrición ⁹ y tipo de sangre A ¹⁰. En el caso presentado se hallaron varios de los factores de riesgo mencionados.

El contagio se puede producir de 2 formas: habitualmente por la penetración de las larvas a través de la piel, desde donde migran por el aparato circulatorio a los pulmones y ascienden por el tracto respiratorio hasta llegar a la vía digestiva. Sin embargo, también se pueden adquirir por vía oral, donde no se encuentra un ciclo pulmonar asociado, por lo que afecta exclusivamente el intestino delgado ¹¹. Una vez se encuentra el parásito en el intestino delgado produce pérdidas sanguíneas por la succión o las lesiones ulcerativas intestinales que este produce ⁶. Dichas pérdidas están comprendidas entre 0,3 a 60 mL al día, por lo que se considera una causa de hemorragia de vías digestivas ^12,13.

El 22 % de los pacientes con uncinariasis pueden presentar anemia; de estos, tan solo el 1,9 % puede presentar anemia severa (<7 mg/dL) ¹⁴, razón por la cual se considera el caso infrecuente.

Dentro del cuadro clínico de la uncinariasis se puede encontrar dolor abdominal, hiporexia, astenia, adinamia, desnutrición, dedos en palillo de tambor y anemia ¹⁵. En la anemia, al disminuir la capacidad de transporte de oxígeno, se activan mecanismos compensatorios como el aumento de 2,3 difosfoglicerato y la sobreproducción de eritropoyetina para conservar la oxigenación tisular y, cuando los niveles descienden por debajo de 10 g/dL se aumenta la actividad simpática, lo que produce un aumento del gasto cardíaco (taquicardia, hipertensión) y disminución de la viscosidad sanguínea (derrames pleurales, que finalmente producen cuadros de dificultad respiratoria). A largo plazo, esto conlleva una remodelación del ventrículo izquierdo y puede desencadenar una insuficiencia cardíaca. Los cambios mencionados se engloban en el concepto de cor anémico ¹⁶.

La esplenomegalia se puede producir en esta patología y se da como resultado de la hiperplasia de las células del sistema reticuloendotelial (SRE) asociado con el proceso infeccioso o secundario al cor anémico que se puede presentar en estos pacientes ¹⁷.

Esta entidad se debe sospechar en pacientes procedentes de áreas rurales, sobre todo si presentan síntomas digestivos, eosinofilia (presente en el 30 % a 50 % de los casos) o anemia ¹⁸. Esta última se caracteriza por tener microcitosis, hipocromía, anisocitosis y reticulocitos elevados ¹⁵, que fueron los hallazgos encontrados en los exámenes realizados a nuestro paciente.

El diagnóstico requiere la sospecha clínica y se realiza mediante la demostración de huevos en un examen de heces; sin embargo, un examen directo en las heces tiene una sensibilidad baja, por lo que se recomienda el análisis de 3 muestras durante 3 días consecutivos. En algunas ocasiones (aunque es muy raro), durante la realización de estudios endoscópicos estándar se puede visualizar el parásito en el intestino delgado ¹⁹, tal como se evidenció en el caso mencionado.

El uso de albendazol en dosis de 400 mg/día es efectiva para la desparasitación comunitaria, esta medida reduce la prevalencia de helmintiasis ²⁰; también se puede usar mebendazol 100 mg 2 veces al día por 3 días. Se ha demostrado que el éxito del tratamiento varía entre un 69 % a 92 % según el régimen utilizado ²¹.

Conclusiones

La uncinariasis es una causa importante de hemorragia de vías digestivas que ha sido olvidada, una quinta parte de los pacientes con esta entidad presenta anemia ferropénica y tan solo el 2 % tiene cuadro clínico severo (cor anémico). El diagnóstico se realiza mediante la visualización del parásito, mediante coproscópico o endoscopia, y para el tratamiento se usan antihelmínticos con un alto porcentaje de efectividad para la desparasitación.