Introducción

La uncinariasis es causada por la infección parasitaria por nematodos Necator americanus y Ancylostoma duodenale. Esta se transmite por contacto directo con suelos contaminados por dichos parásitos. La manifestación principal en los humanos es a nivel del tracto digestivo y las alteraciones más frecuentes son pérdidas sanguíneas crónicas, anemia ferropénica secundaria y enteropatía perdedora de proteínas con hipoalbuminemia secundaria.

A pesar de que la uncinariasis es común en nuestro medio, esta suele ser sub-diagnosticada o infraestimada en el contexto de anemia severa ^1,2. La uncinariasis es endémica y más grave cuando el ambiente físico y sociocultural favorece la contaminación fecal-oral. Las poblaciones más susceptibles de infectarse son niños preescolares y escolares, pero también se pueden dar casos en adultos ^2,3. En varios estudios publicados en Latinoamérica y África se confirmó la relación causal de la uncinariasis con la pobreza, el saneamiento ambiental deficiente, así como la procedencia del área rural ^4,5,6. El diagnóstico suele ser por identificación del parásito o huevos en materia fecal.

Caso clínico

Paciente de 20 años, agricultor, proveniente del resguardo indígena del Cauca. En febrero de 2017 fue evaluado en el centro de salud municipal por presentar picos febriles intermitentes no cuantificados, sensación de debilidad, fatiga y diaforesis. En el examen físico se encontró en condiciones generales regulares, con marcada palidez cutaneomucosa y con fiebre de 38,5 °C. En sus exámenes analíticos se documentó una anemia severa, con una hemoglobina (Hb) de 3,6 g/dL y una gota gruesa para paludismo positiva (P. falciparum con 1520 formas asexuadas). Por esta razón se le inició tratamiento con arteméter 20 mg/lumefantrina 120 mg (Coartem®) 4 tabletas cada 12 horas en 6 dosis. Fue remitido a nuestro centro, donde se le realizaron estudios adicionales de ferrocinética, hemolisis y otras infecciones (Tabla 1). Además, se repitió la gota gruesa, donde se demostró disminución importante de la parasitemia. Se le dio tratamiento para la anemia con 3 unidades de glóbulos rojos empacados y se continuó el tratamiento antipalúdico. El paciente presentó mejoría sintomática, desaparición de la fiebre y la Hb de control fue 7,8 g/dL, por lo cual se le dio el egreso.

Tabla 1 Paraclínicos del paciente durante estancias hospitalarias 

El paciente reingresó el 5 octubre de 2017 por marcada astenia, adinamia, fatiga, pica y cefalea pulsátil (referida como tuntún). Negaba sangrado digestivo manifiesto e ictericia. Al ingreso se documentó una anemia severa con hemoglobina de 4,9 g/dL. Por esta razón requirió nuevamente transfusión de hemoderivados. Por la historia de anemia ferropénica vista en hospitalización previa se decidió indicar estudios endoscópicos. En la endoscopia digestiva superior hubo evidencia de cambios inflamatorios y erosiones en el duodeno, además, se identificó parásito móvil a ese nivel (Figura 1A). Asimismo, en la colonoscopia se identificaron al menos 15 vermes alargados, de color blanquecino, móviles en colon derecho y ciego (Figura 1B). Se recomendó tratamiento con pamoato de pirantel 10 mg/kg/día por 3 días cada 6 meses por 3 años para él y familiares cercanos y sales de hierro oral durante 6 meses; además, se le ofreció educación sanitaria sobre medidas higiénicas básicas. Se le realizó seguimiento telefónico a los 6 y 9 meses, donde refirió mejoría completa de sus síntomas.

Figura 1 Imágenes diagnósticas. Evidencia de uncinarias en duodeno y en colon durante estudios endoscópicos. 

Discusión

La anemia por deficiencia de hierro es un problema de salud pública mundial. Es el trastorno nutricional más común, el cual afecta a más de 2 mil millones de personas en el mundo. Tiene una prevalencia aproximada de 40% en niños en edad preescolar, 30% en mujeres en edad fértil y hasta 38% en embarazadas ⁷. Es responsable de casi la mitad de todas las causas de anemia en países de bajo y medianos ingresos ⁸. En los países en vías de desarrollo generalmente resulta de la ingesta insuficiente o de pérdida sanguínea gastrointestinal debido a colonización por parásitos intestinales ⁷.

Los síntomas de anemia son muy variados e inespecíficos. Se describen algunos clásicos, como fatiga, disnea relacionada con el ejercicio, pica, cefalea y alteración en la concentración, los cuales pueden manifestarse incluso con la presencia de ferropenia sin anemia asociada. Algunos signos evidentes son la palidez cutaneomucosa, taquicardia y ortostatismo, en casos de anemia grave; otros menos frecuentes y quizá más sutiles son la glositis, estomatitis angular y coiloniquia ⁹.

Dentro de las causas de anemia ferropénica tenemos un espectro amplio de posibilidades (Tabla 2), no menos importante las pérdidas sanguíneas gastrointestinales manifiestas u oscuras ¹⁰. La parasitosis se debe tener en cuenta en el enfoque inicial de pacientes con anemia ferropénica por pérdidas digestivas, ya que su diagnóstico tardío podría generar uso de ayudas diagnósticas innecesarias y exponer a los pacientes al riesgo de posibles complicaciones, como retraso en el neurodesarrollo, falla cardíaca y aumento en el riesgo de pérdidas gestacionales y morbilidad en las gestantes ^2,7.

Tabla 2 Causas de la anemia ferropénica 

Adaptado de Camaschella C. Blood. 2017;31(4):225-33.

Las anemias más graves producidas por parásitos se observan en uncinariasis, paludismo, tricocefalosis y difilobotriasis. Por diferentes mecanismos fisiopatológicos, las parasitosis pueden producir anemia secundaria a desnutrición crónica, producto de mala absorción y anorexia con ingesta insuficiente; anemia hemolítica, como en el caso de la malaria y la babesiosis, o secundaria a pérdidas sanguíneas gastrointestinales por lesión directa de la mucosa gastrointestinal, como ocurre en la infección por protozoos, como Entamoeba histolytica,Balantidium coli o por helmintos, comoAncylostoma duodenale,Necator americanus,Strongyloides stercoralisyTrichuris trichiura¹⁰.

En el caso presentado, la etiología de la anemia inicialmente se pudo atribuir a un potencial origen multifactorial, ya que su diagnóstico inicial fue malaria por P. Falciparum; sin embargo, no se documentaron marcadores de hemolisis, ni presentó franca mejoría en la hemoglobina a pesar de la negativización de los hemoparásitos luego de completar tratamiento con arteméter/lumefantrina (Coartem®). Además, la eosinofilia es más rara en el contexto de paludismo.

La uncinariasis es una enfermedad parasitaria causada por nematodos hematófagos, de la familia Ancylostomatidae, Ancylostoma duodenale y Necator americanus, que ocasiona trastornos digestivos, anemia microcítica hipocrómica, más intensa en las infecciones masivas. La infección en el ser humano se presenta por la penetración a través de la piel de las larvas filariformes, que se encuentran en suelos contaminados. Estas son llamadas larvas rabditiformes en fases iniciales de maduración. En la fase de migración, las larvas llegan a los pulmones y penetran los sacos alveolares. La fase intestinal inicia con la deglución, lo que genera erosiones o ulceración de la mucosa gastrointestinal. La correlación entre la severidad clínica y la intensidad del parasitismo presenta variaciones de acuerdo con el estado nutricional y la anemia de base de estos pacientes ².

Desde el punto de vista clínico se puede considerar que la uncinariasis es leve cuando el recuento de huevos en materia fecal está por debajo de 2000 huevos por gramo (hpg); infecciones moderadas están entre 2000 y 4000 hpg y severas con recuentos mayores de 4000 hpg ². En el caso del Necator americanus se ha calculado que se obtiene el número aproximado de gusanos adultos al dividir por 80 el número de huevos por gramo de materia fecal. Así que para casos de infestación severa (4000 hpg) se estiman 50 parásitos adultos en el intestino. Además, se ha demostrado que el Necator americanus genera una pérdida diaria de al menos 0,04 mL y de 0,20 mL para Ancylostoma duodenale por parasito, también del sangrado transitorio resultante del desprendimiento del parasito de la mucosa para trasladarse a otro lugar. Estos datos resultan en anemia microcítica e hipocrómica de origen ferropénico, después de unos meses de la infección ². Otras manifestaciones incluyen dermatitis pruriginosa; síntomas pulmonares inespecíficos y neurológicos, como cefalea pulsátil y somnolencia. En casos de infección en la infancia temprana se puede presentar retraso en el crecimiento y neurodesarrollo ².

El diagnóstico confirmatorio se demuestra por la presencia de huevos de uncinarias en heces o por visualización directa de los parásitos adultos. Son útiles el examen directo, los métodos de concentración Willis-Faust, las técnicas cuantitativas de Stoll y Kato-Katz, que indican el número de huevos por gramo de heces ¹⁰. El coprocultivo por el método de Harada-Mori permite identificar las especies deAncylostoma duodenaleyNecator americanuspor la morfología de las larvas filariformes ¹⁰.

En el caso presentado, el diagnóstico se hizo con una sumatoria de datos clínicos, de laboratorio y la evidencia de los parásitos en estudios endoscópicos. A pesar de que los estudios endoscópicos en este caso desempeñaron un papel importante en el diagnóstico, creemos que se podrían evitar exploraciones costosas e invasivas si se hace un enfoque más racional.

El tratamiento consiste en la administración de antihelmínticos, en especial benzimidazoles y pamoato de pirantel, además de tratamiento de la anemia. Los antihelmínticos más usados y recomendados en Colombia son mebendazol, albendazol y pamoato de pirantel, con tasas de curación variables (Tabla 3) ^1,2. La preferencia particular de los autores es el pamoato de pirantel debido a que este inhibe la enzima colinesterasa y ocasiona despolarización de la placa muscular, lo que provoca parálisis espástica en los nematodos, que tendría un efecto beneficioso en la parasitosis masiva, ya que se minimizaría el riesgo de migraciones larvarias ². Estos esquemas tienen bajo costo y pocos efectos adversos, por lo que podrían ser administrados ante la sospecha de infección por uncinariasis, incluso en pacientes sin confirmación parasitaria en el sitio de alta prevalencia.

Tabla 3 Medicamentos usados en Colombia para el tratamiento de uncinariasis 

Adaptado de Botero D et al. Parasitosis humanas. Corporación para Investigaciones Biológicas. 2012. p. 145-60.