Introducción

Los quistes mesentéricos son tumores intraabdominales de presentación inusual y difícil diagnóstico¹. Su contenido suele ser seroso y su tamaño puede variar, con un promedio de 10 cm y casos descritos de hasta 22x10³. La epidemiología de los quistes mesentéricos es heterogénea, pero se estima que pueden ser la causa de 1 de cada 250 000 obstrucciones intestinales en los Estados Unidos⁴. Los quistes mesentéricos son más comunes en la población pediátrica, aunque también se presentan en adultos, especialmente entre los 40 y 70 años⁵. Además, tienen una mayor prevalencia en mujeres con una relación 2 a 1 en comparación con los hombres y afecta más a la población caucásica⁶.

Por lo general, los quistes mesentéricos son asintomáticos debido a su crecimiento lento y naturaleza benigna, no obstante pueden causar dolor abdominal inespecífico en el 50 % de los casos; masa abdominal palpable en 44 % de los casos; estreñimiento en 27 % de los casos; distensión abdominal en 17 % de los casos; diarrea en 6% de los casos⁷. Sin embargo, pueden provocar complicaciones como torsión, rotura, oclusión intestinal, hemorragia, infección, volvulus e íleo⁸. La frecuencia en la que se presentan dichas complicaciones varía del tamaño, características y localización. Su prevalencia puede llegar hasta el 3 %⁹. Dentro de los diagnósticos diferenciales se debe tener en cuenta los quistes hidatídicos, linfangiomas, quistes ováricos, quistes peritoneales y teratomas quísticos¹⁰. La ecografía abdominal total se utiliza como una imagen diagnóstica para identificar adecuadamente los quistes mesentéricos¹¹. Esta prueba puede determinar la naturaleza de la lesión y revelar los componentes dentro del quiste¹²; sin embargo, el origen real de la misma solo se obtiene a través del estudio histopatológico, que permite la agrupación de dichas lesiones en 6 categorías (Clasificación de De Perrot): linfáticos, mesoteliales, entéricos, urogenitales, teratomas quísticos y pseudoquistes no pancreáticos. El tratamiento de los quistes mesentéricos es necesariamente quirúrgico y depende de su ubicación¹³. Se debe evaluar la posibilidad de una resección simple o, en algunos casos, una resección en bloque con anastomosis intestinal término-terminal, esto se recomienda cuando hay adherencias o cuando hay sospecha de malignidad¹⁴. Dicho lo anterior, resaltamos el caso de una paciente con sintomatología inespecífica secundaria al crecimiento de una lesión de gran tamaño (19.5 x 17 x 11 cm) que al ser una causa poco usual de obstrucción intestinal, representa un gran reto diagnóstico con necesidad de intervención quirúrgica oportuna.

Reporte de caso

La paciente es una mujer adulta de 57 años, procedente de Bucaramanga, Santander, de raza mestiza, sin antecedentes de importancia, quien consulta al servicio de urgencias en institución de cuarto nivel por presentar cuadro clínico de 3 días de evolución caracterizado por dolor abdominal difuso de tipo progresivo con una intensidad 8/10 según la escala análoga del dolor, sin atenuantes o exacerbantes, acompañado de sensación de masa, ausencia de deposiciones, vómito con contenido alimentario y poca tolerancia a la vía oral. Al examen físico se encontraba con deshidratación leve, signos vitales estables, dolor a la palpación superficial y profunda asociado a masa de consistencia firme en hemiabdomen inferior. Ante la incertidumbre del cuadro clínico se solicita un hemograma y proteína C reactiva, los cuales reportan leucocitosis leve a expensas de neutrofilia y PCR levemente elevada (leucocitos de 19 000 y PCR de 70). Para determinar las características de la tumoración se solicitó un TAC abdominal que evidenció lesión quística de aproximadamente 30 x 15 cm que genera obstrucción extrínseca del lumen de íleon distal. Por hallazgos anteriormente descritos, se consideró el diagnóstico de un quiste ovárico, por lo que el equipo de urgencias solicita valoración a servicio de ginecología y obstetricia, quienes determinan que la paciente debe ser llevada a laparotomía exploratoria diagnóstica y terapéutica. Durante el procedimiento se encuentra que dicha masa no se origina de los anexos ováricos, por lo que realizan llamado al departamento de cirugía general para abordaje inmediato. El equipo de cirugía realiza revisión de cavidad, exploración y apertura de mesocolon transverso con evidencia de gran lesión quística (ver Figura 1), se realiza disección parietal periférica de la masa con hemostasia. Es realizada también exéresis del quiste (ver Figura 2 y 3), que se procede a pesar en báscula digital, con peso de 20.15 kg y se envía a patología para revisión de la muestra. Se hace revisión de la hemostasia, cierre de mesos y cierre de pared abdominal por planos. Días después se hace reporte de la biopsia de la patología, la cual determina masa de 19.5x17x11cm de color blanca, vascularizada y lisa, concordante microscópicamente con quiste mesenterico de tipo mesotelial. A los dos días del posoperatorio se evidencia una paciente con adecuada evolución clínica, sin complicaciones adicionales, por lo que se cita en 10 días por consulta externa. En dicha valoración se realiza retiro de suturas y se evidencia el sitio operatorio en adecuadas condiciones generales.

Fuente: autores.

Figura 1 Identificación primaria de tumor intraabdominal correspondiente a quiste mesentérico. 

Fuente: autores

Figura 2 Disección quirúrgica y exposición de lesión. 

Fuente: autores.

Figura 3 Extracción completa de quiste. 

Discusión

Un quiste mesentérico puede o no extenderse hacia el retroperitoneo y presenta un revestimiento reconocible de endotelio o células mesoteliales. Estos son tumores intraabdominales infrecuentes y se estima que en Estados Unidos representan 1 de cada 250 000 casos de obstrucciones intestinales. El quiste mesentérico suele ser asintomático, pero puede acompañarse de dolor, distensión abdominal, estreñimiento y presencia de una masa abdominal palpable, en nuestro caso se presentaron síntomas como el estreñimiento o presencia de una masa abdominal palpable, los cuales son poco frecuentes y se presentan en menos del 50 % de los casos⁴. Los quistes mesentéricos se presentan usualmente en población pediátrica, menor a 10 años, esto representa un 75 % de los casos reportados, nuestra paciente contaba con 56 años, lo que aumenta la rareza del caso¹⁵.

En la mayor parte de los casos reportados sobre el quiste mesentérico se evidencian complicaciones como la infección y hemorragias como las más frecuentes. Por otra parte la obstrucción intestinal era infrecuente dentro de la presentación de esta enfermedad. Esto suma mayor interés al caso, ya que la presencia de complicaciones en este tipo de casos es alrededor del 3 %, en el caso reportado se ocasionó una obstrucción intestinal por el tamaño, el cual superó la mayor parte de los casos reportados hasta la fecha, puesto que en promedio este tipo de masas suele cursar con un tamaño de 10x10 cm y las medidas reportadas por nuestro equipo fueron de 19.5x17x11 cm, con un peso de 20,15 kg¹⁶.

Existen diversas modalidades diagnósticas que pueden utilizarse para confirmar la presencia de un quiste mesentérico, pero la ecografía y la tomografía computarizada tienden a ser los métodos preferidos. La ecografía abdominal es el estudio diagnóstico más confiable en manos experimentadas. En casos sospechosos, el diagnóstico debe confirmarse mediante una tomografía computarizada. La TAC abdominal con contraste intravenoso proporciona más información sobre la ubicación, extensión y naturaleza del quiste. La TC (tomografía computarizada) con contraste oral ayuda a mostrar la relación del quiste con el intestino, lo que permite llegar a un diagnóstico concluyente. Descartando así diagnósticos diferenciales como quistes hidatídicos, linfangiomas, quistes ováricos, quistes peritoneales y teratomas quísticos, los cuales pueden causar un cuadro similar. Se hace hincapié en la importancia de la localización anatómica y la determinación del tipo de lesión antes de la cirugía, ya que esto puede influir en la complejidad del procedimiento quirúrgico¹⁷.

Los quistes mesentéricos pueden aparecer en cualquier parte del mesenterio desde el duodeno hasta el recto. Se evidenció que el 60 % de los quistes mesentéricos se encontraron en el mesenterio del intestino delgado, el 24 % en el mesenterio del intestino grueso y el 14,5 % en el retroperitoneo; entre el 50 % y el 60 % de los quistes mesentéricos ocurren en el mesenterio del íleon como en este reporte de caso¹⁸.

En este tipo de patologías también se debe tener en cuenta la presencia de una masa maligna a nivel intestinal, como un adenocarcinoma. Por lo que se debe indagar sobre la presencia de síntomas constitucionales como pérdida de peso, anorexia o hallazgos de desnutrición en el paciente¹⁹. La clasificación más conocida fue propuesta en 1950 por Beahrs y colaboradores, donde planteaban los quistes mesentéricos en cuatro tipos: quistes del desarrollo, traumáticos, infecciosos y neoplásicos²⁰. De Perrot y colaboradores proponen una clasificación basada en características histopatológicas y su origen, en seis grupos: origen linfático, origen mesotelial, origen entérico, origen urogenital, quistes dermoides y pseudoquiste no pancreático²¹. Debido a la diversidad de masas es necesario realizar una biopsia la cual no solo descarta un proceso maligno, sino que podrá estratificar de mejor manera el tumor, como en nuestro caso en el que se pudo determinar que era un quiste mesotelial y evitó que se realizaran conductas adicionales²².

La extirpación completa del quiste, ya sea con o sin resección intestinal, es el procedimiento de elección según la bibliografía. Si la extirpación completa, incluso con resección intestinal, no es posible, entonces otra opción es la extirpación parcial con marsupialización de la cavidad del quiste restante. Se reporta que aproximadamente el 10 % de los pacientes requieren este procedimiento y también se ha informado sobre la realización de la extirpación laparoscópica de quistes mesentéricos²³. En una serie de casos la extirpación completa fue posible en el 41 % de los casos; se requirió resección intestinal en el 24 % y se realizó marsupialización con cauterización de los márgenes en el 35 % de los pacientes²⁴.

Pese a la dificultad que supuso realizar una resección simple en este paciente, esta fue posible gracias a la ausencia de adherencias y a que ninguna estructura vascular o anexial se vio comprometida pese al gran tamaño del quiste. Esto ayudó en la recuperación de la paciente y evitar posibles complicaciones postoperatorias.

Conclusión

El caso presentado destaca la importancia de considerar el quiste mesentérico como un posible diagnóstico de obstrucción intestinal asociado a la presencia de una masa. Este caso se destacó por su presentación atípica con estreñimiento y presencia de una masa palpable, a pesar de que estos quistes suelen ser asintomáticos, además también se evidenció que en estos casos se puede presentar lesiones inusualmente grandes. La TAC abdominal fue fundamental para el diagnóstico, revelando la conexión del quiste con el tracto gastrointestinal. Se enfatiza la importancia de la localización anatómica y el tipo de lesión para determinar la complejidad quirúrgica, así como la necesidad de considerar la posibilidad de malignidad, destacando la relevancia del análisis patológico. A pesar del tamaño, la resección fue simple, lo que resalta la variabilidad en la presentación y manejo de los quistes mesentéricos y subraya la necesidad de un enfoque individualizado en cada caso.