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Introducción
El cáncer de mama consiste en agregados de células mamarias que se dividen de manera anormal, crecen, dañan tejidos vecinos y alteran su fisiología1. El tumor puede diseminarse por vía linfática y hematológica a otros tejidos, diferente de donde empezó, mediante un proceso denominado metástasis2. El tipo de cáncer de mama más común es el cáncer ductal, es decir aquel que se origina en los conductos que llevan la leche desde los lobulillos hasta el pezón3. En Colombia, según informe del Instituto Nacional de Salud, para el 2018 el 92,5 % de los tumores malignos de glándula mamaria que se notificaron correspondían a carcinoma ductal, y de estos, el 80,8 % se diagnosticaron como infiltrantes4.
Según la Agencia Internacional para la Investigación en Cáncer, para el 2022 el cáncer de mama representó el 24,1 % de todos los casos incidentes de cáncer en mujeres a nivel mundial y el 28,1 % para Colombia; equivalente a 17 018 casos nuevos5. En Antioquia, según reporte del Registro poblacional de Cáncer, para el año 2018, se notificaron 1.881 casos nuevos; y de estos el 36,4% correspondían al municipio de Medellín6. En este municipio, para el 2019, el cáncer de mama ocupó el tercer lugar en las causas de mortalidad femenina por neoplasias con una tasa de 14 muertes por cada 100 000 mujeres 7.
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) aproximadamente el 50 % de los casos nuevos de cáncer de mama se explican por factores hormonales y entre un 5-10 % por factores genéticos y hereditarios; es decir que el resto puede estar explicado por factores externos al individuo o por combinaciones que incluyen factores fisiológicos, los estilos de vida y las exposiciones ambientales y ocupacionales8. Por otra parte, se ha reportado que las condiciones ocupacionales, educativas y económicas se asocian con el estadio del cáncer en el momento del diagnóstico9.
El cáncer de mama no es solo el cáncer con mayor incidencia en mujeres y el que genera mayor mortalidad en estas, sino que además reduce las expectativas de vida, lo cual a su vez se asocia con baja calidad de vida10. Esta patología constituye un problema médico, social y económico importante11.
A nivel ocupacional, las alteraciones en los diferentes roles de forma inesperada tras el diagnóstico, implican, entre otros, dificultades financieras12, puesto que, en las mujeres el rol laboral se relaciona con el empoderamiento económico, la mejora en la capacidad para ejercer su autonomía y la gestión en el acceso a recursos13. A esto se suma que, mujeres con cáncer de mama han reportado preocupación en relación con aspectos como la inversión de roles madre-hijo, donde los hijos asumen funciones de cuidador14; además de preocupaciones relacionados con los cambios físicos asociados a los tratamientos, principalmente en quienes son sometidas a quimioterapia y a procedimientos quirúrgicos15.
Tradicionalmente las variables ocupacionales en mujeres con cáncer de mama se han descrito y analizado de manera independiente en relación con la situación laboral10,16, la ocupación10,17, el tipo de trabajo que realiza; manual o no manual17. Este tipo de información ha permitido avanzar en el reconocimiento de aspectos importantes a considerar en población con cáncer de mama; por ejemplo, Vásquez Trespalacios et al, señalan que posterior una mastectomía para el tratamiento del cáncer de mama se debe discutir con las pacientes las mejores opciones de tratamiento en busca de un pronto y mejor retorno al trabajo17. Por su parte Ruiz-Doria et al, concluyen que contar con recursos propios o empleo para el auto sostenimiento promueve la adopción de estrategias de afrontamiento activo en las mujeres con diagnóstico de cáncer de mama, las cuales a su vez ayudan a afrontar de manera más efectiva la enfermedad16.
Aunque durante la revisión de antecedentes no se identificaron en Colombia investigaciones que hayan utilizado análisis de interdependencia para explorar el componente ocupacional en población con cáncer, algunos estudios han encontrado que el uso de ese tipo de análisis para la clasificación de los sujetos a través de perfiles que involucran dos o más variables relacionadas, pueden aportar en una mayor comprensión de los fenómenos18-21. La identificación de perfiles ocupacionales de la población con cáncer de mama antes del diagnóstico puede permitir una mejor planeación en áreas como la educación en prevención secundaria para evitar y atender complicaciones asociadas a la patología, pues se deben considerar las posibilidades de las pacientes en términos conocimientos previos22, disponibilidad de recursos económicos23 y disponibilidad de tiempo24; variables que, a su vez, están estrechamente relacionados con la ocupación. También pueden aportar información importante para el diseño de planes de retorno al trabajo, ajustados a las necesidades particulares de la población25.
El presente estudio tuvo como objetivo describir los perfiles ocupacionales previo al diagnóstico de cáncer de mama en mujeres, atendidas en cinco instituciones de salud del municipio de Medellín en los años 2020 y 2021. A partir de estos resultados se presentan recomendaciones para el abordaje desde la educación para la salud según necesidades particulares en relación con la ocupación y otras variables relacionadas.
Materiales y métodos
Tipo de estudio y población
Se realizó un estudio con enfoque cuantitativo, de tipo observacional, descriptivo, que incluyó casos con diagnóstico de cáncer de mama.
Los datos utilizados en el presente análisis provienen de información obtenida para la tesis doctoral, denominada "exposiciones ocupacionales y ambientales relacionadas con el cáncer de mama en Medellín, Colombia"; un estudio de casos y controles con casos incidentes que incluyó mujeres residentes en Medellín, diagnosticadas con cáncer de mama en los años 2020 y 2021 y atendidas en cuatro instituciones prestadoras de servicios de salud de referencia del municipio; Instituto de Cancerología las Américas, Hospital Pablo Tobón Uribe, Hospital San Vicente Fundación y Clínica del Rosario (los controles también fueron captados en Clínica Medellín). Estas instituciones atienden población del régimen subsidiado (subsidio estatal) y contributivo (aportes de población con capacidad de pago). En el estudio principal, se utilizó la fórmula de cálculo de tamaño de muestra para casos y controles no pareados26. Se estableció un nivel de confianza del 95 % y una potencia del 80 %, a partir de la cual se determinó que se requerían mínimo de 233 casos y 233 controles.
El estudio de casos y controles aún no ha sido publicado.
Criterios de selección de participantes
Para el presente análisis se consideraron solo los casos del estudio principal, previamente mencionado. Se incluyeron mujeres con diagnóstico histopatológico de cáncer de mama invasivo epitelial, primario, independiente del tipo y estadio clínico en el cual fue detectado, que además fue considerado un caso nuevo de la enfermedad (caso incidente) y se registró en historia clínica con código CIE 10: C50 (neoplasias malignas de mama o alguna de sus subclasificaciones; C500 a C509). Se incluyeron mujeres residentes habituales en Medellín, mayores de 18 años, sin límite máximo de edad, con diagnóstico histopatológico (biopsia) de cáncer de mama; de primera vez, primario e invasivo. Se excluyeron aquellas mujeres que, por cualquier razón, no completaron la encuesta.
Proceso de recolección de información
Una vez aprobado el protocolo de investigación por cada institución en el año 2021, estas entregaron a la investigadora principal el listado de mujeres diagnosticadas con cáncer de mama en los años 2020 y 2021 y que habían dado su autorización para ser contactadas para consultar su interés de participar en procesos de investigación. Las encuestas se realizaron entre el segundo semestre de 2021 y primer semestre de 2022; la investigadora principal obtuvo el consentimiento informado y un profesional de psicología capacitado previamente respecto al estudio aplicó las encuestas vía telefónica. El análisis de los datos se realizó entre el segundo semestre de 2022 y primer semestre de 2023.
Cada institución tenía sus propios filtros para entrega de la información inicial, según datos disponibles; también su propia ruta de contacto a las participantes y de recolección de información. La figura 1 presenta un esquema general sobre la obtención de la muestra de casos a partir de las bases de datos entregadas por cada institución. Los Periodos de entrega de información fueron diferentes para cada institución: Institución 1: enero de 2020 - 8 de julio de 2021, Institución 2: año 2020 y 2021, Institución 3: enero-julio de 2021, Institución 4: enero de 2020 - abril de 2021.
Fuentes de información y variables de estudio
La información se recolectó a través de fuente primaria y secundaria. La recolección de fuente primaria; el equipo investigador diseñó un cuestionario para captar las variables sociodemográficas, clínicas, de estilos de vida y ocupacionales. Este formato fue cargado a una plataforma virtual para que el encuestador registrara la información y esta llegara directa y únicamente a la investigadora principal (Ver anexo 1). Las variables relacionadas con las características histopatológicas del tumor fueron tomadas directamente de la historia clínica (Ver anexo 2).
Se consideraron variables sociodemográficas y ocupacionales. Las variables sociodemográficas incluyeron edad, etnia, nivel educativo, ingresos mensuales en pesos colombianos (COP), estrato socioeconómico de la vivienda. Respecto a la variable ingresos socioeconómicos, el 6,45 % de las participantes del estudio principal no suministraron la información, por lo que se decidió realizar imputación de datos a través del método de bosques de decisión, incluyendo como referente las variables nivel educativo, estrato socioeconómico y nivel educativo. Se utilizó la librería missForest en Rstudio, con un porcentaje de error de imputación estimado inferior al 1 %. El estrato socioeconómico de la vivienda se clasificó en bajo (estrato uno y dos), medio (estrato tres y cuatro) y alto (estrato cinco y seis).
A nivel ocupacional, se indagó sobre la ocupación en la que se desempeñó la mayor parte del tiempo durante los últimos diez años antes del diagnóstico; si durante los últimos diez años había desempeñado trabajos que implicaran turnos nocturnos; si habían tenido exposición laboral a contaminantes químicos (pesticidas, plásticos, solventes industriales, ácidos, entre otros) al menos una vez a la semana en cualquier trabajo que hubiese tenido; si habían tenido exposición a plaguicidas, insecticidas y/o herbicidas en el desarrollo de labores del hogar; y el lugar de la casa donde almacenaba dichas sustancias.
Para la construcción de los perfiles se analizaron diferentes modelos que incluyeron variables sociodemográficas estrechamente relacionadas con la ocupación de las mujeres como los ingresos económicos y el nivel educativo27,28, y variables ocupacionales específicas como la ocupación antes del diagnóstico, la exposición laboral a contaminantes químicos y la exposición a trabajo nocturno.
Control de sesgos
Algunas de las medidas implementadas para controlar posibles sesgos relacionados con la selección de las participantes y la información obtenida, incluyeron: a) la selección de los casos se realizó a partir de los resultados de la biopsia de mama, considerado el gold standard en el diagnóstico de esta patología; b) para evitar el sesgo de supervivencia, es decir, la selección restringida a casos que sobrevivieron a la patología, se incluyeron casos incidentes; c) para evitar que la selección de los casos estuviese influenciada por la exposición, las participantes se seleccionaron sin conocer con anticipación detalles en relación con las exposiciones individuales, ocupacionales o ambientales; d) las preguntas seleccionadas para todas las variables procuran por recurrir a recuerdos generales fáciles de recordar y progresivamente consultar por aspectos específicos como lugar de trabajo; f) para la realización de las encuestas se contó con un profesional de psicología con capacidad para generar confianza a la participante y guiar un proceso de captación de información en un ambiente tranquilo y de confianza.
Análisis de la información
Las variables cualitativas se analizaron mediante frecuencias absolutas y relativas, resultados que se presentan mediante tablas de contingencia comparando dichas características entre casos y controles, además algunos datos se presentaron mediante diagramas de barras agrupadas. Las variables cuantitativas continuas se evaluaron inicialmente, mediante la prueba de normalidad Shapiro Francia, considerando H0: distribución normal y H1: distribución no normal; las variables cuantitativas continuas con distribución normal se presentan mediante estadística media y desviación estándar y las variables continuas con distribución no normal, mediante mediana, rango y rango intercuartil. Las variables discretas fueron analizadas mediante mediana, rango y rango intercuartil29,30.
Para identificar los perfiles ocupacionales de las participantes del estudio se realizó un Análisis de Correspondencias Múltiples (ACM), dado que permite tener en un espacio multidimensional la relación existente entre las categorías de las variables y reducir la dimensionalidad de los datos31,32. Se incluyó la variable ocupación actual y nivel educativo y promedio de ingresos mensuales que se consideran estrechamente relacionadas con esta. Se seleccionó el número de dimensiones teniendo en cuenta el porcentaje de varianza explicada por cada dimensión. Un gráfico de sedimentación permitió identificar de manera más clara el aporte de las dimensiones.
Se calculó el porcentaje representado por cada categoría de la variable respecto al total de respuestas (total de fila o columna/total de respuestas) con el fin de tener información sobre los perfiles fila y los perfiles columna. Se generó el mapa perceptual y a partir de la cercanía entre los puntos en el espacio multidimensional, se identificaron los perfiles.
Finalmente, se evaluó gráficamente la contribución de las variables a los ejes, mediante gráfico de barras para cada dimensión. Estas gráficas señalan a través de una línea horizontal la contribución promedio, si todas las variables contribuyeran igual (1/números de categorías). Se consideró que aquellas variables que se ubicaron por encima de la línea realizaban una contribución razonable a los ejes.
Todos los análisis se realizaron en el programa R Versión 3.6.1, utilizando los paquetes factoMineR, factoextra, gplots, graphics y ggplot2.
Aspectos éticos
Según la resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia, esta investigación se consideró de riesgo mínimo33. Todos los procedimientos se realizaron siguiendo los estándares éticos de la Declaración de Helsinki de 1964 y sus posteriores modificaciones y contaron con la aprobación del Comité de Ética de la Universidad CES (Acta N° 144 de 26 de febrero de 2020). Se obtuvo el consentimiento informado de todos los participantes.
Resultados
Características sociodemográficas de la población
Para este análisis se incluyeron 254 casos de mujeres con cáncer de mama, con un promedio de edad de 57,31 años (±12,6). La mayoría de las participantes se identificaron como mestizas. En cuanto a los niveles educativos, predominaron la primaria (28 %) y secundaria (24 %). Cuatro de cada diez mujeres, residían en viviendas ubicadas en estrato socioeconómico medio o bajo. Respecto a los ingresos económicos mensuales, la mayoría informaron no recibir ingresos o recibir ingresos inferiores a $1'000 000 COP (aprox $243 USD a 30 de junio de 2022) (ver Tabla 1).
Tabla 1 Características sociodemográficas de las participantes
| Variable | n (%) |
|---|---|
| Edad* | 57,31±12,6 |
| Edad agrupada | |
| <35 | 8 (3,1) |
| 35 a 39 | 11 (4,3) |
| 40 a 44 | 25 (9,8) |
| 45 a 49 | 24(9,4) |
| 50 a 54 | 42 (16,5) |
| 55 a 59 | 30 (11,8) |
| ≥ 60 | 114 (44,9) |
| Etnia | |
| Mestizas | 250 (98,4) |
| Afrodescendientes | 4 (1,6) |
| Procedencia | |
| Antioquia | 221 (87) |
| Caldas | 6 (2,4) |
| Otros departamentos | 27 (10,6) |
| Nivel educativo | |
| Ninguno | 11 (4,3) |
| Primaria | 71(28,0) |
| Secundaria | 61 (24,0) |
| Técnico/tecnológico | 47 (18,5) |
| Universitario | 39 (15,4) |
| Posgrado | 25 (9,8) |
| Estrato socioeconómico | |
| Bajo | 100 (39,4) |
| Medio | 112 (44,1) |
| Alto | 42 (16,5) |
| Ingresos económicos mensuales (COP) | |
| Sin Ingreso | 63 (24,8) |
| Menos de $1'000 000 | 96 (37,7) |
| $1'000 001 - $2'500 000 | 51 (20,1) |
| Más de $2'500 000 | 44 (17,3) |
*Media y Desviación estándar.
Fuente: autores.
Características histopatológicas del tumor
Esta información se obtuvo para 226 participantes, las 28 participantes restantes no tenían la información detallada sistematizada en la historia clínica. La mayoría de los tumores fueron clasificados como ductal infiltrante (37,5 %), con clasificación grado 3 o moderadamente diferenciado (17,2 %) y en estadio clínico IA (16 %) o IIA (12,5 %). Respecto a la respuesta a receptores, la mayoría eran luminal B (21,7 %).
Características ocupacionales de la población
La mayoría de las mujeres con cáncer de mama informaron que la ocupación que desempeñaban antes del diagnóstico fue ama de casa (41,7 %). El 6,7 % informaron clasificarse como desempleadas; no se identificaban en ninguna ocupación. El total de mujeres que informaron no recibir ingresos económicos mensuales (63 participantes) correspondían a amas de casa (46 participantes) o desempleadas (17 participantes).
El 16,5 % informaron haber tenido trabajos que implicaban realizar turnos nocturnos. Respecto a la exposición a algunos contaminantes químicos, los más comunes fueron gasolina u otros derivados del petróleo (7,1 %) y ácidos (6,3 %), especialmente ácido muriático o clorhídrico, una disolución acuosa del gas cloruro de hidrógeno (HCl) que suele utilizarse para desmanchar y limpiar diferentes superficies como azulejos, enchapes y granito. Finalmente, el 25,6 % informaron aplicar plaguicidas en su casa, jardín o finca con una mediana de aplicación anual de 3 (RIC = 2-12) (ver Tabla 2).
Tabla 2 Condiciones ocupacionales de las participantes
| Variable | n (%) |
|---|---|
| Ocupación | |
| Ama de casa | 106 (41,7) |
| Administrativa, abogada, ingeniera electrónica o de sistemas | 34 (13,4) |
| Auxiliar administrativa, secretaria, servicio al cliente | 21 (8,3) |
| Confección y afines | 17 (6,7) |
| Comerciante, vendedora, vendedora en puesto callejero, cajera | 16 (6,3) |
| Empleada de servicios, oficios varios, cocinera, auxiliar de cocina | 15 (5,9) |
| Docente en diferentes niveles | 10 (3,9) |
| Trabajadora del área de la salud | 7 (2,8) |
| Cuidadora de niños o adultos mayores | 4 (1,6) |
| Otro | 7 (2,8) |
| Sin empleo | 17 (6,7) |
| Trabajo nocturno | |
| Sí | 42 (16,5) |
| No | 212 (83,5) |
| Exposición laboral* | |
| Gasolina u otros derivados del petróleo | 18 (7,1) |
| Ácidos | 16 (6,3) |
| Animales, cadáveres, sangre o carne cruda | 14 (5,5) |
| Pegamento de adhesivos | 12 (4,7) |
| Tintes o tintas | 10 (3,9) |
| Pintura | 10 (3,9) |
| Barniz | 9 (3,5) |
| Pesticida | 8 (3,1) |
| Aceite lubricante | 8 (3,1) |
| Polvo, arena, roca, arcilla, ladrillo | 8 (3,1) |
| Soldadura | 5 (2,0) |
| Solvente | 5 (1,9) |
| Metales | 3 (1,2) |
| Rayos X | 3 (1,2) |
| Persona que aplicaba plaguicidas, insecticidas y/o herbicidas en el hogar | |
| Usted | 50 (19,7) |
| Otra persona | 15 (5,9) |
| No utiliza | 189 (74,4) |
| Lugar donde guarda los plaguicidas | |
| Al interior del hogar (lavadero/baño) | 60 (23,6) |
| No los guarda en el hogar o no utiliza | 194 (76,4) |
*Cada fila corresponde a una variable, cada participante podía seleccionar varias opciones.
Fuente: autores.
Perfil ocupacional de las participantes
El ACM sugiere la reducción de los datos a 3 dimensiones que explican en conjunto el 30,88 % de la varianza total. La primera, segunda y tercera dimensión presentaron valores propios de 0,80, 0,55 y 0,50 respectivamente; y un porcentaje de varianza explicada (inercia) de 13.28 %, 9,25 % y 8,35 %. La figura 2 muestra cómo a partir de la tercera dimensión, el aporte de las demás dimensiones disminuye considerablemente, respecto a las 3 primeras.
La Tabla 3 muestra la distribución de las medidas de discriminación de las categorías de las variables investigadas (aporte a cada dimensión) y las coordenadas del centroide resultantes del ACM para las tres primeras dimensiones.
Tabla 3 Distribución de las medidas de discriminación de las variables investigadas y las coordenadas del centroide de las categorías resultantes de ACM para las tres primeras dimensiones
| Variables | DM | CC | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2 | 3 | 1 | 2 | 3 | |
| Ocupación | ||||||
| Administrativa, abogada, ingeniera electrónica o de sistemas | 16,18 | 0,03 | 0,63 | 1,70 | -0,06 | -0,27 |
| Auxiliar administrativa, secretaria, servicio al cliente | 0,08 | 11,46 | 17,91 | -0,15 | 1,52 | 1,8 |
| Amas de casa | 3,61 | 7,49 | 1,56 | -0,45 | -0,55 | -0,24 |
| Empleada servicios, oficios varios, cocinera, auxiliar de cocina | 1,32 | 2,39 | 7,31 | -0,73 | 0,82 | -1,36 |
| Comerciante, vendedora, vendedora en puesto callejero, cajera | 0,86 | 3,81 | 1,84 | -0,57 | 1,00 | -0,66 |
| Confección y afines | 0,75 | 5,46 | 1,47 | -0,52 | 1,17 | -0,57 |
| Docencia en diferentes niveles | 3,47 | 0,07 | 0,26 | 1,45 | 0,18 | 0,31 |
| Trabajadores del área de la salud | 3,31 | 0 | 0 | 1,69 | 0,03 | -0,02 |
| Cuidadoras de niños o adultos mayores | 0,18 | 1,95 | 0,38 | -0,52 | 1,44 | 0,6 |
| Otro | 1,31 | 0,4 | 0,28 | 1,07 | 0,49 | 0,39 |
| Sin empleo | 0,83 | 13,73 | 12,96 | -0,54 | -1,85 | 1,71 |
| Nivel educativo | ||||||
| Ninguno | 1,08 | 2,63 | 0,68 | -0,77 | -1,00 | -0,48 |
| Primaria | 5,84 | 0,64 | 9,90 | -0,71 | -0,20 | -0,73 |
| Secundaria | 1,74 | 0,52 | 0,34 | -0,42 | 0,19 | -0,15 |
| Técnica /tecnológica | 0,19 | 3,61 | 24,19 | -0,16 | 0,57 | 1,4 |
| Universitario | 5,83 | 0,21 | 2,23 | 0,95 | -0,15 | 0,47 |
| Posgrado | 19,43 | 0,54 | 3,41 | 2,17 | -0,30 | -0,72 |
| Ingreso mensual | ||||||
| Sin ingreso | 3,96 | 28,25 | 3,17 | -0,62 | -1,38 | 0,44 |
| Menos de $1'000 000 | 4,66 | 9,75 | 4,92 | -0,54 | 0,66 | -0,44 |
| De $1'000 001 a $2'500 000 | 0,27 | 6,2 | 4,98 | 0,18 | 0,72 | 0,61 |
| Más de $2'500 000 | 25,11 | 0,87 | 1,58 | 1,86 | -0,29 | -0,37 |
DM: Dimensiones. CC: Coordenadas del centroide.
Se observa que la dimensión 1 estuvo representada principalmente por las categorías: ingresos superiores a $2 ’500 000 COP (25,11), nivel educativo posgrado (19,43) y ocupación como administrativa, abogada, ingeniera electrónica o de sistemas (16,18). La dimensión 2 por las categorías: sin ingresos (28,25) y sin empleo (13,73). La dimensión 3 por las categorías: nivel educativo técnico/tecnológico (24,19) y ocupación auxiliar administrativa, secretaria, servicio al cliente (17,91).
Finalmente, se generó el mapa perceptual para las dimensiones 1 y 2 por ser las que explicaban el mayor porcentaje de varianza. A partir de ese mapa se procedió a agrupar las categorías de las variables considerando la cercanía entre estas, lo que resultó en la identificación de 3 perfiles (ver Figura 3).
Fuente: autores.
Figura 3 Mapa perceptual de perfiles ocupacionales de las mujeres con cáncer de mama incluidas en el estudio.
El perfil I estuvo descrito por mujeres con ocupación ama de casa o sin empleo; sin ingresos, con nivel educativo ninguno, primaria o secundaria (óvalo verde).
El perfil II estuvo representado por mujeres que se desempeñaban como comerciantes/vendedoras/ vendedoras en puestos callejeros/cajeras o como empleada servicios/oficios varios/cocinera/auxiliar de cocina o cuidadoras de niños y adultos mayores o que laboraban en el área de las confección y afines, con ingresos económicos inferiores a $1 ’000 000 COP o entre $1 ’000 000 COP y $2 ’500 000 COP; con nivel educativo secundaria, técnico o tecnológico (óvalo naranja).
El perfil III estuvo caracterizado mujeres que se desempeñaban como administrativos/servicio al cliente/abogadas/ingenieras electrónicas/ingenieras de sistemas, o trabajadoras del área de la salud o docentes en diferentes niveles y otras ocupaciones; con ingresos económicos de $2’500 000 en adelante; con nivel educativo, universitario o posgrado -especialización, maestría o doctorado- (óvalo azul).
Se consideró un perfil adicional que se denominó no específico, conformado el resto de las mujeres que no se incluyeron en los anteriores; correspondiente, por ejemplo, a mujeres amas de casa con ingresos económicos mayores a $2’500 000 COP o mujeres con nivel educativo posgrado sin empleo.
Al analizar los 3 perfiles definidos según el mapa perceptual, se encontró que, en la población de estudio, el 18 % de las mujeres con cáncer de mama pertenecían al perfil I, el 17 % al perfil II, el 13 % al perfil III. El restante 52 % pertenecían al perfil no específico.
Discusión
La educación para la salud se considera una herramienta importante para generar actitudes positivas frente a la misma y para adoptar conductas que la favorezcan34. En cáncer de mama, se ha encontrado que la incorporación de estrategias como el autoexamen regular se asocia con características particulares de las personas como la edad, el nivel educativo, el estado civil, el estado laboral, la participación en otras prácticas preventivas35 y los conocimientos previos sobre la enfermedad y su diagnóstico36. En este sentido, las estrategias educativas en torno a la prevención, diagnóstico temprano, autogestión y retorno al trabajo en cáncer de mama, deberían considerar características particulares de las poblaciones a quienes se dirigen.
La presente investigación incluyó mujeres con diagnóstico de cáncer de mama que en su mayoría tenían edad igual o superior a 60 años, con nivel educativo primaria y con ingresos económicos mensuales, pero inferiores a $1’000 000 COP. A nivel ocupacional, la mayoría eran amas de casa, y reportaron bajos niveles de exposición laboral a contaminantes químicos o a sustancias como plaguicidas, insecticidas y herbicidas en el hogar. El análisis de CM permitió identificar 3 perfiles ocupacionales.
El perfil I que incluyó mujeres con ocupación ama de casa, sin empleo; sin ingresos, con nivel educativo ninguno, primaria o secundaria; representó al 18 % de las participantes. Esta suma de condiciones de vulnerabilidad, aumentan los riesgos en salud. Según la Comisión Económica para América Latina y el Caribe CEPAL; el desempeño de las mujeres de manera casi exclusiva en tareas domésticas y de cuidados, reduce sus ingresos y esto a su vez, reduce sus perspectivas de acceso a la seguridad social27.
Los bajos ingresos también limitan el logro de buenas condiciones de salud para las mujeres, a través de otras vías como la alimentación. Un estudio cualitativo realizado por Onah et al., en el que se exploró la dinámica de la diversidad dietética de las mujeres en relación con el empoderamiento económico, concluyó que, desde la perspectiva de las mujeres, los ingresos limitados restringieron la autonomía en las decisiones de consumo de alimentos, limitando el logro de una diversidad dietética adecuada13.
Para las mujeres sin cáncer de mama que se ubiquen en el perfil I, de manera preventiva, se considera importante además de abordar aspectos relacionados con la prevención de cáncer de mama, enfatizar en temas relacionados con el diagnóstico temprano. Una revisión sistemática publicada por Bonilla et al., en el 2022, señala que, a pesar de la escasez de literatura sobre cáncer de mama en Colombia, se puede concluir que en el país hay inequidades en salud que involucran el acceso al diagnóstico y a los tratamientos en esta población y que los factores socioeconómicos que se relacionan con estas inequidades incluyen el estrato socioeconómico bajo y la escasa formación escolar37.
Desde la prevención secundaria, en el perfil I, una vez diagnosticada la patología, se considera relevante abordar el componente de salud mental, puesto que, se conoce que las amas de casa, así como los desempleados, las personas con discapacidad y los jubilados se enfrentan a más problemas de autoestima, comparado con quienes tienen un empleo formal38. Análisis previos como el de Boer et al., ya han llamado la atención sobre la necesidad de que en cáncer las intervenciones de apoyo se centren en los grupos más vulnerables, como personas con ingresos y nivel educativos bajos, así como nivel y empleo precario28.
Una ventaja para este abordaje en prevención secundaria en el perfil I, es que se ha encontrado que las poblaciones vulnerables emplean variedad de estrategias para sobrellevar la enfermedad. Doria et al., incluyeron 131 personas con diagnóstico de cáncer de mama, atendidas y registradas en una Institución prestadora de servicios de salud de Montería, Colombia en el periodo 2013- 2017, la mayoría de ellas residían en viviendas estrato 1, tenían nivel educativo primaria completa o incompleta y estaban desempleadas. Se encontró que las estrategias de afrontamiento que la mayoría de las participantes reportaron utilizar con frecuencia "siempre" fueron la religión (64 %), el afrontamiento activo que implica acciones dirigidas a eliminar o reducir el problema (56 %) y el planeamiento (55 %)16.
El 17 % de las participantes se ubicaron en el perfil II, representado por mujeres que se desempeñaban como comerciantes/vendedoras/vendedoras en puestos callejeros/cajeras o como empleada servicios/ oficios varios/cocinera/auxiliar de cocina o cuidadoras de niños y adultos mayores o que laboraban en el área de las confección y afines, con ingresos económicos y nivel educativo medio. Es posible que para este perfil los mayores retos estén en aspectos como el retorno a la ocupación que desempeñaban antes de recibir el diagnóstico y tratamiento de la patología, de tal manera que logren mantener su ritmo de vida y capacidad adquisitiva, esto porque incluye trabajos que no implican vínculo laboral formal como las ventas callejeras. Una revisión sistemática publicada por Vásquez-Trespalacios et al., en el año 2019, incluyó 19 estudios sobre retorno al trabajo en mujeres con cáncer de mama, y concluyó que, entre los facilitadores para el retorno al trabajo, se incluyen, los ingresos, el nivel educativo alto, aspectos clínicos, aspectos relacionados con el tratamiento como, la inclusión de procesos de rehabilitación, además del apoyo en el lugar de trabajo, tanto del jefe como de los colegas y los horarios flexibles39.
El perfil III estuvo caracterizado por mujeres que se desempeñaban como administrativos/servicio al cliente/abogadas/ ingenieras electrónicas/ingenieras de sistemas, o trabajadoras del área de la salud o docentes en diferentes niveles y otras ocupaciones; con ingresos económicos y nivel educativo alto. Poblaciones con estas características, pueden tener mayor exposición a condiciones que ya se conoce aumentan el riesgo de desarrollar la patología como el comportamiento sedentario40, y menor exposición a factores protectores como la lactancia materna41, y por tanto es en el reconocimiento, educación y abordaje de las condiciones de riesgo donde se podrían enfocar esfuerzos para disminuir la incidencia de la patología, en mujeres con este perfil.
Un estudio realizado en Medellín en el año 2021 por Muñoz et al., el cual incluyó 34 docentes universitarios del área de la salud, encontró que todos clasificaron como sedentarios y que la acumulación de minutos sedentarios fue mayor, entre otros, en mujeres y personas residentes en viviendas con de estrato socioeconómico alto42. Por su parte el estudio realizado por Castillejo et al., sobre la práctica de la lactancia materna y factores asociados en el municipio de Envigado - Antioquia, encontró que la ocupación fue una de las variables relacionada con el cumplimiento de la lactancia exclusiva durante los primeros seis meses de vida del bebé y que las mujeres clasificadas como trabajadoras dependientes o independientes practicaban menos la lactancia materna (47,5 %), comparadas con las amas de casa (62,7 %) y estudiantes (69,2 %)43.
En cuanto al retorno al trabajo, las variables incluidas en el perfil III se han relacionado como mejores resultados. El estudio de Vásquez-Trespalacios et al., incluyó 141 mujeres con diagnóstico de cáncer de mama atendidas en un centro oncológico en la ciudad de Medellín, quienes reportaron estar activas laboralmente al momento del diagnóstico (trabajo remunerado, que excluyó amas de casa), y haber terminado en su totalidad el tratamiento para el cáncer primario en el año inmediatamente anterior al comienzo del estudio (2018). La mayoría de las participantes se desempeñaban en áreas administrativas (36,9 %) y el porcentaje de retorno al trabajo posterior a la terminación del tratamiento fue del 93 %17.
Esta investigación presentó algunas limitaciones como no haber captado con mayor detalle las variables de exposición laboral a químicos, específicamente el momento de la exposición, dado que se conoce que existen las denominadas "ventanas críticas"; etapas de la vida en la que se puede ser más susceptible al daño (el periodo fetal, el embarazo, la adolescencia, la senescencia) ante algunas exposiciones44. Además, la mayoría de las mujeres con cáncer de mama incluidas en esta investigación (52 %) no se identificaron en un perfil claramente definido, esto se relaciona el porcentaje de varianza explicada por el modelo seleccionado (30,8 %), es posible que la exploración con otras variables aumente la precisión del modelo. En el modelo final de CM no se pudieron incluir otras variables como la edad, la exposición a contaminantes químicos, el trabajo nocturno o la exposición en el hogar a plaguicidas, insecticidas y/o herbicidas, porque no tuvieron un aporte significativo en la capacidad discriminatoria del modelo.
Se considera que este estudio aporta una aproximación a un análisis no tradicional de la ocupación de las mujeres con cáncer de mama antes del diagnóstico. Los perfiles identificados permiten nutrir las discusiones en torno al planteamiento de estrategias desde la prevención primaria y secundaria en cáncer de mama, en pro de mantener y gestionar tanto la educación para la salud como la salud laboral de las mujeres, ajustado a sus necesidades. Además, la investigación contó con la ventaja de vincular instituciones de salud del municipio que atienden población tanto del régimen subsidiado como del contributivo, así como diferentes condiciones socioeconómicas, aunque para un mayor alcance esta metodología podría replicarse con estudios poblacionales que involucren mayor cantidad de instituciones y en la medida de los posible, estrategias de muestreo aleatorio o censo.
Se recomienda que investigaciones y programas de educación para la prevención, diagnóstico temprano y autogestión de la atención del cáncer de mama consideren las características particulares de las poblaciones a quienes se dirigen para brindar lineamientos generales que puedan involucrar a todas las mujeres, pero también recomendaciones particulares acorde a aspectos como el contexto, los recursos disponibles y los perfiles ocupacionales.
Conclusiones
En esta investigación se identificaron tres perfiles principales claramente definidos en los que se incluyeron el 48 % de las participantes a través de un modelo de correspondencias múltiples que explica el 30,8 % de la varianza. Aunque es posible que la inclusión de otras variables como el tipo de contrato y la cantidad de horas trabajadas durante la semana generen modelos con mejor capacidad discriminatoria, estos resultados pueden indicar alta variabilidad en las características de las mujeres incluidas en el estudio.
A partir de la discusión de los hallazgos, para mujeres representadas en el perfil I se recomienda enfatizar en educación para la gestión del diagnóstico temprano de la patología y apoyo emocional posterior al diagnóstico, por sus características de multi vulnerabilidad. Para aquellas incluidas en el perfil II se recomienda un abordaje adecuado respecto al retorno al trabajo por características relacionadas con el tipo de contratación. Para el perfil III se recomienda reforzar temas relacionados con la prevención primaria, pues se conoce alta incidencia de la patología, aunque tengan mejores desenlaces en cuanto a diagnóstico y tratamiento.
