INTRODUCCIÓN

La miasis (del griego myia, mosca, y sis, formar, generar) es la infección de los tejidos u órganos de animales y seres humanos por larvas de mosca ¹. Se presenta con frecuencia en el ganado y los animales domésticos en las zonas rurales y en personas saludables de los países del Tercer Mundo ². El término fue introducido por Hope en 1940 y se refiere a la infestación de los humanos y otros animales vertebrados con dípteros (de dos alas) o larvas (gusanos) que, al menos durante un cierto período, se alimentan de tejido vivo o muerto del huésped, de las sustancias o líquidos corporales o de los alimentos ingeridos ³.

La importancia médico-sanitaria de las moscas radica en la transmisión y producción de enfermedades por tres mecanismos principales:

1. Como vectores mecánicos: proliferan en la suciedad desde donde pueden transportar mecánicamente agentes infectantes hasta los alimentos.

2. Como vectores biológicos: son moscas hematófagas de las cuales la más temida es la Glossina o mosca tsé-tsé de África tropical, transmisora de la tripanosomiasis africana.

3. Como parásitos productores de miasis ⁴.

Raramente se adquiere la miasis humana fuera de las zonas tropicales y subtropicales, y son muy pocos los casos en pacientes que no hayan viajado recientemente (varios meses) a regiones propensas a esta infección ⁵. Las moscas que producen miasis son miembros de la superfamilia Oestrodiae, que comprende tres familias principales: Oestridae, Calliphoridae y Sarcophagidae, con más de 3.000 especies en total; sin embargo, solo un número limitado causan enfermedad, de las cuales las más frecuentes son Gasterophilus, Cordilobia, Crysonja, Lucilia, Calliphora, Sarcophaga, Wohfartia, Dermatobia hominis⁶ y Cochliomya hominivorax; solo las dos últimas se consideran endémicas en Suramérica ⁷.

Esta infestación afecta por igual a hombres y mujeres y puede presentarse en individuos de cualquier grupo etario, pero es más común en las edades media o avanzada ⁸. Se encuentra entre las cinco condiciones dermatológicas más comunes, lo que representa de 7,3 % a 11 % de los casos ⁹.

Se puede clasificar la enfermedad según diversos criterios: 1) el sitio anatómico de localización (cutánea, ocular, cavitaria, nasofaríngea, intestinal, anal, vaginal, urogenital, etc.) ^3,10; 2) comportamiento o relación parasitaria (obligatorio o específico, facultativo y accidental (11); los parásitos obligatorios requieren tejido vivo para su desarrollo; los facultativos usualmente se desarrollan en carroña o desperdicios, pero pueden invadir heridas o tejido necrótico, y los accidentales solo producen miasis tras la ingestión accidental de huevos o larvas ¹²; 3) el proceso de invasión (primaria o secundaria) ¹⁰. Recientemente se ha aprobado el término miasis pin-site para una infestación parasitaria rara que aparece después del tratamiento de las fracturas abiertas con fijadores metálicos externos (pines). En Colombia se ha documentado un caso de este tipo de infestación en un soldado de 26 años, luego de una fractura abierta del fémur derecho en un accidente de tráfico ¹³.

Las especies de moscas que infestan y se alimentan de tejido vivo se denominan biontófagas y son parásitos obligatorios, mientras que las que colonizan lesiones preexistentes o tejido necrótico se llaman necrobiontófagas y son parásitos facultativos ¹².

La miasis secundaria se desarrolla usualmente en heridas de las extremidades inferiores, úlceras por estasis venosa o presión, lesiones neurovasculares y heridas quirúrgicas o por trauma sobre las cuales las moscas depositan sus huevos ¹⁰; la miasis cutánea es la presentación clínica más frecuente y se puede dividir en tres formas principales: foruncular, migratoria y traumática ³. Los sitios más afectados son las áreas expuestas de la piel, como cabeza, manos, piernas y cuello, pero pueden hallarse lesiones en espalda, abdomen, glúteos y muslos. En algunas ocasiones hay invasión de cavidades naturales como el conducto auditivo externo ¹⁴, las fosas nasales, los senos paranasales y la faringe; también hay informes de infestación en la parte anterior de la órbita, el glande ¹⁵ y el tracto urogenital ^1,2.

En este artículo se describe un caso de miasis nasal y del seno maxilar izquierdo en una mujer de edad avanzada, que evolucionó favorablemente con el tratamiento.

CASO CLÍNICO

Paciente de 89 años que ingresó al Hospital Regional de Duitama, Boyacá, Colombia, el 6 agosto de 2015 con un cuadro clínico de dos horas de evolución de epistaxis y cefalea frontal, asociadas a eritema en la región nasal y el pómulo izquierdo (Figura 1), sin fiebre ni otra sintomatología.

Figura 1 Condiciones de la paciente al ingreso al servicio de urgencias 

Antecedentes de importancia: pertenece a una familia de estrato medio sin mayores limitaciones económicas. Sufre diabetes mellitus no insulinodependiente desde hace 40 años, en tratamiento con metformina 850 mg cada 12 horas; hipertensión arterial hace 50 años, en tratamiento con enalapril 20 mg día.

En principio fue evaluada en el servicio de urgencias donde la hallaron adolorida y agitada; en el lado izquierdo de la cara observaron una zona de edema, rubor y calor en el ala nasal y el pómulo, inyección conjuntival y edema palpebral. Mediante rinoscopia directa visualizaron múltiples larvas en la fosa nasal izquierda (Figura 2), de la que lograron extraer 30. Con el diagnóstico de miasis nasal izquierda y celulitis facial se hizo interconsulta a los servicios de medicina interna y otorrinolaringología. Se la hospitalizó en medicina interna para tratamiento intravenoso de la celulitis facial con clindamicina 600 mg cada 6 horas y gentamicina 240 mg diarios; además, se administró una dosis única oral de 12 mg de ivermectina. En el servicio de otorrinolaringología se hizo cirugía transnasal endoscópica para extracción de larvas y drenaje del tejido necrótico; se encontraron y extrajeron 37 larvas de la fosa nasal, el seno maxilar izquierdo y la nasofaringe, se enviaron a patología cinco larvas y restos de tejido óseo necrótico; el resultado fue ''formas larvarias de artrópodos compatibles con miasis'' (Figuras 3 y 4).

Figura 2 Larvas extraídas bajo rinoscopia directa en el servicio de urgencias 

Figura 3 Larvas en la fosa nasal izquierda durante el procedimiento quirúrgico 

Figura 4 Múltiples larvas observadas durante el procedimiento transnasal endoscópico 

La paciente permaneció hospitalizada con tratamiento antibiótico intravenoso; al tercer día de hospitalización se registró la salida espontánea de tres larvas, al quinto día se retiró el tapón nasal y se halló la fosal nasal limpia, sin larvas, al séptimo día completó el esquema antibiótico y tenía mejoría clínica notable (Figura 5).

Figura 5 Paciente al quinto día postoperatorio 

DISCUSIÓN

La miasis nasal, una infección de las cavidades nasales por larvas de dípteros, es una enfermedad común en los países tropicales y en vías de desarrollo ^2,16. Cochliomyia hominivorax es responsable del mayor número de casos de miasis en América y de las formas más graves de miasis humana ¹⁷. Los casos de miasis nasal informados en el mundo han sido causados por varias especies diferentes, entre ellas: Lucilia sericata en Corea ² y en Irán ¹⁸, Estro ovis en Argelia y Francia, Lucilia cuprina (19) y Phaenicia sericata en Malasia, Cochliomyia hominivorax en Guayana Francesa, Drosophila melanogaster en Turquía, Eristalis tenax en Irán ¹⁶ y Oestrus ovis en Israel ²⁰.

La infección ocurre por la ovoposición que hacen las moscas hembras en el margen de las heridas expuestas, seguida de la correspondiente eclosión y de la invasión de las larvas: entre 10 y 24 horas después de la ovoposición hacen su salida las larvas que posteriormente, entre 3 y 6 días, completan su desarrollo mudando tres veces, alimentándose de los exudados o de los restos necróticos circundantes y penetrando hasta el tejido sano por medio de unos fuertes ganchos orales (larvas perforantes). Allí continúan su desarrollo, pero necesitan abandonar el hospedero y caer al suelo para poder pasar al estado de pupa (lo que logran dependiendo de su localización) y completar así el ciclo de vida al convertirse en moscas adultas aproximadamente en 24 días ¹⁰.

Los síntomas son variados y aparecen siempre bruscamente ¹⁶. La comezón y el malestar son el resultado del movimiento larvario y el aumento del tamaño de las larvas ²¹. Los principales signos y síntomas suelen estar relacionados con la presencia y el desplazamiento de las larvas, e incluyen sensación de cuerpo extraño, con o sin noción de movilidad, manchado de sangre o secreción nasal mucopurulenta, estornudos ¹⁸, epistaxis, mal olor, dolor facial y anosmia. En raras ocasiones, cuando los gusanos caen en la garganta, los síntomas pueden ser de origen alérgico: tos, laringoespasmo, disnea y estridor ^2,9,16,18.

Los factores del hospedero predisponentes a la miasis son los siguientes: exposición de las úlceras y hemorroides, tareas relacionadas con la crianza de ganado, infección bacteriana de las heridas o cavidades naturales, fallas en la higiene personal, comportamientos relacionados con el alcohol como la falta de sensibilidad y dormir al aire libre, lesiones resultantes del rascado por la picazón en pacientes con pediculosis ^17,22, lepra, carcinomas malignos fungiformes, hemiplejia, discapacidad intelectual ²³, enfermedades con compromiso circulatorio, diabetes mellitus, enfermedades psiquiátricas, demencia senil, alcoholismo, uso crónico de esteroides, desnutrición o cualquier otro estado de inmunosupresión, principalmente en pacientes de bajo estrato socioeconómico ¹⁰, traumatismo facial, heridas de extracción dental, tumoraciones, infecciones nosocomiales, adicción a drogas, cavidad bucal expuesta prolongadamente al ambiente lo que es común en pacientes con afecciones neurológicas, al igual que respirar por la boca durante el sueño, y la senilidad ⁷.

Muchos casos de miasis nasal están asociados con la rinitis atrófica primaria ², condición que reduce el reflejo de estornudo y ensancha la cavidad nasal. Los pacientes de lepra son más propensos a este tipo de infestación, debido a la falta del reflejo estornutatorio, la ulceración indolora, la rinitis atrófica y la incapacidad para limpiar la nariz correctamente, a causa de las deformidades de la mano. También, durante algunos años, la tuberculosis y el rinoescleroma estuvieron relacionadas con la miasis nasal ⁹.

Varias complicaciones pueden ocurrir durante la infestación de la cavidad nasal, entre ellas las orbitales y las palatinas ⁸. Dichas complicaciones pueden ser infecciosas, tales como las de la órbita o las celulitis faciales, o de naturaleza destructiva como la ulceración de la pared posterior de la faringe, la perforación septal o palatina, y, en casos extremos, la penetración en el sistema nervioso central ², con meningitis, neumoencéfalo o la muerte (tasa de mortalidad hasta del 1,19 %). La invasión de los senos paranasales puede requerir el diagnóstico diferencial con sinusitis ⁹. Las larvas pueden difundirse también al conducto lacrimonasal y la piel de la cara, alimentándose de cualquier tejido. Por lo general se destruye el hueso y puede producirse osteomielitis ²⁴.

Nuestra paciente acudió al servicio de urgencias con varios de los síntomas descritos para esta infestación, y factores predisponentes a ella como la diabetes mellitus de larga data, la edad avanzada y, posiblemente, la disminución de la sensibilidad facial ocasionada por sus enfermedades clínicas de base, que ocasionaron un mayor progreso de la enfermedad infecciosa; sus posibles complicaciones, si no hubiera sido tratada a tiempo, serían la extensión hacia las vías respiratorias o digestivas por la presencia de larvas en la nasofaringe, o cualquiera de las anteriormente mencionadas.

Las complicaciones respiratorias de un paciente con miasis nasal pueden resultar del bloqueo físico por las larvas o por el sangrado en la vía aérea ²⁴; además, por continuidad de la miasis nasal se puede desarrollar una infestación masiva del árbol traqueobronquial con lesión pulmonar grave, que puede evolucionar a un síndrome de dificultad respiratoria aguda y estenosis del tracto respiratorio ²⁵.

El objetivo del tratamiento para la miasis nasal, así como para otras miasis secundarias, es eliminar todos los organismos invasores. La extracción de las larvas de la cavidad nasal no es un procedimiento sencillo, especialmente por la dificultad para visualizarlas directamente y, lo peor de todo, son pocos los voluntarios de salud para hacer este trabajo ²⁴. Debido a que las larvas pueden llegar a zonas profundas e inaccesibles de la nariz y los senos paranasales, se recomienda el uso del endoscopio nasal ².

Para visualizar y eliminar las larvas, el procedimiento endoscópico ha sido mejor que la extracción manual. Con él, se controla la enfermedad en menos tiempo y es posible la erradicación completa de los gusanos antes de que causen daños irreparables en los tejidos intranasales ²⁶.

Se ha sugerido el uso de solución salina normal, clorhexidina al 0,2 %, yodoformo, cloruro de etilo, cloruro de mercurio, aceite de trementina y éter para obligar a los gusanos a desprenderse del tejido hospedero ²¹. Si es necesario, es importante actualizar la inmunoprofilaxis contra tétanos, y prescribir antibióticos de amplio espectro cuando hay signos de infección bacteriana asociada

²⁴: amoxicilina con ácido clavulánico, metronidazol y cefazolina ²³.

Se ha sugerido como tratamiento efectivo para la miasis ¹⁰ la administración de ivermectina, un agente antiparasitario de amplio espectro vermicida y ectoparasiticida, que estimula la descarga de ácido gamma-aminobutírico (GABA) en las terminaciones nerviosas de los endoparásitos nemátodos, aumenta la unión de este neurotransmisor a los receptores sinápticos, interrumpe el impulso nervioso y causa parálisis y muerte de las larvas; además, se ha demostrado que disminuye el proceso inflamatorio previo al desbridamiento ²⁷. Se administra por vía oral en una sola dosis de 150-200 µg/kg (28) o incluso más alta (400 µg/kg), similar a lo que actualmente se recomienda para el tratamiento de las infestaciones por Wuchereria bancrofti o Loa loa²⁹.

A pesar de las constantes recomendaciones para mejorar las medidas de asepsia en los pacientes intubados, con úlceras, postrados o con otras condiciones asociadas a la miasis, continúan los informes de casos hospitalarios de esta enfermedad alrededor del mundo (30). En los casos clínicos reportados en América Latina y el Caribe, fueron frecuentes la ventilación mecánica asistida o la sonda nasogástrica. Estos dispositivos facilitan la aparición de fluidos como moco y saliva, que funcionan como sustratos de atracción para la ovoposición. Por esta misma razón, los sitios anatómicos más frecuentes en estos casos fueron la cavidad nasal y la boca ³¹.

En un estudio llevado a cabo en un hospital de tercer nivel en Medellín, Colombia, se evidenciaron 59 casos de miasis humana desde enero del 1990 a marzo del 2000, de los cuales 32 (54 %) fueron intrahospitalarios, con mayor frecuencia por accidentes con traumatismos. La piel, sobre todo la afectada por heridas quirúrgicas, fue el principal sitio de miasis, seguida de los senos paranasales, la cavidad oral, la tráquea y el cerebro ³². En Colombia se han reportado casos aislados de miasis cutánea por Cochliomyia hominivorax, pero no se conoce un estudio que aporte datos de prevalencia o en el que se evalúen los factores de riesgo y el tipo de población más vulnerable ²⁷.

En los países en vías de desarrollo y particularmente en Colombia, es limitada la información del sector público sobre la incidencia y el impacto de la miasis en términos de mortalidad, morbilidad, costos de producción y resistencia a los antiparasitarios, entre otros aspectos ³³.

CONCLUSIÓN

La miasis es una enfermedad que se puede resolver sin complicaciones con un tratamiento adecuado y oportuno. Se deben tener en cuenta su gran variedad de agentes etiológicos y de formas de presentación. El tratamiento incluye la administración de antiparasitarios y la remoción de las larvas, pero puede incluir el uso de antibióticos profilácticos, tópicos o sistémicos para las posibles infecciones secundarias. Desde el punto de vista preventivo, se puede recurrir a los repelentes de insectos. En la literatura colombiana se han informado pocos casos, posiblemente porque no siempre se lleva a cabo la diferenciación de la especie causante; es de importancia considerar la posibilidad de miasis nosocomiales y aplicar medidas para su prevención, diagnóstico y control.