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Introducción
El bruxismo del sueño (BS) se define como un movimiento mandibular involuntario, repetitivo y rítmico durante el sueño que produce un rechinamiento dental generalmente audible 1. El BS puede tener consecuencias oro-dentales secundarias como fracturas dentales, alteración en la función oclusal y en la articulación temporo-mandibular, dolor o limitación de los movimientos de los músculos orofaciales y cefaleas temporales al fracaso de los tratamientos periodontales, a la aparición de cracks en los dientes posteriores y al fracaso en tratamientos con implantes dentales y sobre- dentaduras 2. El BS se diagnostica por un examen polisomnográfico que se considera la prueba diagnóstica definitiva 3.
La biomecánica entre la cabeza, la columna cervical y los órganos dentarios está generando un amplio debate científico por las diferentes interrelaciones que se dan entre ellas, se han observado problemas posturales en más del 55 % de las personas con algún tipo alteración oclusal 4. Varias publicaciones han descrito la relación entre la postura de la cabeza con los cambios en el sistema estomatognático relacionados con el bruxismo, como el de Motta, et al. en el 20115 y el de Velez et al en el 2007 6; sin embargo, son estudios que presentan diagnósticos sin evidencia de interdisciplinariedad entre la odontología y la fisioterapia.
Debido a que los cambios en la articulación cráneocervical podrían alterar directamente la postura de la cabeza, la alteración en la alineación de la articulación occipito-atlanto-axial tiene el potencial de cambiar los contactos oclusales, forzando una adaptación en la función de los músculos de la masticación orofacial 7. Según esto, es posible que en el tratamiento de sujetos con bruxismo del sueño que tengan manifestaciones de alteraciones dentales, se deba considerar el estado de la articulación cráneo cervical y la articulación temporo-mandibular (ATM). Esto justifica que se realice un diagnóstico interdisciplinario de estos sujetos. Este reporte de caso tuvo como objetivo evaluar interdisciplinariamente la fisiología del sistema estomatognático y postural en un sujeto diagnosticado con bruxismo del sueño.
Materiales y métodos
Sujeto femenino de 22 años de edad, sin prescripción de medicamentos, no fumadora, con niveles altos de estrés, cefaleas frecuentes al despertar localizadas en la región temporal anterior y consciente de apretamiento dental durante la noche. Para el diagnóstico de bruxismo del sueño (BS), se identificaron criterios diagnósticos bucales como facetas de desgaste dental, hipertrofia del músculo masetero en apretamiento voluntario máximo y dolor en los músculos masticatorios y un examen polisomnográfico. El reporte de este caso fue autorizado por el Comité de bioética de una entidad universitaria (acta de 2018). La participante firmó consentimiento informado.
La polisomnografía (PSG) registró los parámetros neurofisiológicos, cardio-pulmonares y fisiológicos en el curso de las horas del sueño del sujeto utilizando un análisis automático incorporado en el software del polisomnógrafo Cadwell Easy III. El examen muscular orofacial se realizó mediante Mioescanografía, dinamometría y electromiografía. La mioescanografía se realizó utilizando un equipo Pounds Myoescanner, EilcoTechnologyinc, D-926119T8 Hoxt, 1volt=F.S, pt 2500 y un dinamómetro marca Chatillon, N.Y, U.S.A., model CHA IN-10. Para el registro de la actividad eléctrica de los músculos orofaciales (sEMG) se utilizó un equipo Biometrics DataLog MWX8®. La succión se valoró preguntando al sujeto si tenía hábitos de succión digital, labial o de objetos, la deglución mediante la Técnica de Payne y la respiración por medio de la prueba de Rosenthal.
La evaluación de la alineación postural se realizó en vista posterior, anterior y lateral. La estabilidad se evaluó a través del Índice de Romberg con ojos abiertos y cerrados con estabilometría, se empleó la plataforma de baropodometría, y el programa informático “G-Study”, marca TS, modelo P-Walk 8. Se realizó la prueba de límites de estabilidad para evaluar el control voluntario para desplazar su centro de gravedad hacia sus límites de estabilidad 9.
Resultados
Al examen dental clínico se identificó un paladar profundo, facetas de desgaste dental, miositis en los músculos masticadores, hipertrofia de los maseteros y ruidos en la ATM acompañados de dolor en la apertura. En el examen realizado en el articulador semi-ajustable se observó un contacto prematuro con deslizamiento en céntrica, sin interferencias en lateralidad y protrusión, clase Angle I y presencia de guía anterior. Se identificó una succión, deglución, respiración y masticación normales, no se encontraron problemas fono-articulares.
El examen polisomnográfico identificó un tiempo total de sueño de 397.5min (6.6 horas). El índice de BS fue de 56 episodios por hora (referencia de normalidad: máximo 25/hora) (Tabla 1).
Tabla 1 Resultados polisomnográficos.
| Duración de la etapa MOR (movimiento oculares rápidos) | 132 minutos |
| Duración de la etapa NMOR (fase de sueño lento) | 265.5 minutos |
| Etapa1 (adormecimiento) | 16 minutos |
| Etapa 2 (bloqueo de las vías de información sensorial) | 180 minutos |
| Etapa 3 (sueño profundo) | 69.5 minutos |
| Micro-desperatares (arousals) | 86 ( 52 en MOR y 34 en NMOR) |
| Hiponeas (disminución del flujo aéreo de magnitud superior al 50% del flujo basal | 5 episodios en NMOR y 6 en MOR |
| Promedio de la tasa cardíaca (normal 60-100 latidos/minuto) | 67 |
| Movimientos periódicos de la extremidades inferiores | 55 |
| Oximetría | 95% |
| Número total de eventos de bruxismo durante el sueño | 376 |
| Ïndice de bruxismo ( número de eventos/hora): normal hasta 25/hora | 56.8 (49.7 en NMOR y 70.9 en MOR) |
La actividad muscular fue valorada según la cualificación propuesta por Basmajian10 (Tabla 2). El índice de asimetría se consideró compatible con una función normal hasta un valor de 18% según Ferrario, et al. 11 El sujeto registró asimetría en los músculos temporales y orbiculares durante la masticación y la máxima intercuspidación (Tabla 3).
Tabla 2 Actividad muscular durante la masticación.
| Masetero | X |
|---|---|
| Derecho | 330,06 (marcada) |
| Izquierdo | 452,37(marcada) |
| Temporal | |
| Derecho | 418,95(marcada) |
| Izquierdo | 221,26(moderada) |
| Actividad orbicular | 481,10(marcada) |
| Actividad buccinador | |
| Derecho | 223,06(moderada) |
| Izquierdo | 284,83(moderada) |
| X: promedio medio en microvoltios (uV) | |
La fuerza muscular según la mioescanografía registró un imbalance muscular orofacial y disminución en la fuerza contráctil del masetero (Tabla 4).
Tabla 4 Fuerza de los músculos orbicular, maseteros y lingual según mioescanografía
| Músculos | Valor de referencia en libras | Registro de la paciente |
|---|---|---|
| Fuerza compresiva del músculo orbicular de labios | 0.2 - 0.4 | 0.4 |
| Fuerza contráctil del M. masetero derecho | 0.4 - 0.6 | 0.4 |
| Fuerza contráctil del M. masetero izquierdo | 0.4 - 0.6 | 0.3 |
| Fuerza extensora del músculo lingual | 0.6 - 0.8 | 0,7. |
Los rangos de movilidad de la columna cervical alta registraron 25° de flexión y desde la baja 60° de flexión. La usuaria manifestó miositis en suboccipital izquierdo, esternocleidomastoideo derecho, suprahioideo izquierdo y bilateralmente en trapecios. En la evaluación postural, en la vista anterior se observó: tendencia a la flexión lateral izquierda de la región cervical, desviación leve de la patela derecha hacia medial, hombro y cresta ilíaca izquierdos descendidos. En la vista posterior: ángulo inferior escapular y espina ilíaca izquierda descendidos. En la vista lateral: cabeza adelantada levemente, protrusión de hombros, pie izquierdo ligeramente plano y pie derecho con arco plantar ligeramente alto.
La estabilometría identificó un índice de Romberg12 de 0,99, indicando una adecuada estabilidad durante la posición bípeda estática (Figura1).
Para límites de estabilidad se registró incremento en balanceo se registró un aumento con ojos cerrados. la amplitud del balanceo con ojos abiertos en sentido (Tabla 5). anteroposterior y mediolateral. En la frecuencia de balanceo se registró un aumento con ojos cerrados.(Tabla 5).
Tabla 5 Límites de estabilidad.
| Resultados | Ojos abiertos | Ojos cerrados | |||
|---|---|---|---|---|---|
| Antero-posterior | Medio- lateral | Antero-posterior | Medio-lateral | ||
| Mínimo | -56,6 | -50,5 | -54,8 | -36,9 | |
| Máximo | 66,9 | 46,4 | 54,8 | 53,7 | |
| Amplitud de balanceo | 40,42 | 38,17 | 28,34 | 32,48 | |
| Número de oscilaciones | 23 | 23 | 22 | 15 | |
| Tiempo de prueba | 30 | 30 | 30 | 30 | |
| Frecuencia de balanceo | 1,30 | 1,30 | 1,36 | 2 | |
La presión media en kilopascales en el pie derecho fue de 25,3 y en el izquierdo de 51,3. El porcentaje de presión fue de 31.5 en el pie derecho y 68.5 en el izquierdo (Figura 2).
La participante presentó un pie izquierdo ligeramente plano y un pie derecho con un arco ligeramente alto (Figura 3).
Discusión
El BS ha sido considerado un factor significativo que aporta sobre-cargas repetitivas sobre el sistema periodontal y la ATM. El bruxismo puede ocasionar una elongación de los ligamentos discales y una incoordinación muscular que produce un movimiento de traslación más amplio de los cóndilos, que explicaría la presencia del ruido articular 13. En este reporte de caso hubo actividad “marcada” y asimetría en los músculos masticadores, similar a lo obtenido por Gadott, et al. 14 quien afirma que la miositis en los músculos masticatorio se relacionaría con las repetidas contracciones musculares a causa del bruxismo de sueño que resultan en fatiga y dolor muscular.
Según Park, et al. 15 el masetero, bajo contracciones repetidas transmite su tensión al esternocleidomastoideo del mismo lado, la mandíbula se desequilibra, el cráneo toma una posición incorrecta, repercutiendo en la columna cervical por sobrecarga.
La participante registró una alteración en la alineación postural y desplazamiento de centro de gravedad con acortamiento de los músculos extensores de región cervical posterior y del esternocleidomastoideo. Restrepo, et al. 16 encontraron en un estudio de corte transversal una postura cervical anterior en el grupo con bruxismo. Esta característica según estos autores podría afectar el flujo de aire y volverse parte de la etiología de su para-función. Cuccia, et al.17 afirmaron que el sistema cráneo-cérvico-mandibular está relacionado con la postura a través de los insumos propioceptivos del cerebelo, núcleos vestibular, oculomotor y colículo superior. Una incorrecta información propioceptiva del sistema estomatognático puede alterar el control de la cabeza y la posición del cuerpo 18. Una alteración en la posición mandibular puede provocar cambios en las aferencias propioceptivas que pueden diferir la localización del centro de la presión del pie y la estabilidad durante la marcha. En la prueba de baropodometría se presentó mayor presión plantar en el pie izquierdo y mayor compromiso postural en éste hemicuerpo por la presencia de asimetrías. En este caso, el cráneo transfiere su peso a la columna vertebral que puede determinar la distribución de cargas en el antepié y retropié 19.
En relación con la estabilidad, la usuaria registró un aumento en la frecuencia de balanceos anteroposteriores y mediolaterales y variaciones con respecto al eje X, Las alteraciones temporo-mandibulares se relacionarían con la distribución de cargas, el centro de gravedad del cuerpo y con la estabilidad 19.
Conclusiones
Al realizar la evaluación de sistema estomatognático y de la postura en un sujeto con BS se encontraron alteraciones dentales, en la actividad y simetría muscular orofacial, ruidos en la ATM, miositis en los músculos de cabeza y cuello y alteración postural y de la presión plantar. Esta evaluación demuestra la importancia del trabajo interdisciplinario en los casos de alteraciones en el sistema estomatognático.
