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Introducción
El instrumento para medir la dimensión científico-clínica del cuidado de enfermería nace en el marco del modelo HANC para el paciente en situación crítica de salud en la unidad de cuidado intensivo (UCI). El modelo toma su nombre de los referentes teóricos en los que se sustenta: H: humanización del cuidado, A: ayuda al paciente crítico hospitalizado, N: necesidades satisfechas y C: cuidado de calidad. Este modelo define cuatro dimensiones derivadas del análisis de los referentes teóricos y de los patrones de conocimiento en enfermería, dimensión ética, de percepción, científico-clínica e interpersonal 1-3, las cuales han permitido generar indicadores de calidad e instrumentos para su medición.
A través de la validación del instrumento que mide la dimensión científico-clínica del cuidado de enfermería se pretende evaluar los elementos que sustentan el quehacer de enfermería en un entorno tecnológico, de riesgo vital, dependencia y gran vulnerabilidad, como es la UCI. El saber científico-clínico se evidencia a partir de la aplicación de los conocimientos científicos y la adecuada utilización de la tecnología, y está directamente relacionado con las intervenciones de enfermería basadas en la evidencia, el conocimiento y las habilidades que le permiten a los profesionales de enfermería asumir un papel de liderazgo para mejorar la seguridad del paciente y la calidad de la atención 4,5.
Lo científico y lo clínico en enfermería tienen que ver con el saber y el saber hacer fundamentados en el conocimiento propio de la disciplina, con base en teorías que permiten la comprensión de los fenómenos significativos de enfermería 6. Patricia Benner afirma que el conocimiento clínico se afianza con el tiempo y deriva en conocimiento práctico que puede ser analizado y probado para mejorar las intervenciones de enfermería. Así mismo, este tipo de conocimiento les permite a los profesionales identificar el problema del paciente, formular un juicio clínico y prever las situaciones que pueden presentarse, identificando además posibles riesgos 7. Esta postura se encuentra en concordancia con la mirada integradora de la teoría y la práctica como componentes de la disciplina de enfermería, bajo la cual ambas se relacionan, de manera que "las teorías nacen de la práctica y una vez validadas se convierten en directivas de la misma" (8, p. 117).
La dimensión científico-clínica en el marco del modelo HANC se refiere a la "aplicación de los conocimientos científicos y tecnológicos, propios del saber de enfermería en un escenario particular de la práctica profesional en la unidad de cuidado intensivo" (2, p. 304). La aplicación de esta dimensión implica un proceso analítico, reflexivo y crítico que busca recuperar o conservar el estado de salud del individuo mediante la identificación de sus necesidades, la formulación de un plan a seguir y la evaluación de los resultados esperados. Esta dimensión incluye las fases del proceso de atención de enfermería, del proceso administrativo y del proceso investigativo 2.
El proceso de enfermería se definió como "la aplicación del método científico en el saber y quehacer de enfermería, en donde la enfermera valora, hace un juicio clínico, planea, ejecuta intervenciones teniendo en cuenta las habilidades relacionales, el uso de la tecnología y evalúa determinando el grado de satisfacción de su paciente y su familia, logrando la restauración de la independencia" (2, p. 305). Por su parte, el proceso administrativo se definió como "la aplicación de un juicio profesional en la planificación, organización, motivación, ejecución y control de la provisión de cuidados seguros, integrales que aseguren la continuidad de la atención" (2, p. 305), siendo el profesional en enfermería el líder de estos procesos. Finalmente, el proceso investigativo se definió como el proceso dinámico donde se generan conceptos propios específicos del cuidado del paciente con base en evidencia resultado de productos investigativos 4.
Actualmente, no se dispone de instrumentos propios para evaluar la dimensión científico-clínica que permitan evidenciar el impacto de los roles que desempeñan los profesionales de enfermería en la organización de servicios de alta tecnología y desarrollo científico. Por lo tanto, la formulación de este instrumento se convierte en un aporte importante para la práctica de enfermería en la UCI.
En este sentido, tener un estándar válido que permita medir cómo un profesional de enfermería refleja en su práctica el saber científico-clínico demanda la realización de pruebas de validez y con-fiabilidad 9-11, y permite contar con instrumentos probados psicométricamente para cualificar el cuidado de enfermería del paciente crítico y su familia.
Desarrollar pruebas psicométricas a un instrumento como el propuesto permite obtener un indicador empírico que puede ser utilizado para medir de manera precisa cómo un profesional de enfermería en la UCI aplica el conocimiento científico-clínico al cuidar el paciente, cuáles son las acciones específicas que este individuo incluye en el cuidado y cómo se lleva a cabo la continuidad y el seguimiento a las intervenciones de cuidado. Así, a partir de un instrumento como el que se propone en esta investigación, es posible formular procesos investigativos para plantear intervenciones que fortalezcan el actuar de los profesionales de enfermería y beneficien la calidad de la atención al paciente crítico.
Teniendo en cuenta el impacto de la medición en el estudio de los fenómenos de enfermería y, específicamente, en el componente científico-clínico del cuidado, el objetivo de este trabajo es determinar la validez y confiabilidad del instrumento para medir la dimensión científico-clínica del cuidado de enfermería en UCI.
Materiales y métodos
Se realizó un estudio psicométrico para validar el instrumento que permite medir la dimensión científico-clínica del cuidado de enfermería basado en el modelo HANC en UCI.
Población y alcance del estudio
La población estuvo compuesta por profesionales de enfermería que laboraban en diferentes uci en instituciones prestadoras de salud públicas y privadas de Colombia.
Criterios de inclusión y exclusión
Se consideraron como criterios de inclusión ser enfermera(o) y haber desempeñado sus funciones en la uci para adultos de una institución de tercer nivel por un periodo superior a seis meses. Los participantes fueron contactados por el grupo investigador para recibir información acerca del proyecto y obtener su autorización mediante consentimiento informado.
Procedimiento
El instrumento fue sometido a validez de contenido para identificar el grado en que los ítems de la medición representan el concepto medido 12. Para realizar este proceso se utilizó la consulta a expertos en el tema 13, que se basa en el juicio emitido por un grupo de expertos, quienes manifiestan acuerdos y divergencias con relación a los ítems del instrumento. El panel de expertos estuvo conformado por nueve profesionales de enfermería elegidos por el equipo investigador, mediante muestreo no probabilístico por conveniencia y según los criterios de selección de experiencia clínica en uci mayor a 5 años y formación posgradual en el área. El grado de acuerdo de expertos fue determinado mediante el índice de Kappa.
La validez de contenido del instrumento consideró la evaluación de los criterios de gramática y cohesión (semántica, sintaxis y ortografía) y coherencia (comprensión y redacción) por parte de nueve expertos en el cuidado del paciente en uci. Las opiniones de los expertos con respecto a estos criterios fueron consignadas en un formato que permitió la discusión y el análisis de las investigadoras para la modificación y formulación final de los ítems.
Muestra
En la validez de constructo y consistencia interna se utilizó un muestreo intencional de profesionales de enfermería que laboran en uci en Colombia. Para lograr una muestra representativa se tuvo en cuenta el número de ítems del instrumento. De esta manera, el tamaño de la muestra se calculó en 186 enfermeras, que corresponde a 8 participantes por 22, que es el número de ítems de la dimensión del proceso de atención de enfermería, aquella con el mayor número de ítems 14,15.
Instrumento
El instrumento para valorar la dimensión científico-clínica para el cuidado basado en el modelo HANC 2,6 constaba inicialmente de 106 reactivos, distribuidos en tres categorías que comprenden el proceso de enfermería (que incluye aspectos relacionados con el juicio clínico para la identificación de diagnósticos de enfermería, formulación de planes de cuidado, ejecución de intervenciones y evaluación de logros), el proceso administrativo (que incorpora aspectos relacionados con la planeación del cuidado, organización de recursos, dirección del personal 16, y control de estándares para medir el desempeño y garantizar la atención de calidad 17) y el proceso investigativo (que incluye aspectos relacionados con el uso de la evidencia científica en el cuidado al paciente crítico y su familia).
Después del proceso de validación aparente y de contenido realizado con juicio de expertos, el instrumento quedó conformado por 46 ítems. Esta versión fue estructurada teniendo en cuenta las fases del proceso de atención de enfermería (que se mide con 22 ítems), el proceso administrativo (21 ítems) y el proceso investigativo (3 ítems), y mediante una escala de Likert que oscila entre 0 (nunca) y 3 (siempre), donde una puntuación por encima de 70 es considerada alta. La determinación del número de ítems por procesos surge del análisis de las actividades que en la práctica cumple un profesional de enfermería en el cuidado directo de pacientes críticos en uci, considerando que la principal carga corresponde a lo asistencial y un porcentaje menor a la actividad investigativa.
Las puntuaciones altas obtenidas con el instrumento indican que estos profesionales llevan a cabo sus acciones sustentados en un saber científico, el cual les permite utilizar las fases del proceso de enfermería, el proceso administrativo y el proceso investigativo. En cuanto al proceso de enfermería, la formulación de planes de cuidado a partir de la identificación de diagnósticos de enfermería y el análisis de las necesidades del paciente es el fundamento para ofrecer un cuidado de calidad, teniendo presente la multidimensionalidad del paciente crítico.
Análisis de los datos
A partir del concepto emitido por los jueces expertos en el área de cuidado crítico, se estableció en cuanto a la validez aparente que de los 52 ítems propuestos inicialmente por el grupo de investigadores y creadores del modelo HANC, 17 requerían algunos ajustes relacionados con gramática, cohesión y coherencia. Por lo tanto, el grupo investigador realizó de manera exhaustiva una revisión y discusión para llegar a un consenso, y lograr así formular 46 ítems que evalúan la dimensión científico-clínica del cuidado, que incluye el proceso de atención de enfermería, el proceso administrativo y el proceso investigativo del cuidado de enfermería en UCI.
La validez del constructo se evaluó por medio de análisis factorial exploratorio, a través del cual se busca definir los grupos de variables (factores) altamente correlacionados entre sí y la validación de la estructura del concepto -en este caso, la dimensión científico-clínica del cuidado de enfermería en la UCI-, con el objetivo de obtener una explicación del fenómeno 18,19.
La medida de la consistencia interna se estableció por medio del coeficiente alfa de Cronbach para los ítems que conforman el instrumento. Para el procesamiento y análisis de la información se utilizó el paquete estadístico SPSS, versión 21, y el equipo investigador recibió asesoría por parte de un experto en estadística.
Consideraciones éticas
Se dio cumplimiento a las consideraciones éticas consagradas en la Resolución 8430 de 1993, emitida por el Ministerio de Salud de Colombia 20. La investigación fue considerada un estudio sin riesgo y obtuvo aprobación del Comité de Ética de la Facultad de Enfermería de la Universidad Nacional de Colombia, mediante el aval 043-2018.
Resultados
Descripción de los participantes
Los datos demográficos de los 186 participantes muestran los atributos que se describen a continuación. La edad oscilaba entre 23 y 58 años, con una media de 37 años. El 74 % de los participantes eran mujeres y el 26 % restante hombres. Con relación al nivel académico, 97 de ellos (52 %) cuentan con estudios de pregrado, 69 (37 %) con estudios de posgrado en diversas áreas, 19 (10 %) especialización en cuidado crítico y 1 (0,5 %) con formación a nivel de maestría. La experiencia laboral mostró que 20 (10,75 %) de los participantes tenían experiencia de 1 a 3 años, 32 (17,20 %) de 4 a 6, 34 (18,27 %) de 7 a 9 y 100 (53,76 %) más de 10 años de experiencia.
Validez
La validez aparente del instrumento consideró la evaluación de los criterios de gramática y cohesión (semántica, sintaxis y ortografía) y coherencia (comprensión y redacción) por parte de nueve expertos en el cuidado del paciente en uci. Las opiniones de los expertos con respecto a estos criterios fueron consignadas en un formato que permitió la discusión y el análisis de las investigadoras, para la posterior modificación y formulación final de los ítems. Los resultados mostraron que el instrumento cumple con los criterios de gramática y cohesión en un 93 % y con los criterios de coherencia en un 96 %, datos que corresponden al porcentaje de acuerdo entre los nueve jueces. El porcentaje general del instrumento en estos dos criterios fue de 94,5 %.
La validez de contenido del instrumento valoró la pertinencia y relevancia de los ítems, aspectos frente a los cuales los jueces manifestaron su parecer con respecto a cada uno de los ítems. Para determinar el grado de acuerdo inter-jueces se utilizó el índice de concordancia de Kappa para cada ítem y de manera global. El índice de concordancia para los ítems del instrumento muestra valores superiores a 0,55, que se ubican entre 0,778 como valor menor y 1 como valor máximo, lo que muestra un grado de acuerdo sustancial y casi perfecto entre los expertos 12. El cálculo del índice de concordancia global del instrumento también muestra acuerdo entre jueces, con valores superiores a 0,55.
La validez de constructo se realizó mediante análisis factorial exploratorio por el método Varimax. Para ello, se evaluaron los 3 factores contenidos en la versión original del instrumento de la dimensión científico-clínica, identificando que 42 ítems se correlacionan con el factor 1 de proceso de atención de enfermería, 2 ítems con el factor 2 del proceso administrativo y 2 ítems adicionales con el factor 3 de proceso de investigación en uci. Los criterios seleccionados para realizar el análisis factorial guardan relación con disminuir la dimensionalidad y el número de variables numéricas y reagrupar estas últimas, con un porcentaje de varianza de 46,3 % para los tres factores. Al comparar la matriz generada tras el primer análisis factorial con la matriz rotada, se encontró una similitud con la matriz esperada, lo que se encuentra en concordancia con un número reducido de ítems en los factores 2 y 3 (Tabla 1).
Tabla 1. Agrupación de factores y cargas factoriales
| Ítems del instrumento dimensión científico-clínica en la UCI | Factor1 | Factor2 | Factor3 |
|---|---|---|---|
| 1. ¿Se presenta con el paciente con nombre completo y cargo antes de comenzar la valoración? | 0,4941 | ||
| 2. ¿Le explica al paciente (y a la familia, si está presente) el proceso de valoración que va a realizar? | 0,4005 | ||
| 3. ¿Valora aspectos fisiológicos en el paciente? | 0,4656 | ||
| 4. ¿Valora aspectos psicológicos y/o emocionales y espirituales en el paciente? | 0,4313 | ||
| 5. A partir de la valoración, ¿identifica las necesidades básicas interferidas en el paciente? | 0,5022 | ||
| 6. En la identificación de los hallazgos significativos, ¿tiene en cuenta las observaciones realizadas por la familia, el cuidador o el acompañante? | 0,532 | ||
| 7. ¿Establece prioridad entre los diagnósticos de enfermería identificados? | 0,5824 | ||
| 8. ¿Formula diagnósticos de riesgo en el paciente? | 0,5283 | ||
| 9. ¿Establece el resultado esperado y/o meta frente al plan de cuidado del paciente? | 0,5603 | ||
| 10. ¿Elabora el plan de cuidado de enfermería diariamente y según el estado del paciente? | 0,4882 | ||
| 11. ¿Establece priorización para las intervenciones en la ejecución del plan de cuidado? | 0,5176 | ||
| 12. ¿Realiza intervenciones educativas al paciente? | 0,4395 | ||
| 13. ¿Realiza intervenciones educativas a la familia? | 0,503 | ||
| 14. ¿Informa al paciente acerca de lo que le va a realizar? | 0,4581 | ||
| 15. ¿Explica al paciente los posibles efectos adversos antes de realizar los procedimientos? | 0,4483 | ||
| 16. ¿Realiza una evaluación de los resultados posterior al procedimiento? | 0,5878 | ||
| 17. ¿Establece comunicación adecuada con sus compañeros de trabajo? | 0,4497 | ||
| 18. ¿Aplica protocolos o guías en la realización de los procedimientos? | 0,4249 | ||
| 19. ¿Brinda educación permanente al personal a cargo? | 0,5522 | ||
| 20. ¿Promueve en el paciente actividades de independencia? | 0,5992 | ||
| 21. ¿Evalúa los avances positivos del estado de salud del paciente? | 0,6238 | ||
| 22. ¿Evalúa el nivel de satisfacción del paciente con el cuidado de enfermería recibido? | 0,5648 | ||
| 23. ¿Evalúa el nivel de satisfacción de la familia con el cuidado de enfermería ofrecido al paciente? | 0,5871 | ||
| 24. Durante la entrega de turno, ¿describe en forma completa el estado general de su paciente? | 0,5061 | ||
| 25. Durante la entrega de turno, ¿describe las necesidades de cuidado de enfermería prioritarias y las actividades relacionadas con el tratamiento médico y los controles especiales? | 0,5017 | ||
| 26. Durante la entrega de turno, ¿informa sobre las medidas de seguridad para el paciente? | 0,5999 | ||
| 27. ¿Verifica en el paciente la información comunicada en el recibo y entrega de turno? | 0,4703 | ||
| 28. ¿Aplica escalas valorativas de dependencia y/o riesgo en el paciente? | 0,629 | ||
| 29. ¿Asigna al personal a cargo teniendo en cuenta la complejidad del paciente? | 0,529 | ||
| 30. ¿Conoce las habilidades y destrezas del personal a su cargo? | 0,4624 | ||
| 31. ¿Informa a la familia acerca de las acciones de seguridad instauradas en su paciente? | 0,5434 | ||
| 32. ¿Entrega folleto informativo a la familia al ingreso a la uci? | 0,3523 | ||
| 33. ¿Explica a la familia sobre la normatividad de la uci? | 0,402 | ||
| 34. ¿Identifica oportunidades de mejora continua en el servicio? | 0,575 | ||
| 35. ¿Reconoce logros en el personal a su cargo? | 0,3676 | ||
| 36. ¿Comparte los resultados de la valoración de su paciente con su equipo de salud? | 0,5205 | ||
| 37. ¿Se presenta con el paciente con nombre completo y cargo antes de comenzar la valoración? | 0,585 | ||
| 38. ¿Le explica al paciente (y a la familia, si está presente) el proceso de valoración que va a realizar? | 0,6002 | ||
| 39. ¿Utiliza medidas de confort ambiental para el paciente en uci? (alarmas, mantas térmicas, aire acondicionado, luz, ruido, voz, entre otros). | 0,527 | ||
| 40. ¿Realiza actividades para preservar la intimidad del paciente en uci? | 0,5425 | ||
| 41. ¿Organiza actividades de manera que preserve los periodos de descanso del paciente? | 0,619 | ||
| 42. ¿Mantiene comunicación continua con el paciente? | 0,4678 | ||
| 43. ¿Mantiene comunicación continua con la familia? | 0,4425 | ||
| 44. ¿Identifica situaciones problema de la práctica para formular un proyecto investigativo? | 0,5021 | ||
| 45. ¿Participa en el desarrollo de proyectos de investigación? | 0,5408 | ||
| 46. ¿Contrasta su práctica clínica con evidencia científica? | 0,4071 |
Fuente: elaboración propia.
La consistencia interna en la muestra total del instrumento para la valoración de la dimensión científico-clínica del cuidado del modelo HANC fue 0,93. En el caso del proceso de atención de enfermería se observó un alfa de Cronbach de 0,887, que para el proceso administrativo fue de 0,883 y para el investigativo correspondió a 0,807.
Discusión
Las características demográficas de los participantes en la validación de constructo del instrumento propuesto se ajustan a lo reportado por otros estudios con profesionales de enfermería que laboran en uci. Se resalta que predomina el género femenino, lo cual posiblemente se relaciona con la tendencia histórica de la disciplina en esta dimensión 21. En su mayoría, los participantes no contaban con estudios de posgrado en el área, lo que se ve compensado por un porcentaje importante de participantes con experiencia profesional mayor a 10 años, aspecto que puede corresponder a criterios de habilitación que valoraban la experiencia clínica antes que la formación posgradual 22.
La validez de constructo a partir del análisis factorial confirma que los 22 ítems correspondientes al factor 1 del proceso de enfermería responden a la estructuración de este componente planteada por las autoras. Así, se evidencia una adecuada carga factorial de estos ítems sobre el factor 1 del proceso de atención de enfermería. Este hallazgo es consistente con resultados investigativos que muestran la manera en que los profesionales en enfermería perciben el proceso de atención de enfermería como un proceso científico que implica una secuencia organizada de pasos para identificar y gestionar los problemas de salud del paciente 23.
De otro lado, las cargas factoriales de 41 % de los ítems del proceso administrativo no corresponden con la estructuración formulada por las investigadoras para dicho factor, mostrando una concordancia mayor de los ítems con el factor 1 del proceso de enfermería. Este aspecto puede relacionarse con el papel que juega el proceso de enfermería dentro de la planeación y organización del cuidado, que tiene cierta connotación gerencial, lo cual le permite ser simultáneamente un instrumento para el proceso de cuidado y para el proceso administrativo del cuidado. Estos procesos son incorporados en el día a día de los enfermeros y orientan la toma de decisiones tanto en lo asistencial como en lo administrativo 24.
Algunos estudios 24-26 muestran la articulación del proceso de enfermería y del proceso administrativo en la medida en que el profesional en enfermería asiste al paciente y sistematiza la atención. Desde esta perspectiva, las acciones implementadas permiten realizar intervenciones tanto para el cuidado como para la administración. En este sentido, se puede afirmar que el trabajo de enfermería está compuesto por dos dimensiones complementarias, atención y administración 24, como se evidencia en los resultados de la validez de constructo del instrumento.
Al revisar los ítems que las autoras ubican en el factor 2 (proceso administrativo) y que en el análisis factorial se cargan en el factor 1 (proceso de enfermería), se evidencia que dichos ítems corresponden a las acciones de los enfermeros relacionadas con el trabajo en equipo, comunicación con la familia y organización del personal, lo que puede ser explicado por el concepto de atención que reporta la literatura, el cual incluye el cuidado de enfermería y la administración 25,26. Así, el profesional de enfermería toma como objeto la organización del trabajo de enfermería y los recursos disponibles con el propósito de crear e implementar condiciones de atención adecuadas. De esta manera, se presentan el proceso de enfermería y el proceso administrativo como complementarios e interdependientes 27-29.
Con respecto a los ítems del factor 3 del proceso investigativo, se observa una relación con la estructuración del factor planteado por las autoras, que en su mayoría aporta al constructo asociado. Por su parte, el ítem 46, que indaga sobre el uso de la evidencia científica en la práctica, se asocia con el factor 1 de proceso de enfermería. Este hallazgo puede explicarse teniendo en cuenta que los enfermeros entienden que formular proyectos de investigación y participar en ellos hace parte de las acciones netamente investigativas, mientras que el apego a protocolos y guías de atención forman parte del proceso de atención de enfermería. Dentro de la estructura administrativa de las instituciones, las acciones estandarizadas y derivadas de la evidencia científica son elementos que guían el proceso de atención de enfermería 30.
Nuestros hallazgos muestran que contar con un instrumento para identificar la utilización de la dimensión científico-clínica del cuidado en la práctica de enfermería en uci, con características psicométricas adecuadas, favorece la compresión y el conocimiento de esta dimensión. Además, el desarrollo de procesos de validación y confiabilidad del instrumento garantiza la calidad del mismo y afina su capacidad para medir el constructo. Así mismo, su aplicación puede favorecer los procesos de análisis y mejoramiento de las competencias de los profesionales de enfermería que se desempeñan en esta área.
Finalmente, es pertinente mencionar que el instrumento propuesto presenta un número reducido de ítems en los procesos administrativo e investigativo, por lo que se sugiere realizar una investigación relacionada con estos factores en el entorno del cuidado de enfermería en uci.
Conclusiones
Desde el análisis de las propiedades psicométricas, se soporta que el instrumento para medir la dimensión científico-clínica del cuidado de enfermería en uci es una medida confiable y válida, según las pruebas de validez realizadas. El instrumento mide de manera adecuada el fenómeno de la dimensión científico-clínica del cuidado de enfermería que incluye procesos asistenciales y administrativos, que son complementarios y se miden de manera integrada. A partir de esto, se presenta un instrumento unidimensional en el cual se integran los factores 1 y 2.
El instrumento propuesto es un aporte relevante para el cuidado de enfermería y permite observar y reflexionar sobre las acciones asistenciales, administrativas e investigativas del profesional de enfermería en la uci. Por último, resulta necesario continuar con estudios que permitan la consolidación de un instrumento que valore las competencias investigativas de estos profesionales de la salud en la uci a partir de los ítems propuestos en este instrumento.
