Introducción

La profilaxis preexposición al VIH, también llamada PrEP por sus siglas en inglés (Pre-exposure prophylaxis), es una intervención capaz de disminuir la incidencia del VIH en el mundo y es esencial para alcanzar el objetivo seis de desarrollo del milenio de reducir el VIH/SIDA ^1-3. La práctica de la PrEP más comúnmente usada consiste en la administración oral de disoproxil-fumarato de tenofovir y emtricitabina (TDF/FTC) en dosis única diaria, la cual, con adherencia óptima puede reducir el riesgo de adquisición del VIH en más de un 90 % ^1,2. La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda que la PrEP sea parte de una estrategia integral de salud pública en donde la atención médica preventiva ofrezca acceso oportuno, seguimiento y consejería para su uso ⁴. La masificación del uso de la PrEP, dada su altísima eficacia (90 % o más) en la prevención de la adquisición por VIH se considera esencial para eliminar la epidemia a nivel global.

Varios países de América Latina han avanzado en conocer las circunstancias que podrían favorecer el uso de la PrEP, así como en su implementación, y han desarrollado estrategias para aumentar la adopción de PrEP ⁵. Colombia se encuentra en fases muy tempranas de la adopción de la PrEP. La institución reguladora de medicamentos de Colombia INVIMA aprobó la combinación TDF/FTC para su uso en PrEP en enero de 2019 ⁶, dos años más tarde que en Brasil. En diciembre del 2021, el gobierno colombiano resolvió incluir la combinación TDF/FTC para provisión gratuita a personas que pudieran beneficiarse de la PrEP ⁷, y en ese mismo año se incluyó en las guías de práctica clínica para el VIH ⁸. En 2023, se diseminaron las primeras guías colombianas de manejo de la infección por VIH donde se recomienda el uso de TDF/FTC en PrEP, y en 2023 se hicieron los primeros lineamientos para su implementación ⁸. Se espera que para el 2025, 18 626 personas en riesgo de VIH estén en PrEP en Colombia.

Por consiguiente, y en vista de la necesidad de incrementar la adopción de la PrEP en el país, es imprescindible que se desarrollen estrategias que faciliten la adopción de la PrEP entre grupos poblacionales prioritarios. Identificar el interés, la intención y la aceptabilidad que tienen las poblaciones y la capacidad del sistema de salud y sus profesionales para adoptarla, son requisitos fundamentales para el éxito de su implementación. El trabajo previo realizado por los investigadores se suma a las guías de implementación de PrEP con recomendaciones para la adopción de PrEP desde la perspectiva de los servicios de salud ^9-11. En la presente publicación se identifican los factores que podrían facilitar la utilización de la PrEP en poblaciones prioritarias (aquellas con alto riesgo de infección con VIH) como son los hombres gay y bisexuales (HGB) ¹².

Para entender los factores que podrían relacionarse con el interés e intención de usar la PrEP, se ha usado el modelo teórico información-motivación-habilidades comportamentales (IMH), el cual ha probado ser útil para identificar tales factores ¹³ y para diseñar intervenciones que incrementen la intención de uso de la PrEP ^14-17. Este modelo abarca tres dominios: el conocimiento que los individuos tienen sobre la PrEP (información), los aspectos que incentivan o desincentivan su uso, como la percepción del riesgo de adquirir VIH o actitudes personales hacia la PrEP, el estigma y las normas relacionadas con su uso (motivaciones), y las habilidades comportamentales, como buscar información, hacerse la prueba de VIH, o buscar atención en servicios de salud ¹⁷. Los dominios de IMH son a su vez influenciados por factores sociales (género, diversidad, estado socioeconómico, pobreza) y factores psicosociales (uso de drogas, alcohol, salud mental) ¹⁷. El modelo IMH se usó para desarrollar los instrumentos y realizar los análisis. Los objetivos específicos fueron: a) describir los factores comprendidos bajo el modelo IMH respecto a PrEP en HGB, y b) identificar cuáles de estos factores están relacionados con el interés y la intención de usar PrEP.

Materiales y métodos

Diseño del estudio: se trata de un estudio transversal de tipo analítico en una muestra no probabilística de hombres gay/bisexuales que habitan en varias ciudades de Colombia. Este estudio empleó dos fuentes de reclutamiento de participantes, una en línea y la otra en persona, usando el mismo instrumento. El cuestionario utilizado se desarrolló con base en cuestionarios de PrEP ya existentes ^5,16 y la mayoría de las escalas utilizadas fueron validadas en la muestra de la población de HGB reclutada en línea ¹⁸. Los datos se recolectaron entre abril de 2020 y febrero de 2021. Este estudio fue aprobado por los comités de ética de la Corporación de Lucha Contra el Sida, Colombia (acta de aprobación No. 034) y de Queen ́s University, Canadá (DMED-2326-20).

Población de estudio y recolección de datos: se incluyeron personas mayores de 18 años que se autoidentificaron como HGB, y que se autorreportaron como negativos para VIH. Para el reclutamiento en línea los participantes se invitaron a través de páginas web de organizaciones comunitarias, correos electrónicos a líderes de comunidades LGBTIQ, y promoción del estudio en el sitio web Grindr durante dos semanas. Esta estrategia de reclutamiento usó la encuesta en línea para obtener la información, la cual fue desarrollada en el programa Qualtrics (encuesta disponible a través del autor de correspondencia). Para el reclutamiento en persona, los posibles participantes se invitaron a través de líderes de las comunidades LGBTIQ en las ciudades de Bogotá, Medellín y Cali, quienes recibieron entrenamiento para convocar a individuos de la población de interés usando la técnica de bola de nieve. En esta estrategia de muestreo se aplicó la encuesta mediante una entrevista en persona. Tanto los participantes de la encuesta en línea, como en persona, aprobaron el consentimiento informado antes de completar la encuesta o ser entrevistados.

Variables dependientes: se definieron dos variables: 1) interés en usar la PrEP, indagada así: “si PrEP es efectiva para reducir el riesgo de VIH en un 90 %, y en los próximos 12 meses PrEP se ofreciera gratis en Colombia, ¿le gustaría usar PrEP para prevenir el VIH?” y 2) intención de usar la PrEP: “Si en los próximos 12 meses, su doctor u otro profesional de salud estuviera disponible para formularle PrEP, ¿empezaría Ud. a tomar las pastillas de PrEP?”. Ambas preguntas se respondían en una escala de 5 puntos donde 1= “definitivamente sí”, y 5 = “definitivamente no”. Para cada una de las variables dependientes y para propósito de los análisis los participantes se clasificaron en tres categorías: aquellos que indicaron que “definitivamente sí”, aquellos que “probablemente lo harían”, y aquellos “indecisos o que no lo harían”.

Variables relacionadas con el modelo de información, motivación y habilidades conductuales para la PrEP: los ítems relacionados con estas variables fueron extraídos de un estudio realizado en poblaciones de hombres que tenía sexo con hombres en Estados Unidos y validados por el grupo de investigación ^16,18. Posterior a la resolución de los ítems de información (concientización [estar enterado de la PrEP] y conocimiento sobre PrEP), a los participantes que no habían escuchado hablar de PrEP, se les proporcionó la siguiente declaración sobre la PrEP para poder proceder con las preguntas de motivaciones y habilidades: “La profilaxis preexposición es una estrategia que previene la infección de VIH, donde individuos NO infectados con VIH toman medicamentos antes de entrar en contacto con el virus y reducen el riesgo de infectarse. La PrEP ha demostrado reducir el riesgo de infección de VIH en personas con comportamientos de alto riesgo en un 96 % a 99 % tomándolo bajo indicaciones todos los días. Si se llegan a saltar una dosis diaria el nivel de protección contra el VIH puede disminuir, es decir, que solo funciona si toma el medicamento diariamente”.

Estar enterado de la PrEP y conocimientos sobre PrEP: la variable relacionada con la concientización sobre la PrEP hace referencia a si los participantes habían previamente oído hablar sobre la PrEP para prevenir el VIH, la cual se respondía en escala dicotómica sí/no. La escala de conocimiento sobre la PrEP, previamente validada ¹⁸, estaba compuesta por 9 ítems con tres categorías de respuesta: “verdadero”, “falso” y “no sé”.

Habilidades conductuales respecto a la PrEP: evalúa a través de cinco ítems la facilidad de buscar información, hablar con parejas sobre la PrEP, hacer la prueba de VIH, pagar por la PrEP y seguimiento médico en PrEP. Las opciones de respuesta varían de 1 = “muy difícil”, 2= “algo difícil”, 3= “no muy difícil” a 4 = “nada difícil”. La escala toma un valor entre 8 y 32 y un valor más alto significa mayor habilidad.

Motivaciones para uso de la PrEP: aquí se evaluaron seis aspectos: 1) las normas descriptivas, que hacen referencia a las percepciones e intereses de amigos y de las personas de la comunidad en usar PrEP; 2) las normas subjetivas, que hacen referencia a las percepciones de amigos y parejas sexuales con relación al uso de PrEP en el participante; 3) el estigma relacionado al uso de PrEP, el cual incluye tres ítems sobre preocupaciones de ser reconocido como usador de PrEP; 4) actitudes hacia la PrEP, que incluye aspectos de la percepción de seguridad, cumplimiento y eficacia de la PrEP; 5) las preocupaciones acerca del uso de la PrEP, que incluían, entre otros efectos adversos, resistencia a los medicamentos, falta de eficacia; y 6) riesgo de VIH, este se midió como el riesgo autopercibido, para el cual se preguntó a los participantes en una escala de 0 a 10 qué tanto riesgo de adquirir VIH en los próximos 12 meses ellos percibían y se estableció el riesgo objetivo usando los criterios sugeridos en la literatura ¹⁹: a) autoidentificarse como VIH negativo y practicar sexo anal sin condón en los últimos seis meses; b) tener un índice de riesgo de incidencia de VIH (HIRI) ≥10; 3) un autorreporte de historia de infección por sífilis, gonorrea o clamidia en los últimos seis meses.

Para las preguntas relacionadas con las normas, estigma y actitudes se usaron respuestas tipo Likert de 3 categorías donde, 1= “en desacuerdo”, 2= “neutral”, a 3 = “de acuerdo”. Y para las preguntas sobre las preocupaciones una escala de tres posibles respuestas: 1 = “mucho”, 2= “un poco” a 3= “muy poco o nada”. La escala de estigma relacionado con PrEP es la única en la que un valor más alto tiene una connotación negativa, más estigma; para las otras escalas, los valores más altos reflejan aspectos positivos.

Covariables: se incluyeron características sociodemográficas como edad, estado civil, educación, estrato socioeconómico (definido como el estrato socioeconómico del barrio donde vive), ingresos mensuales, personas con quienes cohabita, sitio de residencia en último año y afiliación en salud. Además, se incluyeron aspectos psicosociales como son: 1) la presencia de síntomas depresivos que se midió con la escala CES-D, validada en Colombia ²⁰, 2) la participación en escenas de riesgo como el buscar pareja por internet o en otros espacios comunes en HGB, y 3) el uso de drogas y alcohol ^17,21.

Análisis estadísticos: se usaron estadísticas descriptivas y se compararon los grupos HGB reclutados en línea con quienes se reclutaron en persona, respecto a los factores relacionados con el modelo IMH y las covariables, usando la prueba chi-2 para variables categóricas, y la de Kruskall-Wallis para variables ordinales. Para los análisis bivariados y multivariados se evaluaron las asociaciones de las variables del modelo IMH y las covariables con las dos variables dependientes, interés e intención, mediante modelos logísticos ordinales ²². Las variables que se relacionaron con las variables de interés e intención con un valor p<0.25 se ingresaron una a la vez en el modelo multivariado. Se usó el criterio de información de Akaike AIC para la selección del modelo final. Todos los análisis se realizaron con Stata/IC versión 16.

Resultados

Características de la muestra: participaron 552 individuos, de los cuales 301 (54.5 %) realizaron la encuesta en línea y 251 (45.5 %) completaron la encuesta en persona. La edad promedio global de la muestra fue de 29.8 años. Los participantes entrevistados en persona tenían un nivel socioeconómico más bajo, menores ingresos, menor nivel de educación, mayor frecuencia de consumo de alcohol/sustancias y más frecuentemente residieron en la calle o en un motel/hotel que quienes hicieron la encuesta en línea (Tabla 1).

Interés e intención de usar la PrEP: del total de la población, 57.5 % (IC95%: 54.9%-62.4%) reportaron interés de usar la PrEP (definitivamente sí), y 52.9 % (IC95%: 48.5%-57.3%) reportaron intención de usar la PrEP (definitivamente sí). Se observó mayor interés entre los reclutados en línea, 71.0 % (IC95%: 65.2%-76.4%), que, en los reclutados en persona, 43.0% (IC95%: 36.8%-49.4%). La intención de uso también fue mayor en la muestra en línea 64.2% (IC95%: 58.1%-69.9%)), que la muestra reclutada en persona, 41.0% (IC95%: 34.9%-47.4%) (Tabla 1).

Conocimiento, habilidades conductuales, y motivaciones: el 58 % de los participantes habían oído de PrEP, con mayor proporción de concientización entre los participantes reclutados en línea (Tabla 2). La distribución de las variables de conocimiento de aspectos clave de la PrEP fue similar en quienes hicieron la encuesta en línea y en los que la hicieron en persona (Tabla 2). Cuatro de cada cinco participantes reportaron que la PrEP tiene muchos efectos adversos, y más de un 70 % conocían que puede prevenir el VIH. No obstante, el 25 % afirmaron que PrEP podía prevenir otras infecciones de transmisión sexual (Tabla 2).

Con respecto a las habilidades conductuales, el aspecto que mayor dificultad podría causar fue el de tener que pagar la PrEP, 70 %, y el de menor dificultad hacerse la prueba de VIH, 23 %. Los participantes reclutados en persona reportaron con mayor frecuencia esperar dificultades en tres aspectos: buscar información, hablar con sus parejas y visitar al médico cada tres meses (Tabla 2).

Con respecto a las motivaciones, un poco más de la mitad reportaron la presencia de normas descriptivas y subjetivas que favorecerían el uso de la PrEP. En especial, tres de cada cuatro participantes reportaron que sus amigos estarían interesados en aprender más sobre PrEP. Por otro lado, las preocupaciones respecto a la PrEP fueron frecuentes: un 26.1 % se preocupaba de que la PrEP pudiera cambiar sus comportamientos sexuales, un 48 % que los medicamentos contra el VIH ya no funcionaran para ellos en el futuro, un 46 % se preocupaba de efectos adversos a largo plazo, y un 45 % de que la PrEP no los proteja en el 100 % (Tabla 2). Menos del 25 % reportaron estar preocupados por el estigma asociado a la PrEP. Finalmente, la muestra reportó actitudes predominantemente positivas hacia PrEP, excepto en las preguntas relacionadas con la seguridad de los medicamentos de la PrEP (Tabla 2). Pocas diferencias se observaron entre los dos grupos de entrevistados en las variables de normas y estigma hacia la PrEP, con algunas actitudes menos positivas entre los entrevistados en persona, como las relacionadas con el cumplimiento de los medicamentos y la seguridad de los medicamentos (Tabla 2). A pesar de las diferencias encontradas en la distribución de algunos de los ítems, no se encontraron diferencias entre los dos grupos analizados cuando se comparó la distribución del valor global de los valores de las escalas (Tabla 2).

Análisis bivariados y multivariados: interés de usar PrEP: en modelos bivariados y multivariados se encontró que los HGB que completaron el cuestionario en línea reportaron mayor interés de usar la PrEP (Tabla 3). De igual manera, varios factores se relacionaron con un mayor interés de usar la PrEP, a saber, vivir con la familia, vivir con amigos, tener ingresos por más de dos salarios mínimos legales mensuales vigentes (SMLMV), estar enterado sobre la PrEP, tener una autopercepción de riesgo más alta, tener un puntaje más alto en HIRI, mayores puntajes en las escalas de conocimiento, habilidades conductuales, normas descriptivas y subjetivas, y actitudes. Un mayor número de síntomas depresivos y un valor más alto en la escala de estigma se asociaron con menor interés de uso de PrEP. El ítem “encontrar pareja en Internet” también se asoció fuertemente con querer usar la PrEP. En la regresión multivariada, las asociaciones se mantuvieron para tipo de convivencia, la autopercepción de riesgo, las habilidades conductuales, normas subjetivas, actitudes positivas y el estigma relacionado con la PrEP (Tabla 3).

Análisis bivariados y multivariados: intención de usar PrEP: tanto en los modelos bivariados como en los multivariados, los HGB reclutados en línea demostraron mayor intención de usar PrEP (Tabla 4). También se observó una mayor intención entre aquellos que estaban enterados sobre la PrEP, los que tenían mayor riesgo objetivo de VIH y entre los que tenían motivaciones positivas (incluidas normas, actitudes), menos preocupaciones y más habilidades para PrEP (Tabla 4). Encontrar pareja en Internet se relacionó con más intención, mientras que a mayor percepción de estigma y mayor número de síntomas depresivos menor intención de uso. La mayor parte de las variables del modelo IMH estudiadas se relacionaron con intención en el modelo multivariado, incluidas las normas subjetivas, el estigma, las actitudes y las preocupaciones de PrEP (Tabla 4).

Discusión

Este es el primer estudio en Colombia en proporcionar datos que indican que la población de HGB está interesada y tiene alta intención de usar la PrEP si se facilita su acceso. Los datos recogidos apuntan a un interés e intención cercanos al 60 %. Igualmente, este estudio es el único hasta la fecha que ha examinado los posibles factores comportamentales que podrían relacionarse con el interés e intención de uso de la PrEP; entre ellos, se resaltan factores sociales como el nivel de ingresos, factores relacionados con la información, la motivación, la percepción de riesgo y las habilidades, y factores psicosociales como la salud mental. De esta manera, el modelo IMH que se usó para diseñar la encuesta y realizar los análisis ^16,17, se sugiere pertinente para entender las decisiones de uso de la PrEP y para desarrollar intervenciones.

El tipo de muestreo utilizado permitió identificar el papel de los determinantes sociales en las diferencias en intención e interés en PrEP. La población con mayor acceso a información, con mayor nivel de ingresos y uso de medios de Internet, representada aquí por la muestra de encuesta en línea, tenía mayor conocimiento, interés e intención, lo cual fue independiente de posibles diferencias encontradas en motivaciones o riesgo. Las desigualdades sociales relacionadas con el uso de medidas preventivas del VIH están bien establecidas ^21,23 y concuerdan con las narrativas de profesionales de salud y mujeres transgénero en Colombia ^24,25, respecto a posibles desigualdades para acceso a PrEP. Estos resultados evidencian la necesidad de desarrollar y adaptar intervenciones relacionadas con la PrEP acordes a la diversidad social de las poblaciones en riesgo de VIH.

Estos hallazgos muestran un bajo nivel de concientización (análogo al awareness de la literatura en inglés) sobre la PrEP. En este caso, el término “concientización” indica el grado en que los encuestados se encontraban enterados de la existencia de la PrEP como una herramienta útil para reducir el riesgo de adquisición de la infección por VIH. Cerca del 40 % de los participantes no había oído hablar de la PrEP en el momento de la encuesta, en tanto que el 57.8 % de HGB menos favorecidos socioeconómicamente reportaron no conocer de la existencia de la PrEP. Previas revisiones sistemáticas estiman un nivel de “enteramiento” de PrEP de cerca de 60 % en HGB ²⁶, dada la importante asociación entre saber de la PrEP y usar la PrEP ²⁶, se hace necesario desarrollar intervenciones que aumenten el acceso a información y a una educación adecuada de los principales conceptos relacionados con la PrEP. La literatura ²⁷ y narrativas de HGB en Colombia ²⁸ enfatizan la necesidad de una campaña de socialización de la PrEP mixta, que incluya el uso de Internet y de líderes sociales, y miembros influyentes en estas comunidades para llegar a las poblaciones de interés de manera equitativa ²⁹. Estudios previos han encontrado que las personas que viven con VIH podrían también contribuir a informar y recomendar la PrEP ³⁰.

En términos de habilidades conductuales, es importante destacar su asociación con el interés de usar la PrEP, lo cual es consistente con varios estudios en HGB ^16,17. Debido a la complejidad de las habilidades que se necesitan para acceder a la PrEP como la comunicación, revelación, búsqueda, pago, asistencia a monitoreo, se harán necesarios programas integrales que incluyan la creación de habilidades a través de consejería personal. El involucramiento de pares comunitarios preparados en intervenciones psicosociales ha demostrado aumentar el uso de condón y prácticas sexuales seguras ^31,32, y pueden adaptarse para incrementar las habilidades de uso de PrEP ^33,34. De manera importante, las habilidades estudiadas también podrían depender de aspectos relacionados con acceso al medicamento, a profesionales de salud capacitados y a facilidades para su pago, aspectos muy frecuentemente descritos como facilitadores de uso de PrEP en HGB ³⁵. Idealmente, se deberá crear un sistema de navegación que involucre la participación de las comunidades y sus líderes, y la preparación de trabajadores de salud en la prestación de servicios de la PrEP ²⁷.

Un elemento importante del presente estudio fue la medición de factores motivacionales y su relación con la intención de usar la PrEP, entre los que se destacan las normas sociales subjetivas y descriptivas y del estigma de la PrEP. Estos aspectos motivacionales resaltan la influencia que el ambiente familiar, las parejas ³⁶ y las redes sociales tienen en la aceptación de medidas preventivas como la PrEP ^17,37; lo que además concuerda con narrativas de poblaciones en riesgo en Colombia, en donde frecuentemente aparecen como barreras las experiencias discriminatorias del personal de salud, las parejas y las familias ^10,24,25,28. Los estereotipos negativos relacionados con PrEP guardan relación con el estigma que se vive hacia el VIH y con estereotipos y actitudes negativas hacia la sexualidad de los HGB ^38,39,40. El estigma hacia la PrEP y su vínculo con el VIH ha sido descrito como uno de los grandes obstáculos para la eliminación del VIH ^41,42, de allí que los resultados enfatizan la necesidad que tiene la sociedad civil, el sistema de salud y la comunidad en general, de crear una cultura que favorezca la inclusión, la diversidad, y elimine o mitigue la discriminación hacia el VIH ^43,44,45.

De manera consistente con otros estudios en poblaciones de Latinoamérica revisados ^17,46, los hallazgos apoyan la importancia de tener actitudes positivas hacia la PrEP, de las que la literatura ha resaltado las percepciones positivas sobre su eficacia, percibir la posibilidad de cumplir con el tratamiento y su seguridad ⁴⁷. Los mensajes de información sobre la PrEP necesitan aclarar específicamente cuáles son los beneficios de esta, qué puede prevenir y qué no, en qué consiste, el nivel de seguridad esperado y el tipo de monitoria médica que se requiere para optimizar su seguridad. Tales percepciones, si son erróneas, podrían incrementar el riesgo futuro de adquirir infecciones de transmisión sexual o reducir la intención de iniciar PrEP, respectivamente ¹⁷.

Por último, es importante destacar el efecto de los síntomas depresivos en la probabilidad de empezar la PrEP. Los estudios son inconsistentes en cuanto a la dirección o significancia de estas asociaciones ⁴⁸. Se ha descrito que los problemas de salud mental como la depresión, la ansiedad, el trastorno de estrés postraumático y el consumo de drogas psicoactivas pueden aumentar el riesgo de adquirir VIH ^49,50. La salud mental es una barrera conocida para el cumplimiento en las personas que viven con VIH ¹⁴ y recientemente, también reportada como asociada a bajo cumplimiento en personas que toman PrEP ⁵¹, lo que indica que los servicios de PrEP deben estar preparados para realizar tamizaje de salud mental en los pacientes de PrEP e intervenir los trastornos depresivos oportunamente.

Conclusiones

El impacto de la PrEP en la reducción y/o eliminación de la epidemia del VIH depende de qué tanto esta intervención se use en la población con riesgo sustancial de adquirir el VIH. En Colombia, 4 de cada 10 personas que viven con VIH son hombres que tienen sexo con hombres ⁵³, lo que hace que este grupo de población sea de alta prioridad para la implementación de la PrEP. Los resultados apuntan a la utilidad del modelo IMH para informar el desarrollo de intervenciones que puedan favorecer el uso de la PrEP en HGB, las cuales deberán incluir: 1) el incremento de la concientización sobre la PrEP usando medios de Internet y líderes comunitarios reconocidos, 2) generación de intervenciones que favorezcan motivaciones para el uso de la PrEP y que disminuyan el estigma asociado a su uso; y 3) mejorar el acceso a PrEP, con una visión incluyente de la diversidad social y de género de las poblaciones. Los entes gubernamentales, por ejemplo, Ministerio de la Protección Social, están llamados a catalizar y participar de estas oportunidades y definir los mecanismos de monitoreo del proceso de implementación de la PrEP en Colombia.