1. Introducción

Según Globocan, en el informe del 2018, a nivel mundial el cáncer de seno sigue siendo el primero en incidencia con 2088849 (11.6%) casos, el cáncer de cérvix ocupa el octavo lugar con 569847 (3.2%) y una mortalidad de 311365 (3.2%) casos ¹. En el mundo, se producen alrededor de 500.000 nuevos casos de cáncer cervicouterino, la prevalencia más altas en 5 años se ha presentado en Asia, África y Europa, seguida por los países latinoamericanos con 158392 casos ¹; en Suramérica, Brasil ocupan el primer lugar (301031) y Colombia el tercero (52659) con mayores casos.

En Colombia, se encuentra una incidencia 12.6%, mortalidad 14.4% y una prevalencia del 14.9%. De acuerdo a las estimaciones enunciadas en el Plan Decenal para el control del cáncer en Colombia 2012-2021, el cáncer de cuello uterino sigue siendo junto con el de mama los dos principales en prevalencia y mortalidad ².

Para el diagnóstico del cáncer de cérvix, la prueba de Papanicolaou, continua siendo la prueba utilizada para la prevención y detección precoz ², en el 2012 The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), American Cáncer Society (ACS) y la U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) dieron nuevas pautas para su realización, como no hacerlo a menores de 21 años, independientemente del inicio de la actividad sexual y mantener un intervalo de detección de 3 años para mujeres de 21-30 años ³. En Colombia, los programas de detección con el Papanicolaou buscan la deteccion temprana de las posibles alteraciones pre neoplásicas o neoplásicas desde los 25 a los 69 años con el esquema 1-1-3 ⁴ y según su resultado se completa su diagnóstico por medio de la colposcopia ⁵. A pesar de los programas y su difusion, el CDC analizó los datos the Behavioral Risk Factor Surveillance System (BRFSS) (2000-2010) y entre las mujeres de 22-30 años, el 9.0% informó que nunca se había hecho la prueba de Papanicolaou ³; en Colombia se reporta que 66.5% se la ha realizado la citología una vez al año, el 6.4% cada 3 años y 7.7% una vez en la vida ⁶.

Entre los factores de riesgo del este cáncer se encuentran los patológicos familiares de cáncer, las relaciones sexuales antes de los 17 años, el número de compañeros, el consumo de cigarrillos, entre otros ⁷, la edad es otro factor de riesgo, estudios reportan que el mayor porcentaje de pacientes para el carcinoma escamoso tenían edades entre 40-49 años y adenocarcinoma entre los 60-69 años ⁸.

Los reportes de las citologías son diversos como diversos sus factores de riesgo, en un estudio realizado en la ciudad de Tuluá, identificaron la prevalencia de alteraciones citológicas en un 12.5%, siendo las LIEBG (lesiones intraepiteliales de bajo grado) la alteración más frecuente con el 8.2% ⁹. Doris B (7) reporta ASC-US (Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance) y el LIEBG son las alteraciones más frecuentes (3.5% y 4.5%).

Aun se observan dificultades en el seguimiento, diagnóstico y tratamiento de lesiones precancerosas y cáncer ⁵. En un estudio el 33% de las mujeres con citología alterada no habían tenido un seguimiento apropiado especialmente las más jóvenes ¹⁰. En Colombia, un estudio evidenció que las mujeres con LIAG, no habían tenido un diagnóstico definitivo o no habían recibido tratamiento en un 27%, por varias razones (administrativas y culturales) ¹¹.

El conocimiento de los factores asociados y el comportamiento de las alteraciones citológicas e histológicas en las mujeres que se realizan la tamización y su seguimiento son muy importantes, porque permiten orientar acciones que posibiliten un mejor manejo, mejorando la oportunidad para confirmar los diagnósticos y ayudar a disminuir la morbimortalidad.

Se espera que los resultados de esta investigación permitan aportar conocimientos en torno a las características de las pacientes que consultan a una IPS de la ciudad de Medellín y cómo se comporta el diagnóstico de cáncer en estas pacientes. El objetivo propuesto fue analizar las características relacionados con el diagnóstico de cáncer de las pacientes que consultan una IPS de la ciudad de Medellín.

2. Materiales y métodos

Estudio cuantitativo observacional analítico. La población estuvo conformada por el total de mujeres atendidas en la IPS Unidad Video Diagnóstica de la Mujer durante el período 2012- 2017, institución que se dedica a realizar confirmación diagnóstica de mujeres con citologías alteradas afiliadas a los regímenes contributivo y subsidiado de salud. Para la recolección de la información se contó con la aprobación del comité de ética de investigación de la Escuela de Ciencias de la Salud de la UPB, según consta en el acta N^o 5 del 24 de abril de 2017.

La información se obtuvo de la base de datos de la institución, se tomaron todas las pacientes que consultaron en este período, un total de 55.655 mujeres. Se analizaron variables como: edad, residencia, resultado de citología, fecha, indicación y resultados de colposcopia, toma y resultado de biopsia, y para calcular la oportunidad en el diagnóstico se calculó el tiempo entre la realización de la citología y la colposcopia. El análisis de la información se realizó en el Programa SPSS 24.0 (Inc. Chicago, IL).

Se realizó una distribución de frecuencias para las variables cualitativas (residencia, grupos de edad, resultado citología, resultado colposcopia, resultado biopsia, tipo de cáncer), expresadas como frecuencias absolutas y relativas y para las variables cuantitativas (edad, tiempos), previa prueba de normalidad, se calcularon medidas de resumen y dispersión, expresadas como media y desviación estándar, o mediana y rango intercuartílico. Para el análisis bivariado se exploró el diagnóstico de cáncer con grupos de edad, zona de residencia, oportunidad del diagnóstico, alteraciones citológicas, resultado colposcopia 3; a través de la ji cuadrado, se calculó el OR con su intervalo de confianza (IC 95%) y nivel de significancia (valor p). Se realizó un modelo de regresión logística multivariado para la variable tipo cáncer (escamocelular y adenocarcinoma). Se incluyeron en el modelo las variables que cumplieron el criterio de Hosmer Lemeshow (p<0.25), se estimaron los OR ajustados con los coeficientes del modelo y sus respectivos IC y valor p.

3. Resultados

Se analizaron los registros de 55655 usuarias que consultaron en la institución entre los años 2011 y 2017. La Me (mediana) de edad fue de 40 años (RIQ 19), el 66.1% (36812) pertenecen al régimen subsidiado, el 68.3% (38000) residen en el Valle de Aburrá (Ver tabla 1).

Tabla 1 Características demográficas de las mujeres que consultan en una IPS de Medellín 

La principal indicación para la realización de la colposcopia fueron las alteraciones citológicas con un 89.8% (49984), la alteración citológica más frecuente fueron LIEBG 35.3% (19649), el principal cáncer diagnosticado fue el escamocelular con 0.5% (284). La oportunidad en el acceso para la realización de la colposcopia tuvo una Me de 40 días (RIQ 23 - 75); observando la mayor oportunidad entre los 0 a 60 días, en 67.6% (37601) de las usuarias (Ver tabla 2).

Tabla 2 Características histológicas y clínicas de las mujeres que consultaron a la IPS de Medellín 

Fuente: propia

LIEBG: lesión intraepitelial de bajo grado, LIEAG: lesión intraepitelial de alto grado, ASC-US: atipias en células escamosas de significado incierto, ASC-H: atipias en células escamosas que no descartan una lesión de alto grado

En el análisis realizado, los factores más fuertemente asociados con el cáncer escamocelular fueron: residir en el Valle de Aburrá con p: 0.003 (OR 0.60 IC 0.42-0.84), el resultado de citología LIEAG (lesiones intraepiteliales de alto grado) con P: 0.000 (OR 3.31 IC 2.22-4.94), la oportunidad entre 0 y 60 días con p: 0.008 (OR 0.55 IC 0.37-0.8) y el resultado de la colposcopia 3 de la colposcopia con una p: 0.000 (OR 3.79 IC 2.66-4.38) (Ver tabla 3).

Tabla 3 Factores asociados con el diagnóstico de cáncer entre las mujeres que consultaron a una IPS de Medellín 

Discusión

La prevalencia de cáncer de cérvix es de 7.8 por cada 1000 pacientes que consultan en la IPS Unidad Video Diagnóstica de la Mujer; a nivel mundial, para el año 2018, según Globocan fue de 385540 casos y en América Latina 504241 casos; el país donde más casos se presentan es en China con 78136 casos ¹. Los casos de cáncer de útero en el mundo no han disminuido significativamente, en el estudio de Arzuaga ¹² para el año 2008 la ocurrencia era de 529828 casos, pero se encontraban más elevadas en países de África.

Los programas de tamización buscan la detección de las lesiones precursoras de neoplasia para lograr el tratamiento oportuno, disminuyendo la morbilidad y la mortalidad por esta causa ¹³. Estas alteraciones citológicas se presentan en edades variadas y esto se ve en lo reportado en la literatura: en el presente estudio se encontró una Me de 40 años en las pacientes que consultaron para una colposcopia al presentar un resultado alterado en su citología; en otros estudios las edades son variadas, Yanez ¹⁴ reportó que el 52.8% de mujeres en Quito que tenían alteraciones del cuello uterino eran mayores de 50 años (41.6%), seguida por el grupo de 41 a 50 años (25.5%); en Perú, un estudio reporto una Me de 36 años, el grupo de edad que más alteraciones citológicas presento fue el de 25 a 33 años con un 31.7% ¹⁵; en un estudio donde se comparó un grupo de mujeres con Papanicolaou positivo vs un grupo sin este, la usuarias entre 25 y 35 años representaban el 83.1 % y 62.7% respectivamente ¹⁶; y Cardona ¹⁰ la prevalencia de LIE de bajo grado y ASC-US fue mayor en las adolescentes, LIE de alto grado en las mayores de 64 años.

Otro factor relacionado al cáncer de cérvix son las alteraciones citológicas, de las cuales en las participantes del presente estudio, las que más se presentan son LIEBG 35.3%, ASCUS 35.2 % y LIEAG 6.7%, contrario a los siguientes estudios que la principal alteración fue el ASCUS seguida de LIEBG: el estudio de Cardona ¹⁰ se encontró una prevalencia global de 8,5 %, el principal fue el ASCUS 3.2%, después LIEBG 1.9 % y LIEAG 0.9%; en el estudio de Ossa ¹¹ la prevalencia de lesiones preneoplásicas fue del 4,8% y se presentaron así: ASC-US, 3,0% fue de LIE-BG y el 0,5% LIEAG; para Arango ¹⁵ las principales alteraciones fueron el ASCUS 33.1%, LIEBG 28.7% y el LIEAG 14%; para Grisales ¹⁷ la Principal alteración ASCUS 10%, LIEBG 3.9% y LIEAG 1.9%. Estas alteraciones se deben vigilar por el riesgo de progresión sumado a otros factores de riesgo a displasia cervical sino se hace el seguimiento adecuado.

El tratamiento de las lesiones pre invasivas que se presenten, depende de la edad, los deseos de gestaciones futuras, la localización y extensión de la lesión, el riesgo quirúrgico y la facilidad de seguimiento de la usuaria, con controles cada 6 meses durante los dos primeros años ¹⁸, para evaluar la progresión. En el presente estudio se presentó el NIC II 2.7% y NIC III 1.7%; en otra investigación con menores de 25 años se presentó NIC II/III entre 15 a 20 años 18/20, y de 21 a 25 años 40/47 ¹⁹, y en el estudio de Sotomayor ¹⁴ el NIC III se presenta en un 33.6% y en mayor porcentaje en mujeres menores de 49 años (32.9%). El principal cáncer diagnosticado en este estudio fue el de células escamosas 0,5%, siendo el de mayor incidencia en los estudios de Benítez con mujeres de Manizales ²⁰.

Yanez reportó que en las mayores de 50 se presenta más el cáncer escamoso invasor NIC I y III ¹⁴, similar al presente estudio donde se observa que al aumentar la edad, aumenta el riesgo para desarrollar cáncer. Un estudio realizado en Perú, el carcinoma de cérvix se presentó en las mayores de 65 años ¹⁵, contrario a otro estudio, donde la edad entre 25 y 55 se comportó como factor protector a lesiones en el cuello uterino (OR 0.3432 IC 0.1451 - 0.8117] ¹⁶.

Los factores relacionados para el cáncer de cérvix son variados, se encuentran algunos como: tener relaciones sexuales vaginales durante la menstruación (RR=2.96) o relaciones sexuales anales (RR 3.03) (21), tener 2 o más parejas sexuales, primer embarazo a los 18 años o antes, consumo de cigarrillo, inicio relaciones sexuales antes de los 17 años ²², y uso de anticonceptivos orales ²³. Los anteriores comportamientos sexuales son frecuentes en la cultura actual de adolescentes y adultos jóvenes ²⁴, y sumado a niveles de conocimientos insuficientes reportados que tienen las mujeres jóvenes sobre la prevención del cáncer de cérvix ²⁵, implica mayores riesgos para que presenten cáncer de cervix y no se detecten a tiempo. Sin embargo, vale aclarar que solo un buen nivel de conocimientos respecto a detección de cáncer de cérvix no garantiza del todo unas conductas/prácticas preventivas, como se evidenció en el estudio de Luna ²⁶, donde de un grupo de mujeres peruanas, el 80% tuvo un nivel de conocimiento alto-intermedio, pero solo el 44% reportó prácticas correctas sobre la citología cervical; evidenciando lo que plantean Baezconde y colaboradores ²⁷, que para impactar el cáncer de cérvix en América Latina se requiere un entendimiento de las barreras sistémicas, personales y culturales de cada país.

Se encontró asociación significativa entre cáncer escamocelular con residir en el Valle de Aburrá, asociación que tendría que analizarse a mayor profundidad para determinar si se atribuye a características sociodemográficas de la población, como en el estudio de Augusto de Melo donde se encontró asociación entre citologías alteradas y: un bajo nivel educativo y pertenecer al grupo étnico afrodescendiente ²⁸; o si en ésta hay una mayor proporción de otros factores de riesgo como el de VPH (virus de papiloma humano) oncogénicos, tomando como ejemplo el estudio de Melo y colaboradores ²⁹, donde del total de universitarias con citologías alterada, el 24,3% presentó VPH de alto riesgo.

En este estudio se evaluó la oportunidad de diagnóstico, encontrándose que el 67,6% de los diagnósticos se hicieron dentro del tiempo estipulado para el programa de tamizaje de cáncer de cérvix en Colombia (<60 días) ³⁰; y aunque se encontró asociación estadísticamente significativa entre el cáncer escamocelular y el haber tenido el diagnóstico entre 0-60 días (p: 0.008, OR 0.55 IC 0.37-0.8), esto solo demuestra la oportunidad en el establecimiento de un diagnóstico de cáncer mediante colposcopia después de un resultado de citología alterada, en la IPS que participó en el estudio.

Para concluir, encontramos una prevalencia de cáncer de cérvix de 7.8 por cada 1000 pacientes que consultan en la IPS y la citología, como programa de tamización para la detección de las lesiones precursoras de neoplasia fue la principal indicación para la realización de la colposcopia, que junto a vivir en el Valle de Aburrá y la oportunidad se comportan como factores protectores para el tratamiento oportuno, disminuyendo la morbilidad y la mortalidad.