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1. Introducción
Para el año 2020 la producción de leche en Colombia se reportó con 7.200 (millones de litros/año), 321 mil productores de leche en el país, con consumo de 150 litros de leche por persona al año, y una producción reportada para Caquetá de 1.633.831 litros/día, categorizado como el tercer departamento de mayor producción después de Antioquia y Cundianmarca 1; es así como los productos derivados de lácteos como el queso ha incrementado el consumo per cápita alrededor de 0.9 kg/año 2, con un diverso mercado de quesos frescos, Queso Campesino, Quesillo, Queso Doble Crema, Queso Prensado, Queso crema y Queso Costeño 2, entre los cuales sólo existen dos denominaciones de origen para quesos, otorgadas por la Superintendencia de Industria y Comercio, queso Paipa y queso Caquetá; en este último se incluyen, bajo la denominación de origen tres tipos de queso: el Quesillo, el Queso Doble Crema y uno de los productos insignias de la región, el Queso Picado Salado Caquetá 3.
El departamento del Caquetá, cuenta con leche de alto contenido de sólidos solubles totales, gracias a la alimentación y cruce de razas B. Taurus (Europea) con B. Indicus (Cebú), que fueron adaptadas a la zona para obtener un sistema de doble propósito, carne y leche. Alrededor del 92% de la leche producida se destina para la elaboración de quesos por su alto contenido de grasa y calidad nutricional 4, sin embargo, se evidencian falencias en la comercialización del queso y otros productos lácteos, existen deficiencias de los controles higiénicos sanitarios desde la obtención de la cadena prima, y presente en toda la cadena de producción. Por lo anterior, se consideró relevante el análisis de las condiciones microbiológicas y de calidad que influyen en las características del producto final, las cuales deben cumplir con los requisitos sanitarios durante toda la agrocadena, desde las pasturas y las condiciones del ganado 2, pasando por la recolección y transporte de la leche cruda hacia las plantas de transformación y el cumplimiento de la temperatura de refrigeración (0 a 4°C +/- 2°C) en los expendios para garantizar la inocuidad y bienestar de los consumidores 5.
Dentro de los lineamientos de la Seguridad Social en Salud de Colombia, se encuentra garantizar la salud pública, que incluye la prevención y disminución de la enfermedades transmitidas por alimentos (ETA´S), que pueden ser causadas por diferentes agentes etiológicos, entre los cuales se encuentra Salmonella spp, microorganismo intracelular, anaerobio, facultativo, con morfología bacilar, gram negativo, y flagelos perítricos; se encuentra en la parte intestinal de los animales y humanos y es expulsado por heces, lo cual indica que, una contaminación en alimentos es consecuencia directa de una mala manipulación o desinfección de instrumentos de manipulación alimentaria, este tipo de microorganismo puede sobrevivir semanas en ambientes secos y meses en el agua 6; en el caso de la leche y/o el queso se afecta por ser un producto elaborado con leche sin pasteurizar 7,8, convirtiéndolo en un sustrato óptimo para el crecimiento de microorganismos 2, este proceso se realiza de esta manera para propiciar la presencia de bacterias autóctonas de la leche, y evitar cambio organoléptico en el producto, lo cual permite que las enzimas naturales actúen y ocurra una proteólisis y lipolisis de la microflora mejorando las característica del sabor 8,9. Salmonella se clasifica en dos especies S. enterica y S. bongori, las cuales se asocian a algunos serotipos como tifoideos o entéricos y no tifoideos; entre los factores de virulencia importantes de este microrganismo se encuentra la toxina A2B5 o toxina tifoidea (TT), identificada de una variedad de serotipos de S. enterica y puede presentarse debido a la contaminación cruzada por aguas residuales, heces de los animales, manos del ordeñador o la falta de cocción en la materia prima 10, ocasionando enfermedades como la salmonelosis, la fiebre tifoidea, paratifoidea, cólera y hepatitis A, entre otras 11-12.
Como consecuencia del creciente aumento del consumo de queso de forma artesanal en el mundo 9, en el año 2018 fue reportado un brote por Salmonella por queso elaborado con leche cruda de cabra en Francia 13, así mismo en Chile definen la Salmonella spp, como el mayor patógeno trasmitido por alimentos y la principal causa de los brotes por consumo de alimentos 14. En Colombia, se reportó en el año 2018, contaminación por Salmonella spp, en leche cruda, específicamente tomada desde la glándula mamaria de la vaca 15, en donde se han encontrado diferentes especies, detectadas por métodos microbiológicos y moleculares 2-15; para el año 2020 en el Informe de Evento Enfermedades Trasmitidas por Alimentos hasta el periodo epidemiológico XIII, señaló Salmonella spp como uno de los agentes etiológicos más identificado, 128 casos de un total de 483 y particularmente con presencia en el departamento del Caquetá y departamentos donde se produce una importante cantidad de leche.
Los expendios de queso en Colombia con normalidad son pequeños, y específicamente en el departamento del Caquetá no cumplen con las condiciones sanitarias para la comercialización de este producto, desde el desconocimiento en el origen del queso y quesillo, tanto rural como plantas productoras, lo cual hace perder la trazabilidad correcta en calidad, hasta el personal quien de manera artesanal lo fabrica; la forma de trabajar de los intermediarios que acopian, y las dificultades de transporte del departamento generan incumplimiento en la normatividad a causa de la perdida de cadena de frio, igualmente la condiciones de empaque no favorece la seguridad e inocuidad alimentaria, y facilita el crecimiento de microrganismos.
Con base en lo anterior, el objetivo de este estudio consistió en identificar y analizar el grado de cumplimiento de las condiciones higiénico-sanitarias de los expendios de queso y realizar la determinación de Salmonella spp, en el queso picado salado (QPS) y quesillo (Q) en la ciudad de Florencia-Caquetá , con el propósito de ser un estudio pionero en la región, tanto para generar implementación de la buenas prácticas de manipulación de alimentos como para determinar el nivel del riesgo frente a un posible brote asociado al consumo de este alimento.
2. Metodología
2.1 Localización
Las muestras fueron tomadas en la zona urbana de la Ciudad de Florencia-Caquetá y analizadas en el Laboratorio de Biotecnología y Control de Calidad de Alimentos, ubicado en el Centro de Investigaciones Amazónicas CIMAZ, de la Universidad de la Amazonia en Florencia-Caquetá, bosque húmedo tropical, latitud Norte de 1° 37’ y una Latitud Oeste de 75°36´, a 300 metros sobre el nivel del mar, con una temperatura media de 25,5°C y una humedad relativa media del 85% 16.
Expendios queseros. Se trabajó con 15 queseras o expendios de queso y quesillo de acuerdo con la base de datos de expendios suministrada por la Secretaría de Salud Municipal; ubicados entre las cuatro comunas de la ciudad de Florencia-Caquetá (Norte, Nor-Oriental, Nor-Occidental y Sur)
Toma de muestras. Se tomaron un total de 28 muestras, cada una de 100g, 15 muestras de Quesillo (Q) y 13 de Queso picado salado (QPS), las muestras fueron empacadas en bolsas plásticas estériles whirl pak de acuerdo con el procedimiento establecido en el manual para la toma de muestras de alimentos y bebidas para entidades territoriales de salud 17. Una vez colectadas las muestras fueron rotuladas y codificadas con la información de cada establecimiento, mediante un formato de trazabilidad diseñado por el equipo investigador y se mantuvo la cadena de custodia, se transportaron las muestras en neveras isotérmicas de poliestireno con bolsas de gel refrigerante para garantizar una temperatura entre 0 y 4°C +/-2 hasta el Laboratorio de Biotecnología y Control de Calidad de Alimentos.
2.2 Diagnóstico higiénico-sanitario
Se realizaron dos visitas a cada uno de los expendios, se aplicó el modelo de acta de inspección sanitaria con enfoque de riesgo para expendio de alimentos y bebidas similar al aplicado por el Instituto de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos INVIMA, los requisitos evaluados corresponden a las condiciones de procesamiento, edificación e instalaciones, equipos y utensilios, personal manipulador, aseguramiento de la calidad, saneamiento y almacenamiento de los productos comercializados; posteriormente los datos obtenidos se establecieron como porcentajes de cumplimiento de cada ítem mediante la Ec. 1, y su análisis se realizó con la clasificación según el concepto sanitario (favorable: puntaje entre 90 - 100%, favorable con requerimientos: puntaje entre 60 - 89%, desfavorable: puntaje menor a 59%), de acuerdo a la resolución 1229 de 2003 por la cual se establece el modelo de Inspección, vigilancia y control sanitario para los productos de uso y consumo humano 17.
Donde POB corresponde al puntaje obtenido de acuerdo con la siguiente calificación: Cumple: 2, Cumple parcialmente: 1, No cumple: 0. El PMX corresponde al puntaje máximo posible asignando 2 puntos a cada uno de los requisitos establecidos.
Por último, se estableció el nivel de riesgo de contaminación teniendo en cuenta los resultados con presencia de Salmonella spp para las diferentes muestras de queso. Para esta investigación, se generó una clasificación para el nivel del riesgo dependiendo de la prevalencia del microorganismo en los establecimientos evaluados de acuerdo con la siguiente escala: (0 a 20%) riesgo bajo, (20-40%) riesgo medio bajo, (40-60%) riesgo medio, (60-80%) medio alto y alto (80-100%). La prevalencia de la Salmonella spp se calculó de la siguiente manera (Ec.2):
2.3 Análisis microbiológico
El análisis microbiológico para la determinación de la Salmonella spp, se realizó con base en el procedimiento técnico del método horizontal para la detección descrito en la norma ISO 6579:2002 18, de acuerdo con las siguientes etapas: Pre-enriquecimiento (25g muestra) con una incubación de 20 horas. Enriquecimiento, usando Caldo Rappaport - Vassiliadis con Soja (RVS) con una incubación de 42°C +/-0,5 por 24 horas. Aislamiento e identificación, se usó agar XLD y el agar Bismuto Sulfito con una incubación de 37°C durante 24 horas. Por otro lado, la confirmación se realizó mediante pruebas bioquímicas 19.
2.4 Análisis de datos
Para la evaluación del porcentaje de cumplimiento según los datos obtenidos del diagnóstico higiénico sanitario, y para la determinación de Salmonella spp se realizó mediante análisis descriptivo, análisis de varianza utilizando el software estadístico InfoStat/P versión 2017 20 y se aplicó una prueba de análisis de componentes principales y un análisis de conglomerados.
3. Resultados
3.1 Diagnóstico higiénico-sanitario
Los resultados de las visitas de inspección y el diagnóstico higiénico sanitario de los expendios de quesillo y de queso picado salado en la ciudad de Florencia-Caquetá se observan en la Tabla 1. El valor más alto de porcentaje de cumplimiento de BPM correspondió al expendio QS06 con 64%, se encontró un puntaje favorable en las condiciones de saneamiento y el personal manipulador; por el contrario, el expendio QS08 presentó el menor cumplimiento con un porcentaje de 27.3%, como consecuencia del bajo conocimiento de las BPM del personal manipulador y el incumplimiento de los requisitos legales incluyendo la falta de registros sanitarios de los productos.
Tabla 1 Resumen del diagnóstico higiénico sanitarios de los expendios de Q y QPS de la ciudad de Florencia-Caquetá, Colombia.
| Requisitos | Queserías | |||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| QS01 | QS02 | QS03 | QS04 | QS05 | QS06 | QS07 | QS08 | QS09 | QS010 | QS011 | QS012 | QS013 | QS014 | QS015 | Puntaje por requisito (POB) | |
| 1. Edificación e instalaciones | 6 | 6 | 5 | 6 | 6 | 6.75 | 5.25 | 5 | 6 | 4.5 | 6 | 6 | 6 | 7 | 5 | 57.7 |
| 2. Equipos y utensilios | 6 | 6 | 6 | 6 | 6 | 6 | 6 | 6 | 6 | 6 | 6 | 6 | 6 | 6 | 6 | 50 |
| 3. Personal manipulador de alimentos | 17 | 14.5 | 3 | 14.5 | 11.5 | 17 | 11.5 | 0 | 11.5 | 14 | 14 | 17 | 11.5 | 11.5 | 10 | 59.5 |
| 4. Saneamiento | 5.5 | 7.5 | 5.5 | 15.5 | 18.75 | 20 | 10 | 1.25 | 18 | 20 | 20 | 5.5 | 18 | 13 | 6.75 | 44.11 |
| 5.Almacenamiento y comercialización | 12.5 | 12.5 | 12.5 | 12.5 | 12.5 | 12.5 | 12.5 | 12.5 | 12.5 | 12.5 | 12.5 | 12.5 | 12.5 | 12.5 | 12.5 | 50 |
| 6. Requisitos legales | 5 | 2.5 | 2.5 | 2.5 | 2.5 | 2.5 | 2.5 | 2.5 | 5 | 5 | 2.5 | 2.5 | 5 | 5 | 5 | 70 |
| Porcentaje (%) de cumplimiento BPM | 52.0 | 49.0 | 34.5 | 57.0 | 57.3 | 64.8 | 47.8 | 27.3 | 59.0 | 62.0 | 61.0 | 49.5 | 59.0 | 55.0 | 45.3 | 52 |
Fuente: propia. QS=(Quesería)
De acuerdo con los datos presentados en la Tabla 1, porcentaje de cumplimiento de los requisitos higiénico sanitarios de expendios analizados en la ciudad de Florencia-Caquetá, se evidencia tres de los establecimientos, Q06, Q10 y Q11, con un concepto favorable, requerimientos con porcentajes de cumplimiento del 64.8, 62 y 61% del total de los requisitos sanitarios evaluados, el 20% de los expendios evaluados cumple con los requisitos mínimos para comercializar sus productos, el cual es un porcentaje bajo según los lineamientos de Inspección, Vigilancia y Control de los alimentos en Colombia, establecidos en la resolución 1229 de 2013 expedida por el Ministerio de salud y protección social en Colombia 17; igualmente es un cumplimiento de requisitos bajo, comparado con la normatividad internacional establecida en los principios generales de higiene de los alimentos y contenidos en el Códex alimentarius CXC-11969 Rev(2020). En contraste en la Tabla 1, se muestra, el 80% de los establecimientos con un porcentaje de cumplimiento entre el 27,3 y 59% lo cual correspondería a un concepto sanitario desfavorable, sin embargo, poseen el permiso de funcionamiento de acuerdo con las inspecciones realizadas por las autoridades competentes como la Secretaría de salud, lo cual les permite seguir comercializando sus productos al público.
En cuanto al cumplimiento de las BPM por requisito, el de mayor cumplimiento corresponde a los requisitos legales (70%), lo que evidencia la intención de cumplir con los permisos y documentación legal para comercializar 21, el siguiente porcentaje de cumplimiento mayor fue el personal manipulador, lo cual es alentador para la región, como impacto favorable a la salud pública, podría estar relacionado directamente con las capacitaciones constantes de la Secretaria de Salud municipal; entre los porcentajes más bajos se encuentra el almacenamiento y comercialización (50%), esto debido a la deficiente en cadena de frio reflejada en el departamento en estudio, lo cual es fundamental para un producto altamente perecedero y propiciar la proliferación de la Salmonella spp; para el requisito de equipos y utensilios el cumplimiento igualmente fue del 50%, debido al mal estado y su fabricación en materiales no sanitarios; estos porcentajes de cumplimiento son bajos en comparación con zonas del país como la costa Atlántica que reporta un 77,1% en equipos y utensilios y 68,3% en condiciones de almacenamiento en expendios callejeros de alimentos 22; igualmente ocurre comparado con empresas de fabricación de queso paipa donde los porcentajes de cumplimiento de BPM oscilaron entre el 74 y 95% 23.
Por otro lado, en ciudades como Sincelejo, aunque los expendios de productos lácteos reportan la mejor puntuación frente a expendios de carnes, verduras y pescado, el puntaje global obtenido fue también bajo con 45,71% de cumplimiento 24. De manera similar, en países de la región donde las condiciones socioeconómicas son similares, estudios como el realizado en Perú arrojaron porcentajes de cumplimiento sanitario del 42,6% en expendios de alimentos en donde se evaluaron condiciones como el ambiente y enseres, manipuladores, BPM y el alimento comercializado 25.
Adicionalmente, se realizó un análisis de componentes principales para determinar aspectos o requisitos sanitarios tienen mayor incidencia en el puntaje de cumplimiento (Figura 1) y se encontró los requisitos legales, el saneamiento, el personal manipulador y las instalaciones inciden en el 76, 7% del cumplimiento global obtenido. De otro lado, las queseras Q03 y Q08 son las más alejadas del cumplimiento legal sanitario, las queseras QS01, QS010, QS013, QS014 y QS015 cumplen con los requisitos legales como el registro sanitario del producto, sin embargo, no cumplen con las condiciones de las instalaciones e infraestructura y con las queseras restantes se presenta una situación contraria.
3.2 Análisis microbiológico de Salmonella spp en Q y QPS
Los resultados de las pruebas bioquímicas de los microorganismos hallados en las muestras de Quesillo (Q) y muestras de Queso salado picado (QPS) para determinar presencia o ausencia de Salmonella spp se relacionan a continuación en la Tabla 2. Adicionalmente, con base en los resultados de la Tabla 2, se calculó la prevalencia de Salmonella spp en los establecimientos de la siguiente manera, (Ec.3).
De acuerdo con la clasificación del riesgo propuesto, el índice de prevalencia de Salmonella spp en los establecimientos de la ciudad de Florencia-Caquetá correspondió a un nivel de riesgo medio bajo ubicado en el rango entre 20 y 40%.
Tabla 2 Determinación de Salmonella spp. en expendios de la ciudad de Florencia-Caquetá
| Queserías | Muestras | Resultado |
|---|---|---|
| QS1 | Q 01 | Ausencia |
| QPS 01 | Ausencia | |
| QS2 | Q 02 | Ausencia |
| QPS 02 | Presencia | |
| QS3 | QPS 03 | Ausencia |
| QS4 | Q 04 | Ausencia |
| QPS 04 | Ausencia | |
| QS5 | Q 05 | Ausencia |
| QPS 05 | Ausencia | |
| QS6 | Q 06 | Ausencia |
| QPS 06 | Ausencia | |
| QS7 | Q 07 | Ausencia |
| QPS 07 | Presencia | |
| QS8 | Q 08 | Presencia |
| QPS 08 | Presencia | |
| QS9 | Q 09 | Ausencia |
| QPS 09 | Ausencia | |
| QS10 | Q 010 | Ausencia |
| QPS 010 | Ausencia | |
| QS11 | Q 011 | Ausencia |
| QPS 011 | Ausencia | |
| QS12 | Q 012 | Ausencia |
| QPS 012 | Ausencia | |
| QS13 | Q 013 | Ausencia |
| QPS 013 | Presencia | |
| QS14 | Q 014 | Ausencia |
| QPS 014 | Ausencia | |
| QS15 | QPS 015 | Presencia |
Fuente: propia. QS(Quesería), Q(Quesillo), QPS (Queso salado picado)
Este porcentaje fue menor a lo reportado por Castro et al26, con una prevalencia de Salmonella spp de 40,79% en queso costeño del mercado de la ciudad de Barrancabermeja, Santander. Igualmente fue bajo en comparación con otros estudios como lo reportado por Soto et al27, con un 62,9% de presencia de Salmonella spp detectada para muestras de queso costeño blando, uno de los quesos con mayor comercialización en el país, y similar al queso picado salado Caquetá. Los anteriores valores difieren con lo reportado por Vásquez et al28 quien encontró una prevalencia del mismo microorganismo de 0%, en quesos frescos en la ciudad de Cajamarca.
La Tabla 2 indica que, de las 28 muestras recolectadas, el 21,4% resultó con presencia de Salmonella spp y de las cuales el 83,3% de estas muestras corresponden a queso picado salado y el 16,7 % a quesillo. Las muestras de queso salado picado aunque poseen un mayor contenido de sal, mostraron una mayor presencia de Salmonella spp, que las muestras de quesillo, las cuales mostraron una menor contaminación posiblemente a que este último posee un tratamiento térmico mediante el proceso de hilado que puede eliminar los microorganismos y al cual también se le pueden adicionar sustancias como ácido láctico, ácido cítrico, ácido acético y conservantes como el citrato de sodio para mejorar la textura y limitar el crecimiento microbiano 29.
El cumplimiento global de los requisitos de BPM en los establecimientos fue del 52%, y en el mismo sentido el porcentaje de prevalencia de Salmonella spp fue del 33.33% lo cual indica que las condiciones higiénico-sanitarias pueden influir en el crecimiento de microorganismos, por tal razón es necesario adoptar todas las prácticas higiénicas a fin de reducir el riesgo de contaminación a un nivel bajo con el fin de evitar las ETA´S producidas por este microorganismo el cual puede ser letal.
Las 6 muestras analizadas con presencia de Salmonella spp contrastan con uno de los estudios realizados en departamento del Quindío, el cual arrojó solo una muestra positiva para Salmonella spp en un total de 12 muestras de queso cuajada según reporta Molina et al30. Cabe resaltar que este queso cuajado incluye un tratamiento térmico en el proceso similar al quesillo, a diferencia del Queso Picado Salado en el cual se utiliza generalmente leche cruda, en donde el tratamiento térmico juega un papel importante según lo reportado por Alcaraz et al (31 quien encontró presencia de Salmonella spp en leche cruda más no en el queso tabasco producido de manera artesanal.
A nivel internacional otros estudios como el realizado por Sánchez et al32 para determinar la calidad sanitaria en queserías artesanales en Zacanozapan, México, arrojaron también presencia de Salmonella spp, en quesos frescos donde también la asocian a la elaboración del producto con leche no pasteurizada y la inadecuada manipulación del personal. Sin embargo, estos resultados se encuentran alejados de los obtenidos por Lourenco et al33) en Irlanda en el 2020 quien no encontró presencia de la Salmonella spp, en 47 muestras evaluadas de queso de vaca y 9 de queso de cabra evaluadas bajo el mismo método horizontal descrito en la ISO 6579:2017, atribuyendo estos resultados a las adecuadas condiciones de higiene en el procesamiento y la correcta conservación de la cadena de frío.
La Tabla 3 muestra la relación entre el diagnóstico higiénico sanitario de los establecimientos y la presencia de Salmonella spp, en las muestras de los dos productos (Q y QPS); cuatro de los cinco expendios de los cuales el resultado fue positivo para Salmonella spp, corresponden a los puntajes más bajos de cumplimiento de BPM por debajo del 59% cuyo concepto es desfavorable, de igual modo, el expendio que arrojó el cumplimiento más bajo resultó con presencia de Salmonella spp tanto para el Queso Picado Salado como para el Quesillo, lo cual puede indicar que las condiciones sanitarias inadecuadas y el bajo cumplimiento de los requisitos pueden favorecer la presencia de este microorganismo, de manera similar a lo expresado por Ruiz et al34 en quienes establecieron realizaron una evaluación microbiológica del queso costeño y encontraron como factores predisponentes de contaminación factores sanitarios como la inadecuada limpieza y desinfección, condiciones de exposición, ventilación y manipulación inadecuada del producto. Así mismo, Martínez et al35 en el estudio sobre determinación de indicadores sanitarios en quesos artesanales realizado en Cuba, estableció una relación entre los resultados microbiológicos desfavorables y el bajo cumplimiento de las Buenas Prácticas de Manufactura en todo el proceso de fabricación del queso, desde el ordeño y recepción de la leche cruda hasta la distribución del producto final.
Tabla 3 Comparación porcentaje de cumplimiento de BPM y presencia de Salmonella spp en establecimientos
| Código del expendio | Porcentaje de cumplimiento de BPM (%) | Tipo de muestra | Resultado Salmonella spp |
|---|---|---|---|
| QS13 | 59 | QPS | Presencia |
| QS02 | 49 | QPS | Presencia |
| QS07 | 47.8 | QPS | Presencia |
| QS15 | 45.3 | QPS | Presencia |
| QS08 | 27.3 | Q | Presencia |
| QPS | Presencia |
Fuente: propia
4. Conclusiones
Las condiciones higiénico-sanitarias en las cuales se comercializa el queso picado salado y quesillo en la ciudad de Florencia-Caquetá son deficientes ya que sólo el 20% de los expendios evaluados cumplió con los requisitos establecidos para lograr un concepto favorable con requerimientos, sin embargo, se continúan comercializando estos productos en instalaciones insalubres lo cual puede poner en riesgo la salud de los consumidores.
La prevalencia de la Salmonella spp fue del 33,3% y estuvo presente en 5 de los 15 los establecimientos lo que corresponde a un nivel de riesgo medio bajo y podría deberse a factores como las inadecuadas prácticas higiénicas durante su manipulación, la poca implementación de las BPM y a un almacenamiento y comercialización inapropiado del producto, al ser expuestos al ambiente donde no se garantizan las temperaturas de refrigeración y una adecuada cadena de frío, lo que podría favorecer podría generar un impacto desfavorable en la salud pública de la región.
