Introducción

“Los Comités de Bioética son grupos interdisciplinarios para debate y decisión, en busca de la solución más adecuada para una gran cantidad de conflictos éticos que se están generando en la prestación de servicios de salud de alta tecnología en la actualidad” ¹.

“Debido al acelerado crecimiento, progreso de la tecnología y ciencia de la salud se han generado nuevos problemas éticos y legales, a raíz de los cuales surgen algunos interrogantes: ¿Quién toma las decisiones por el paciente cuando este no puede?, ¿cómo se toman estas decisiones?, ¿cuáles son las mejores opciones cuando se cruzan salud y religión?, ¿quién educa al personal sanitario en cuanto a la relación médico-paciente? Estos problemas que plantea la medicina, las ciencias de la vida y las tecnologías se relacionan con el respeto de la dignidad de la persona, los derechos humanos y las libertades fundamentales, y es lo que lleva a la conformación de los comités de Ética y Bioética en las Instituciones de Salud” ².

En Colombia se han realizado investigaciones sobre el tema de los comités de bioética clínico-asistencial, entre las que se destaca la realizada por María Mercedes Hackspiel y su equipo de trabajo, y cuyo resultado llevó a la publicación del libro Comités bioéticos clínicos³, y cuyas pautas han servido para la conformación y estructura de los mismos en las instituciones de salud.

En la Costa Atlántica colombiana solo se conoce investigación previa acerca de estos comités en la ciudad de Cartagena durante el año 2010, en la cual se evidenció el bajo nivel de cumplimiento de los comités de bioética clínico-asistencial (CBCA). Existen factores determinantes que propician esta situación, entre los que se encuentran el desconocimiento de factores tales como la estructura de los miembros y el funcionamiento del comité. En muchas instituciones de salud existe la posibilidad de la composición teórica de los mismos, pero en algunas ocasiones esto solo está plasmado en los estatutos y protocolos del hospital mas no se evidencia en su práctica clínica. Dentro de las ventajas se encuentra su existencia en casi todas las instituciones y el apoyo que estos tienen, solo que en la mayoría de las organizaciones no están como comités de bioética sino de ética, por ello dentro de sus limitaciones está la falta de educación en el tema. Sus funciones potenciales son emitir recomendaciones sobre planes de acción y revisión de casos ².

En relación con su denominación, las guías internacionales de la Unesco proporcionan cuatro tipos de comités de bioética: comités de bioética de carácter normativo o consultivo (CNC), comités de asociaciones médicas profesionales (AMP), comités de ética médica u hospitalaria (CEH) y comités de ética en investigación (CEI) ⁴. En los últimos años, en América Latina se ha notado un avance importante en la instauración de estos comités. En Colombia los avances son significativos, aunque es poca la legislación sobre los comités de ética asistenciales y de Bioética clínica-asistencial ². Se conoce la Resolución 13437 de 1991, por la cual se constituyen los comités de ética hospitalaria ⁵; el Decreto 1757 de 1994, el cual amplió las funciones de los comités de ética hospitalaria asignándoles roles administrativos y de control de calidad y oportunidad en la prestación de los servicios de salud, y que elevó los comités a la categoría de garantizar la participación social en las actividades que se desarrollen en el interior de las instituciones del sistema de seguridad social en salud ⁶; la guía proporcionada en el libro Comités bioéticos clínicos³ mencionada anteriormente, que fue útil para considerar el cambio del nombre, de comité de ética hospitalaria a comité de bioética clínicoasistencial, y la Ley 1164 de 2007 de los Comités de Talento humano en Salud, donde se mencionan los comité de ética y bioética ⁷.

En relación con la estructura y el funcionamiento, la Unesco, a través de su segunda Guía, brinda pautas a los comités de bioética como tribunas para deliberaciones y recomendaciones de políticas; procedimientos y políticas generales y específicas de los comités de bioética; evaluación de procedimientos y políticas de comités de bioética; métodos de documentación y cooperación administrativa con secretariados; ampliación de la influencia de los comités de bioética, y establecimiento de programas de educación permanente en bioética ⁸. A nivel nacional, en relación con el funcionamiento, en el libro sobre comités de bioética mencionado se concreta la labor más importante de los comités de bioética asistencial, como “grupos interdisciplinarios que se ocupan de la docencia para los mismos miembros del comité, para todo personal de la institución hospitalaria incluyendo docentes y estudiantes que en ella realicen sus prácticas, y miembros de la comunidad” ³. Es preciso destacar que:

El trabajo realizado por los comités de Bioética es muy complejo, la solución de conflictos donde están involucrados aspectos relacionados con la ética de la vida o de la salud no siempre tienen una sola solución. Es importante que estos comités se constituyan en las instituciones, para garantizar los derechos y el trato humanista de los profesionales o instituciones dedicadas al sector de la salud ⁹.

Debido al énfasis dado en los últimos años a la conformación y el fortalecimiento de los comités de ética y bioética de investigación, y los pocos referentes teóricos del tema, existe una alta motivación por el impacto social que conlleva el presente estudio, ya que sirve de referente para impulsar la consolidación de los comités de bioética clínicos asistenciales existentes, conocidos como comités de ética hospitalaria, y la creación de otros más, en una propuesta que vaya encaminada a fortalecer las necesidades y debilidades en cuanto a la conformación, educación, revisión de casos y políticaspautas de los mismos.

Materiales y métodos

Se realizó un estudio descriptivo transversal retroprospectivo.

Resultados

De acuerdo con la información recolectada de los CBCA en las instituciones de salud públicas y privadas de los niveles de mediana y alta complejidad en la Costa Atlántica de Colombia se encuentran el siguiente diagnóstico: del total de instituciones de salud de esta región donde se realizó la investigación, el aporte más significativo lo dio la ciudad de Barranquilla, en donde se encuestaron nueve instituciones, lo que representó aproximadamente el 35 % del total.

Es importante resaltar que de las 26 instituciones, 11 (42,3 %) usan la denominación “comité de ética hospitalario”, seguido de 7 (26,9 %) instituciones que utilizan la denominación “comité de bioética”.

Se puede observar que la mayoría de los comités encuestados se crearon a partir del año 2009, es decir, 11 instituciones, lo que representa el 42,3 % del total. Solo 8 instituciones refirieron un año de creación previo al 2009.

La elección de los miembros del comité de bioética en su mayoría se realiza por nombramiento, 10 (38,5 %) y selección, 10 (38,5 %) de acuerdo con la reglamentación estudiada. Finalmente, el número promedio de miembros profesionales en el área de la salud es de 3, y de aquellos no relacionados con el área de la salud y representantes de la comunidad es de 2 (tabla 1).

Tabla 1 Características de identidad, origen y composición de los comités de bioética de la Costa Atlántica de Colombia 

Fuente: resultado del proyecto - Instituciones públicas y privadas de mediana y alta complejidad de la Costa Atlántica de Colombia 2010-2016.

Con relación a las actividades que desarrollan los comités es importante resaltar que en el 69,2 % de las instituciones se cuenta con el número mínimo de miembros para la toma de decisiones; y en el 50 % de estas se identifica la existencia de, por lo menos, una persona capacitada en ética y bioética como miembro del comité. La mayoría de las instituciones, 17 (65,4 %) refieren realizar renovación de sus miembros y el 57,7 % de estas actualizan las hojas de vida de estos.

En 22 (84,6 %) instituciones los comités se realizan con una periodicidad mensual, los motivos de las reuniones son variados, los más importantes son reuniones definidas para dar cumplimiento a estatutos o procedimientos y, en ocasiones, por convocatorias extraordinarias.

Se encontró que en los comités de bioética la problemática que se presenta con mayor frecuencia son las quejas de los pacientes (30,8 %), errores profesionales (26,9 %), definiciones frente a casos clínicos (19,2 %), y solo uno (3,8 %) asociado al formulario del consentimiento informado.

Con relación al nivel de independencia frente al área administrativa, el 46,2 % refiere tenerla frente a las instituciones.

El 53,8 % de los comités invita a expertos para asesorías en temas puntuales en las reuniones del comité. Ningún comité les brinda a sus miembros alguna remuneración económica adicional por su trabajo (tabla 2).

Tabla 2 Actividades de los comités de bioética de la Costa Atlántica de Colombia 

Fuentes: resultado de tabulación - Instituciones públicas y privadas de mediana y alta complejidad de la Costa Atlántica de Colombia, 2010-2016.

Los códigos o las guías que más tienen en cuenta los comités como referentes teóricos para su funcionamiento son: Decreto 1757 de 1994, Ministerio de Salud ⁶; Resolución 13437 de 1991, Ministerio de Salud ⁵; Ley 1164 del 3 de octubre del 2007 ⁷; Manual de Buenas prácticas clínicas o Resolución 2378 de 2008 ¹¹ y, por último, las guías de la Unesco ^4,8,12 (figura 1).

Fuentes: resultado de tabulación - Instituciones públicas y privadas de mediana y alta complejidad de la Costa Atlántica de Colombia, 2010-2016.

Figura 1 Porcentajes de uso de los referentes teóricos para el funcionamiento de los comités de bioética 

Las reuniones extraordinarias del comité están dadas en su mayoría por eventos adversos en un 61,5 % (figura 2).

Fuentes: resultado de tabulación - Instituciones públicas y privadas de mediana y alta complejidad de la Costa Atlántica de Colombia, 2010-2016.

Figura 2 Motivos de las reuniones extraordinarias de los comités de bioética  

Las áreas donde se presentan problemas éticos con mayor frecuencia son: urgencias (50 %), cirugía (46,2 %) y consulta externa (42,3 %) (figura 3).

Fuentes: resultado de tabulación - Instituciones públicas y privadas de mediana y alta complejidad de la Costa Atlántica de Colombia, 2010-2016.

Figura 3 Áreas donde se presentan problemas éticos con mayor frecuencia 

Las funciones que más se resaltan en los comités son: educación en aspectos éticos y bioéticos al comité, la comunidad hospitalaria y el público general (19,2 %), y no tienen clara ninguna función (19,2 %).

En relación con la educación en aspectos éticos al resto de la institución esta es: buena (65,4 %), y no tiene ninguna educación en aspectos éticos (15,4 %) (tabla 3).

Tabla 3 Funciones de los comités de bioética de la Costa Atlántica de Colombia 

Fuentes: resultado de tabulación - Instituciones públicas y privadas de mediana y alta complejidad de la Costa Atlántica de Colombia, 2010-2016.

Discusión

Los resultados de esta investigación son comparables con los reportados en la literatura. En este estudio se mostró que, en su funcionamiento, los comités en la Costa Atlántica en Colombia apuntan, por un lado, a la educación en aspectos éticos y bioéticos al comité, comunidad hospitalaria y público en general. En referencia a lo anterior se debe resaltar que la educación es una función primordial y concuerda con los referentes teóricos de los comités; al respecto, Hackspiel en el libro Comités bioéticos clínicos sugiere:

… el trabajo de los comités de bioética se realizará en tres aspectos: el primero es la educación del propio comité, de la comunidad hospitalaria y del público en general, y que no termina mientras permanezca el comité. El segundo es comprender la recomendación de políticas y pautas. El tercero es la revisión de casos, tanto previa como en retrospectiva ³.

Sin embargo, la otra mitad de los comités en el presente estudio manifiesta no tener clara su funcionalidad en la institución y esto puede llevar a mezclar incluso actividades propias de comités de ética de investigación, que deben diferenciarse de los comités de bioética clínico-asistenciales. Este último resultado se asemeja al estudio realizado por Valdez Martínez en los comités de ética clínica en México, cuyo resultado evidenció que sus funciones van orientadas a que “los comités activos se encargaban tanto de los problemas y dilemas éticos relacionados con la práctica clínica como de los proyectos de investigación. De los integrantes de los comités activos, 77,9 % no había recibido entrenamiento en el campo de la ética” ¹³. Con certeza, en relación con el tema el doctor Gamboa comenta:

… los orígenes de los distintos tipos de comités ayudan a ir perfilando sus diferencias. En la medida que ellas sean conocidas y asumidas, se podrá prestar un mejor servicio, que -en último término- redundará en un mejor manejo de quien da sentido al trabajo en el área de la salud: la persona enferma ¹⁴.

La estructura, los objetivos y las formas de trabajo de los comités de ética y bioética asistencial son diversos, esto sin lugar a dudas se debe al desconocimiento y la falta de operacionalización de los referentes teóricos, cuya tarea nunca debe abandonarse en los Comités. En este sentido, dentro de las guías de la Unesco sobre comités se señala que:

Hoy en día los comités de bioética necesitan establecer procedimientos y políticas que les permitan evitar, sobre todo mediante sus publicaciones, los malentendidos con el público. Esos procedimientos y políticas los han de adoptar también los comités de ética asistencial y los de ética de la investigación locales y regionales. Gran parte de la influencia de los comités de bioética depende de su imagen, pues carecen de poder de coacción. Si se les considera competentes, serios y responsables y a sus miembros inteligentes, bien informados y de fácil trato en el trabajo, se les calificará como organismos con total legitimidad para influir en la conducta de los demás ⁸.

En otro aspecto, en el estudio realizado por Valdez Martínez se señala:

El hecho de que más de 50 % de los integrantes de los comités analizados eran médicos y desempeñaban puestos directivos pone de manifiesto que para muchos, estos comités son responsabilidad de los altos niveles de la administración de las unidades de atención médica. Desde el punto de vista de la investigación científica, este sesgo en su composición hace que los comités sean menos sensibles/receptivos a las necesidades y deseos de las poblaciones vulnerables. En el campo de la ética asistencial, esto puede llevar al abandono de las metas originales de los comités y a su transformación y desplazamiento hacia los grupos de poder, los cuales pueden estar más interesados en velar por los intereses de la institución o peor aún, por los intereses personales de los miembros de los comités que por el bienestar y la protección de los derechos de los pacientes ¹³.

El estudio de Valdez Martínez se asemeja al presente en la participación del personal administrativo, especialmente la dirección médica en los comités, y se suma la necesidad de independencia total de los mismos en la toma de decisiones. Esta es una tarea ardua, cuyos resultados no se ven ni a corto ni a mediano plazo, sin embargo, es una labor de los directivos cuyo plan debe ser buscar estrategias para elevar la eficacia y la eficiencia de los CBCA, incentivando la interdisciplinariedad con el propósito de lograr resultados consistentes con su misión. Muy bien decía el doctor Manrique: “se reitera que hoy en día los CB deben ser parte fundamental de la prestación de servicios de salud de alta tecnología, a fin de garantizar el componente ético para con los pacientes, los profesionales y la sociedad” ¹.

Conclusión

De acuerdo con la interpretación de los resultados obtenidos es posible destacar en las características de identidad (origen, composición y organización) que el nombre más utilizado por parte de los comités es el de comité de ética hospitalaria; sin embargo, solo una minoría funciona como comité de bioética, por lo que un objetivo sería consolidarse como comités de bioética clínico-asistencial (CBCA). Los hallazgos de este proyecto indican claramente un desconocimiento de la titulación de los Comités y, aún más, de las funciones dentro de la comunidad hospitalaria.

Las ciudades de Barranquilla, Montería y Cartagena son las que presentan mejor funcionamiento en cuanto al manejo de los comités, las demás están en el proceso de conformación y fortalecimiento. Los comités fueron creados en su mayoría en el año 2009 y se destaca la alta participación de los profesionales de la salud en la mayoría de sus miembros.

Entre las fortalezas está el número de los integrantes del comité y la selección de los mismos.

Dentro de los aspectos importantes se destaca que la mitad de los comités de este estudio tiene un miembro capacitado en ética y bioética; ante esto es necesaria y vital la actualización constante de los demás miembros del comité en esta área, esto es pertinente para la toma de decisiones ya que este es el eje para el buen funcionamiento del mismo.

En relación con las actividades y funciones de los comités se resalta que la mayoría realiza sus reuniones mensuales y se guía para esto por estatutos establecidos previamente. Entre los códigos y las leyes que más utilizan para garantizar el adecuado funcionamiento del comité están: la Resolución 13437 de 1991 y el Decreto 1757 de 1994; el que más desconocen es el libro Comités bioéticos clínicos.

Entre las acciones que se deben reforzar está la actualización de hojas de vida de los miembros, la creación de estatutos o procedimientos estándar de funcionamiento, la guarda de los archivos del comité, y la notificación de las decisiones/opiniones de forma escrita con respecto a los problemas mostrados en este.

De acuerdo con las funciones encontradas, la que sobresale en la mitad de los comités encuestados es la educación en aspectos éticos y bioéticos al comité, a la comunidad hospitalaria y al público en general; sin embargo, el otro porcentaje se dispersa al no tener claro su funcionalidad en la institución. Se deben seguir realizando acciones de mejora en educación ética en las áreas de servicio, especialmente cirugía, consulta externa y cuidados intensivos, donde se presentan mayores problemas éticos como quejas de los pacientes, errores profesionales y transferencia de responsabilidades.

Por todo lo expuesto, los comités deberían continuar con su labor con énfasis en la educación y en el establecimiento de redes de trabajo con otros comités, a fin de retroalimentar el trabajo ejecutado y realizar propuestas como reglamentación actualizada sobre comités de bioética clínica-asistencial a nivel nacional, cuya finalidad sea tornarlos más operantes en las instituciones de salud.

Recomendaciones

Luego del diagnóstico realizado, los investigadores se permiten proponer las siguientes recomendaciones a los comités de ética y bioética clínico-asistencial en las instituciones de salud: