INTRODUCCIÓN

Las políticas y los acuerdos internacionales para el reconocimiento formal de los derechos humanos de los pueblos y de las mujeres indígenas, soportadas actualmente por el Convenio 169 de la Organización internacional del trabajo (^{OIT, 2014}), la Conferencia Mundial de Derechos Humanos (^ONU,1993), la Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo del Fondo de Población de las Naciones Unidas (^{FPNU, 1994}), la Declaración de las Naciones Unidas sobre los derechos de los pueblos indígenas (^{ONU, 2008}), los diecisiete Objetivos de desarrollo sostenibles (^{ONU, 2015}) y la agenda 2030, se convierten en un contexto de respeto por la interculturalidad y de apoyo a la mejora de todos los indicadores culturales sociales, económicos y de salud de estas poblaciones (^{ONU, 2021}).

La Amazonia colombiana, cuya población es mayoritaria indígena (^{DANE, 2019}), es un territorio que exige, de manera urgente, el cumplimiento y la aplicación de dichas políticas, en un trabajo mancomunado, para abordar las situaciones críticas que padecen estas poblaciones y que están relacionadas con:

Todas estas situaciones potencian la condición de vulnerabilidad de toda la población, pero, particularmente, la salud y el desarrollo de las mujeres (^{Gobernación Departamento del Guainía, 2020}; ^{Consejo Noruego para Refugiados, 2021}).

Las estadísticas de salud, en este sentido, señalan que las mujeres indígenas se encuentran cada vez más en condiciones vulnerables de padecer patologías relacionadas con el ejercicio de la sexualidad, tales como infecciones de trasmisión sexual, morbimortalidad relacionada con la gestación parto y nacimiento y el cáncer de cuello uterino, que es la primera causa de muerte por cáncer, entre mujeres de 30 a 59 años en Colombia (^{Minsalud, 2012}; ^{Suarez Moreno et al. 2018}).

El cáncer de cuello uterino es una patología de alto riesgo para mortalidad femenina, con una tasa de incidencia, ajustada por edad de 36,4, por cada 100.000 habitantes y una tasa de mortalidad ajustada por edad, de 18,2, por cada 100.000 habitantes que, asociada a condiciones socioeconómicas desfavorables, encuentra un mayor riesgo de mortalidad en regiones rurales dispersas, como Guanía, con bajo acceso a los servicios de salud y en grupos de menor nivel educativo (^{Minsalud, 2015}).

En ese contexto, el proyecto tuvo como objeto construir una estrategia educativa intercultural, sostenible en el tiempo. Dicha estrategia educativa tiene como finalidad la prevención del cáncer de cuello uterino en tanto patología prevenible, además de aportar al empoderamiento y la conservación de la salud de las mujeres del resguardo de Paujil, en Guainía, Amazonia colombiana.

El proyecto tiene su origen en el 2017, para dar respuesta a la iniciativa de un grupo de mujeres adscritas a la Asociación de Mujeres Indígenas del Guainía - AMUIGUA, en la Amazonía colombiana, quienes solicitaron apoyo a tres universidades colombianas, con el propósito de trabajar por la salud de las mujeres de sus comunidades y fue financiado en el 2019, por el Ministerio de Ciencia y Tecnología de Colombia.

MATERIALES Y MÉTODOS

En correspondencia con el enfoque de interculturalidad propuesto en el proyecto, el grupo de investigación utilizó, como diseño de investigación, la investigación acción participativa-IAP. La IAP es una corriente de pensamiento latinoamericano que, en Colombia, fue impulsada por el sociólogo Orlando Fals Borda (^{Anisur Rahman & Fals Borda, 1988}) y surgió en respuesta a las situaciones de crisis, tanto culturales como sociopolíticas de la región.

La IAP está estructurada sobre la base de tres ejes: el primero, de carácter epistémico, propone la producción de conocimiento, a partir de las reflexiones de los procesos sociales en sí mismos, en un análisis que devela los ejercicios de poder y donde la investigación se convierte un instrumento para empoderar a las comunidades; el segundo, sobre la acción reflexionada, se sustenta en la investigación y conduce a un diálogo entre saberes teóricos y prácticos para lograr una transformación de la situación desde sus propias realidades y el tercero, que privilegia la participación, es decir, la relación entre el sujeto que conoce y el objeto por conocer, permite la generación de escenarios compartidos entre la academia y la realidad social, para desarrollar estrategias verdaderamente interculturales, reduciendo la brecha entre la teoría y la práctica (^{Ortiz & Borjas, 2008}).

El proyecto se desarrolló en cuatro fases:

Fase 1. Conformación grupo de investigación. El grupo estuvo conformado por cinco lideresas indígenas bilingües reconocidas por sus comunidades, cada una en representación de las cinco etnias más grandes del resguardo (Piapocos, Sikuanis, Curripacos, Puinaves y Cubeos); seis investigadoras con formación en el área de la salud, entre las que se encontraban médicas, enfermeras y una bacterióloga y un investigador con formación en sociología. Las autoridades indígenas de las etnias seleccionadas conocieron y estudiaron el proyecto antes de otorgar su permiso. El protocolo para realizar el proyecto fue aprobado por el Comité de ética en investigación en seres humanos, con el número 0165-2017.

Fase 2. Capacitación conjunta entre lideresas e investigadores. Los investigadores universitarios realizaron capacitaciones a las lideresas sobre principios básicos de investigación, relacionados con técnicas de recolección de información, la realización de entrevistas y su respectiva transcripción, el consentimiento informado, la elaboración de diarios de campo y la filosofía de la IAP. Las lideresas, a su vez, proporcionaron a los académicos sus visiones en relación con su etnia, valores, principios, las dinámicas del resguardo y las características de las mujeres habitantes del mismo.

Fase 3. Elaboración conjunta de instrumentos. Trabajo conjunto realizado entre las lideresas indígenas y los profesores, que permitió establecer las estrategias cualitativas y cuantitativas a aplicar (Caracterización de las participantes, entrevistas semiestructuradas, grupos focales, consentimiento informado, diario de campo), definir el tipo de preguntas a realizar, la estructura del consentimiento informado y la traducción de los instrumentos a las lenguas de las diferentes etnias.

Fase 4. Trabajo de campo conjunto entre lideresas y profesores. que permitió la recolección, análisis y comprensión de información, relacionada con costumbres, significados, educación, recursos en salud, sexualidad, salud sexual y reproductiva y preferencias de recursos didácticos. Realizaron las entrevistas cuarenta lideresas, previo consentimiento informado, realizado en su lengua primordial.

Las entrevistas fueron grabadas, transcritas y traducidas al español por las lideresas. El proceso fue retroalimentado por los profesores, en un análisis conjunto, que permitió hacer explícitas las reflexiones que iban surgiendo en las entrevistas e identificar hallazgos, aprendizajes, dificultades y nuevas estrategias de trabajo.

Es importante señalar que uno de los insumos importantes fue la elaboración por parte de cada lideresa, de documentos cortos en español, con sus propios análisis, relacionados con el trabajo de campo.

Simultáneamente, los profesores realizaron reuniones, en las que compartieron las reflexiones emergentes en cada etnia; identificaron aspectos comunes y diferencias entre etnias; realizaron abstracciones teóricas e hicieron explícita su experiencia intercultural durante el proceso investigativo, identificando los contenidos y las posibles estrategias didácticas más adecuadas, para la realización de una estrategia educativa culturalmente segura para las mujeres. Esto significa, que se ha construido en un diálogo intercultural real, que busca comprensiones compartidas y resignificadas que derivan en nuevos aprendizajes, a partir de estrategias didácticas, críticas, negociadas y no impuestas.

Construcción de la estrategia educativa intercultural para la prevención del cáncer de cuello cérvico uterino. Significó una revisión teórica sobre el concepto de interculturalidad en educación, análisis de las propias experiencias de los investigadores universitarios y lideresas. Como resultado final, se construye colectivamente una propuesta de didácticas relacionadas con el uso de cartillas bilingües, con textos elaborados conjuntamente, videos, cortos y la decisión de realizar acciones educativas, de manera individual. Actualmente y debido a la pandemia, no se ha podido aplicar la estrategia intercultural, lo cual, será motivo de nuevas reflexiones y ajustes.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

La construcción de la interculturalidad, un camino tortuoso y desigual, que debe ser prioridad en las estrategias educativas con todas las comunidades. Los conceptos de interculturalidad, interculturalidad en salud, salud intercultural, enfoque o perspectiva intercultural y otros conceptos similares, señalados por ^{Salaverry (2010)}, ^{Hasen Narváez (2012)} y ^{Aguilar-Peña et al. (2020)}, se han introducido en el discurso y en la práctica de la salud pública en los últimos años, particularmente, en Colombia.

Estos conceptos sobre interculturalidad no han cursado por un adecuado consenso sobre su significado, sus diferencias, sus similitudes e implicaciones. Aunque la formación de los profesionales sanitarios cada día ha generado marcos más amplios de conocimientos, incluyendo aspectos de antropología, sociología, filosofía, existiendo, además, lineamientos nacionales para el trabajo en salud con pueblos indígenas (^{Minsalud, 2017}); dicha formación sigue siendo insuficiente, pues existen grandes vacíos en la comprensión que tiene los profesionales sanitarios sobre lo transcultural e intercultural de los fenómenos salud-enfermedad-cuidado, que conllevan prácticas que atentan contra la singularidad de las personas, que pertenecen a estos grupos étnicos.

Este proyecto tuvo como reto inicial, entonces, hacerse la pregunta por lo intercultural y su relación con la salud, pero también, por cómo trabajar en una investigación acción participativa, generando criterios de equidad entre las personas que llevaron a cabo la investigación y las participantes, proponiendo unos mínimos de comprensión del significado de este término. Es así, como los docentes participantes iniciaron un proceso de revisión juiciosa sobre las diferentes concepciones de lo intercultural, que luego fueron confrontadas por la interacción con las lideresas del resguardo.

Esta interacción dio como resultado el cuestionamiento permanente sobre la existencia de la interculturalidad, en una relación de equidad con las lideresas y sus comunidades. Estos cuestionamientos pusieron en tensión al equipo de investigación, que se vieron en la necesidad de revisar su ejercicio de poder dominante, a través de los conocimientos occidentales sobre la salud y la investigación, respaldadas por titulaciones universitarias, posgrados y evidencias de literatura. Como equipo de investigación, se preguntaron si estarían imponiendo las miradas científicas sobre las visiones propias de la salud en las indígenas. Y si no era así, cuál era el aporte y construcción conjunta que se podía dar, tanto en profesores como en lideresas.

En ese sentido, uno de los resultados más importantes que surgen de la investigación tienen que ver con aceptar que los diálogos entre comunidades no se dan necesariamente en igualdad de condiciones. Que los conceptos sobre una relación de interculturalidad ideal no son posibles, que la interculturalidad no necesariamente se circunscribe a la relación con poblaciones indígenas o que poblaciones entendidas como diferentes a las sociedades occidentales, en una conformación social de ser “los otros”. Por lo tanto, la interculturalidad, como ya ha sido señalado por ^{Almeida Vera & Almeida Vera (2014)} y ^{Castillo Guzmán & Guido Guevara (2015)}, es un fenómeno complejo que ata al conjunto de todas las sociedades contemporáneas y se refiere, específicamente, a las relaciones que existen entre diversos grupos humanos que componen una determinada sociedad, los cuales, pueden ser definidos, en términos culturales, de etnicidad, de lengua, de nacionalidad, de religión y otros.

Se asume, entonces, que la interculturalidad es un proceso dinámico, que tiene que ver con relaciones simétricas o asimétricas, con procesos de visibilización o no, de unos actores sobre otros y donde las representaciones sociales generan estigmatizaciones y discriminaciones, que deben ser develadas para poder generar construcciones y transformaciones (^{García Canclini, 1997}).

El trabajo entre profesores o investigadores y lideresas indígenas dejó como evidencia que, si bien es cierto que había una disposición mutua para el trabajo consensuado, también generó claramente una relación profesor universitario-lideresas estudiantes, que aportó a las mismas, conocimiento sobre sus cuerpos y sus procesos fisiológicos reproductivos, como también algunos elementos de metodología básica de investigación, privilegio de la ciencia occidental.

Por otro lado, las lideresas aportaron a los investigadores universitarios, las visiones y el acercamiento de sus propias etnias e hicieron evidente al equipo de investigación académicos, lo que significa “ser el otro”, “el raro”, el que es excluido, porque no se puede comunicar con la propia lengua. Las lideresas, se convierten, entonces, en las mediadoras del discurso, las que conocen los códigos culturales y los investigadores en las personas excluidas. Esto configuró a las lideresas en intérpretes, necesarias para generar vínculos, pues como se señaló, las indígenas realizaron las entrevistas en profundidad a sus congéneres y ellas hicieron la traducción de los discursos.

En ese escenario, entonces, es claro que la visión y la formación profesional occidental sigue teniendo una mirada homogeneizadora, que ubica a todos los pueblos indígenas como uniformes y, por tanto, inferiores en relación con una sociedad del conocimiento y la tecnología, que los ha venido subsumiendo de manera indistinta y esta misma lógica determina que los pueblos indígenas generen sus propias maneras de resistencia, porque son obligados a incluirse en una lógica occidental, que no hace el ejercicio recíproco (^{Lerín Piñon, 2004}; ^{Patiño Sauza & Sandín Vásquez, 2014}).

Crear, entonces, una estrategia educativa intercultural en el área de salud (para este caso, estrategias de prevención del cáncer de cuello uterino), demuestra que para garantizar lo que señalan los objetivos de desarrollo sostenible-ODS en relación con la salud, la educación y el empoderamiento femenino, se debe potenciar la formación en lógicas interculturales. Dichas lógicas interculturales no se reducen a campañas de salud, carteles, cartillas, o videos, generados de manera vertical, por las autoridades y los servicios de salud, sino que significa un trabajo de voluntad política real, que pasa por proceso de formación sobre el significado de la interculturalidad y la educación para la salud. Este significado de interculturalidad trasciende los ejercicios actuales y pone como reto para la educación profesional formal en el país, incluir, de manera responsable, estos contenidos y sus estrategias.

El sistema educativo superior de salud, particularmente, debe revisar los perfiles profesionales y exigir el desarrollo de una competencia genérica intercultural, pues actualmente no es posible exigir a los profesionales de salud contraria al modelo en que han sido formados (^{Rojas & Castillo, 2009}).

El cáncer de cuello uterino, una oportunidad para el reconocimiento y el descubrimiento del cuerpo femenino. El análisis de las entrevistas realizadas por cada una de las lideresas y el trabajo de formación inicial con ellas mismas evidenció el poco conocimiento anatómico y fisiológico del cuerpo femenino, en lo relacionado, especialmente, con el sistema genital, tanto femenino como masculino. Investigaciones sobre estos aspectos de promoción de educación para la salud (^{Espinoza et al. 2014}; ^{Menna et al. 2015}; ^{Kenny et al. 2019}) han demostrado que el conocimiento insuficiente de estos temas genera mayor riesgo para padecer infecciones de trasmisión sexual, problemas en la gestación parto y nacimiento y patologías asociadas al cáncer de cuello cérvico uterino, cáncer de ovario y de mama, entre otros. Este conocimiento insuficiente no favorece el proceso de autocuidado y no da elementos para el conocimiento de su propio cuerpo y los factores protectores y de riesgo para padecer enfermedades (^{Duarte-Franco & Franco, 2004}; ^{Bernstein et al. 2018}; ^{Baezconde-Garbanati et al. 2019}).

El trabajo educativo que se desarrolló con las lideresas en esta área generó curiosidad, sorpresa y empoderamiento por parte de ellas, en su conocimiento personal. Las cinco lideresas asumieron el proceso de formación con interés y señalaron la importancia de dar a conocer esto a sus compañeras de las diferentes etnias; si bien es cierto, que todas conocían el examen de tamizaje, denominado citología vaginal, ninguna conocía realmente cuál era el proceso y, mucho menos, el significado del resultado.

Tanto las lideresas como las entrevistas realizadas por ellas, mostraron que los temas relacionados con la sexualidad son considerados asuntos de lo privado, por tanto, no son de fácil conversación, a lo que se suma el atravesamiento de los discursos religiosos evangélicos, que son de alta práctica en todas las etnias que conviven en el resguardo; sin embargo, el trabajo de capacitación permitió que las lideresas reflexionaran sobre la importancia de trabajar en la educación sexual en esta área, situación que ellas mismas señalaron, entendían como necesaria, lo cual, las llevó, precisamente, a buscar el apoyo de las universidades en la lógica de mejorar la salud de las mujeres en el resguardo. Pues es claro para ellas, que hay enfermedades que no se pueden curar necesariamente con las prácticas de sus médicos tradicionales y que implican una atención directa del sistema de salud del estado que, desafortunadamente, no genera escenarios de confianza para el acceso cotidiano a estos servicios (^{Chidyaonga-Maseko et al. 2015}).

La construcción de una estrategia intercultural segura para la prevención del cáncer de cuello cérvico uterino, un desafío para los sistemas de salud. La construcción de una estrategia que sea realmente intercultural y que de alguna manera reconozca también las creencias, los valores y las particularidades de las etnias, se convierte en el desafío principal de este proyecto, que tiene que ver necesariamente con dos aspectos principales. El primero, relacionado con el trabajo con las instituciones de salud estatales que atienden el resguardo y su infraestructura, pues cualquier estrategia solo será sostenible, si se generan las estructuras mutuas, tanto de las etnias como de los servicios de salud del resguardo, para un ejercicio intercultural, que redunde en el logro de mayores coberturas, mayor equidad y calidad de los servicios, que atienden la salud sexual y reproductiva, tanto de mujeres como hombres en el resguardo. El equipo de investigación ha tratado de generar vínculos entre las autoridades y el proyecto para lograr este aspecto (^{Meneses-Navarro et al. 2020}).

El segundo desafío es atender y reconocer la diferencia étnica cultural y lingüística, como expresión legitima de todos los pueblos que tiene que ver, como lo señala ^{Dietz (2017)}, con redefinir los programas de promoción y de prevención, desde la pertinencia cultural. Aunque existen políticas y programas nacionales de prevención del cáncer de cuello uterino, si estos no generan procesos inductivos desde abajo hacia arriba, desde sus propias realidades, no tendrán el impacto que se espera en la prevención de enfermedades que pueden tener morbimortalidades evitables, como la que nos ocupa en el proyecto.

La exploración realizada para identificar cuáles serían las metodologías educativas más usadas por las indígenas del resguardo, dio como resultado que la principal, es la que tiene que ver con el trabajo de voz a voz, es decir, una estrategia oral en lengua indígena, de manera individual o en pequeños grupos de mujeres. Dichas situaciones han sido evidenciadas por otros estudios, que señalan que la estrategia de bola de nieve o cascada es efectiva, ya que muestra que, si la experiencia que vive una persona de la misma comunidad sobre una situación es positiva, es retomada por las otras, lo cual, valida que las personas decidan escoger esas opciones (^{Medley et al 2009}; ^{Villegas et al. 2019}).También, queda demostrada la potencialidad en el uso de cartillas bilingües, ya que poseen muy poco texto y muchas gráficas dirigidas a las familias, que se traducen en contenidos que se puedan compartir con los miembros del núcleo familiar.

El uso actual de celulares y de redes sociales, como estrategia educativa (^{Kesten et al. 2019}; ^{Martin et al. 2020}), se convierte en un mecanismo que permite, según las lideresas, el envío de videos cortos y llamativos, con mensajes de las mujeres de cada una de las etnias a otras mujeres, en su propia lengua. En ese sentido, ya se ha avanzado en la construcción de contenidos escritos, que han sido aprobados por las lideresas, que están siendo traducidos y revisados por personas de las etnias y que serán adaptados en cartillas, cuyos soportes visuales están centrados en las personas y contextos de las comunidades. También, ya se ha realizado un proceso de campo, que ha permitido tener soportes fotográficos y en video del resguardo y sus comunidades habitantes.

Por último, el desafío será probar la estrategia educativa y hacer la evaluación de esta, ya que como se señaló, la aparición de la pandemia por Covid 19 y el cierre de vías de acceso ha impedido el desarrollo de esta fase del proyecto. En el momento que se pueda desarrollar, aportará mayores reflexiones y recomendaciones a las autoridades del resguardo y de la salud del departamento para la mejora en el acceso a los servicios e impacto de los programas de educación en salud.

Realizar una estrategia educativa segura de salud para la autogestión y la sostenibilidad de un programa de cuidado y mantenimiento de la salud, específicamente del cáncer de cuello cérvico uterino, en tanto enfermedad prevenible, ha significado una reflexión intensa del concepto de interculturalidad y los mecanismos para hacerla posible.

Está demostrado que las políticas y los programas uniformes, no logran el impacto deseado y que es necesario, precisamente, aprovechar la diversidad que caracteriza a los diferentes grupos étnicos, a los profesionales investigadores y a las dinámicas socioculturales, propias de las regiones, a fin de establecer acuerdos que permitan el desarrollo de iniciativas educativas en salud, que realmente impacten la problemática que buscan trasformar.

El trabajo realizado entre lideresas del resguardo de Paujil, en la Amazonia colombiana y los académicos de las universidades, generaron una relación de respeto mutuo, que evidenció.

Esto implica pensar en la formación de los profesionales de salud en aspectos de interculturalidad, que generen vínculos con las comunidades y sus líderes. De esta manera, desde las diferencias culturales, generar aproximaciones mixtas, respetando, por una parte, las creencias, los valores y las circunstancias propias de las comunidades y, por otro, avanzar en las coberturas de salud y la prevención de enfermedades catastróficas, como el cáncer de cérvix, que es claramente prevenible

Finalmente, se espera que las políticas de apertura por la vacunación masiva contra el Covid-19, permita la aplicación y la consolidación de la estrategia, cuyos resultados serán objeto de evaluación y de análisis futuros.