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Colombia es el único país en Sudamérica que posee costas en el mar Caribe y en el océano Pacífico. Además, lo atraviesa el río Amazonas, uno de los más largos y caudalosos del mundo. Estas son algunas características que hacen que dicho territorio sea reconocido entre los de mayor biodiversidad marina en el continente y en el mundo 1.
En el mundo, hay una gran variedad de especies de animales acuáticos que son venenosos y, en su mayoría, habitan mares cálidos y zonas tropicales, lo que representa un peligro para los humanos que se encuentran en dichas regiones 2.
Según el Reporte Anual de la Asociación Americana de Centros de Toxicología (AAPCC), en el año 2016 se registraron 1013 casos de envenenamiento con animales acuáticos, de los cuales 520 se debieron a picaduras de peces (no especificado), 210 por medusas y el resto por animales marinos desconocidos 3. En ninguno de los casos hubo desenlaces de muerte 3.
Hasta la fecha, en Colombia solo existe un artículo que caracterizó los casos descritos de accidentes por animales ponzoñosos, reportados entre 2006 y 2010 a un Centro de Control Toxicológico (CCT) en la ciudad de Bogotá 4. En dicho reporte describieron por primera vez la atención de 26 casos en el periodo de cinco años (N=26 de 1783 casos, 1.5%), secundario a accidentes por animales acuáticos como anémonas, rayas, medusas y erizos de mar 4. Otros autores han sugerido que la ocurrencia de accidentes laborales por animales vertebrados, como peces, implica importantes pérdidas sociales, económicas y laborales 5.
Si se considera la megadiversidad de nuestro país 6 y el potencial subregistro de casos, estos envenenamientos pueden ser un problema de salud desatendido que amerita mayor investigación.
El objetivo de este artículo fue caracterizar las variables clínicas y epidemiológicas de los casos de envenenamiento por animales marinos y dulceacuícolas atendidos por el Centro de Información y Estudio de Medicamentos y Tóxicos (CIEMTO) de la Universidad de Antioquia, Colombia en el periodo 2016-2018.
METODOLOGÍA
Tipo de estudio
Se realizó un estudio observacional, retrospectivo, utilizando la base de datos del CIEMTO 7, como fuente de información primaria. Dicha base es manejada directamente por los médicos expertos en farmacología y toxicología a través de un portal web, y es almacenada en servidor seguro que emplea encriptación de seguridad de 128 bits, tipo SSL. Los datos registrados incluyen, entre otros, edad, género y zona geográfica donde ocurrió el accidente (departamento), área corporal afectada, la sintomatología generada por el envenenamiento y las medidas terapéuticas implementadas.
Aspectos éticos
El registro de la información contó con el consentimiento informado del solicitante de asesoría a dicho centro. Todos los casos extraídos fueron anonimizados para conservar la confidencialidad durante el análisis y escritura de este manuscrito.
Periodo de estudio y población analizada
Se incluyeron todas las llamadas atendidas en la línea CIEMTO entre el 1 de enero del 2016 y el 31 de diciembre de 2018. Inicialmente se extrajeron para el análisis todos los casos clasificados al momento de la asesoría como "accidentes por animales ponzoñosos". Luego, se discriminaron por tipo de animal (i. e., "ofidismo", "ala-cranismo", "aracnidismo", "himenopterismo", "lepidop-terismo", "mirápodos", "otro" y "desconocido"). A continuación, se seleccionaron los categorizados como "otro" y se descargaron en una hoja de Excel para analizar uno a uno las características demográficas y clínicas relacionadas. Se excluyeron del análisis aquellos reportes que no correspondían a accidentes animales acuáticos.
El seguimiento se realizó a través de llamadas telefónicas dirigidas al médico tratante del sitio emisor que solicitó la asesoría, y se indagó por la evolución clínica de los pacientes, enfatizando en la aparición de complicaciones de tipo infeccioso, requerimiento de manejo antibiótico específico intrahospitalario o ambulatorio y respuesta terapéutica obtenida. Se consideraron como "complicaciones infecciosas" aquellos casos que describieron signos inflamatorios locales (rubor, calor, edema) luego de pasadas 72 horas de la lesión inducida por el animal, y/o paraclínicos con aumento de reactantes de fase aguda (como leucocitosis o neutrofilia, entre otros).
RESULTADOS
En la Figura 1 se muestra la distribución por tipo de envenenamiento secundario a accidentes por animales ponzoñosos atendidos por el centro en el periodo. En total se atendieron 1031 casos, la mayoría asociados con ofidiotoxicosis, y solo 12 (1%) fueron por animales acuáticos. En 11 de los 12 (92%) casos el animal implicado fue la raya de agua dulce y un caso adicional fue con cnidarios (medusa). Por orden de frecuencia de mayor a menor, los departamentos donde se presentaron estos envenenamientos por animales acuáticos fueron Antioquia (4 reportes, 33%), Caquetá (3 casos, 25%), mientras que Arauca, Cesar, Chocó, Tolima, y Valle del Cauca tuvieron un reporte cada uno.
Figura 1 Distribución de casos por tipo de envenenamiento secundario causado por animales ponzoñosos atendidos desde el centro toxicológico entre 2016 y 2018
En la Tabla 1 se describen las características clínicas y demográficas de la serie de casos reportados. El rango de edad de los afectados osciló entre 8 y 44 años (mediana 30 años), y 7 de los 12 casos (58%) ocurrieron en hombres. En general, el accidente afectó principalmente las extremidades inferiores, salvo dos casos con lesiones en miembros superiores. La manifestación clínica común para todos fue la presencia de dolor intenso en el sitio de la picadura, que incluso ameritó el uso de anestésicos locales para su control. En la mitad de los pacientes se describió edema localizado. Siete pacientes recibieron antibióticos empíricos. No se documentó ninguna muerte, pero en cuatro pacientes se evidenció infección en la piel y tejidos blandos, por lo cual requirieron de manejo antibiótico intrahospitalario.
Tabla 1 Descripción clínica de los envenenamientos causados por animales acuáticos ocurridos en el periodo analizado
| Número de caso | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
| Animal implicado | Medusa | Raya de río | Raya de río | Raya de río | Raya de río | Raya de río | Raya de río | Raya de río | Raya de río | Raya de río | Raya de río | Raya de río |
| Edad (años) | Sin dato | 18 | 8 | 28 | 40 | 36 | 19 | 44 | 29 | 43 | 30 | 36 |
| Género | Femenino | Femenino | Masculino | Masculino | Masculino | Masculino | Masculino | Femenino | Femenino | Masculino | Femenino | Masculino |
| Extremidad afectada | Inferior | Inferior | Inferior | Inferior | Inferior | Superior | Inferior | Inferior | Inferior | Inferior | Inferior | Superior |
| Tipo de lesión | Puntiformes | Puntiforme | Puntiformes | No descrita | No descrita | No descrita | No descrita | No descrita | Ulcerada | Puntiformes | No descrita | Puntiformes |
| Dolor intenso | Sí | Sí | Sí | Sí | Sí | Sí | Sí | Sí | Sí | Sí | Sí | Sí |
| Presencia de eritema y calor | Sí | Sí | No | Sí | No descrito | Sí | No descrito | No descrito | Sí | No descrito | No descrito | No descrito |
| Edema | No descrito | Sí | No | Sí | No descrito | Sí | No descrito | No descrito | Sí | No descrito | Sí | Sí |
| Otros hallagos | Fiebre y brote | No aplica | No aplica | Prurito | No aplica | No aplica | No aplica | No aplica | No aplica | Sangrado | No aplica | No aplica |
| Manejo previo no médico | Orina y arena | No descrito | No descrito | No descrito | Ceniza y café | Cloro | No descrito | No descrito | No descrito | No descrito | No descrito | No descrito |
| Requirió analgésico | Sí | Sí | Sí | Sí | Sí | Sí | Si | Sí | Sí | Sí | Sí | Sí |
| Se suministró antibióticos | Sí | No | Sí | Sí | No | Sí | Sí | Si | Si | No | No | No |
| Tuvo alguna complicación | No descrita | No descrita | Sí | Sí, celulitis | No descrita | Sí | No descrita | No descrita | Dermonecrosis | No descrita | No descrita | No descrita |
DISCUSIÓN
Desde el 2015, el CIEMTO ofrece asesoría médica especializada en farmacología y toxicología, siguiendo los lineamientos de la OMS para estos centros 8. Con su funcionamiento se ha ido consolidando una base de datos que ha permitido describir el comportamiento epidemiológico de las intoxicaciones y envenenamientos en la región y en el país 7. Esta es la primera caracterización de casos de accidentes por animales de agua atendidos en dicho centro y la segunda disponible en la literatura a nivel nacional.
En Colombia es un evento poco estudiado o registrado por el estado, por lo tanto no hay estadísticas oficiales, a pesar de que es un país que posee un sinnúmero de especies marinas y dulceacuícolas ponzoñosas 1. Según el Sistema de Información sobre Biodiversidad de Colombia (SiB-Colombia) en Suramérica hay 34 especies de rayas y Colombia cuenta con 11 registradas hasta la fecha 9. El Sistema de Información y Notificación Obligatoria de Enfermedades Brasilero (Sistema de Informação de Agravos de Notificação -SINAN-), documentó 4118 lesionados por animales acuáticos entre el 2007 y 2013, de los cuales 69% fueron envenenamientos por rayas y 14%, por medusas 10.
Salvando las proporciones, en nuestro estudio, también fue la raya de río el principal animal involucrado. En Colombia las cuencas con mayor número de rayas son Amazonas y Orinoco, que son, a su vez, las regiones más apartadas del territorio nacional. Por lo anterior, se puede esperar que esas cuencas sean las que experimenten un mayor índice de accidentes 11 y, como limitación del estudio, no contactaron al CCT. Sería recomendable que este tipo de accidentes se consideraran como eventos de interés en salud pública y de notificación obligatoria, ya que las áreas más afectadas son remotas, con poco acceso a la salud, lo que implica una mayor comorbilidad e incapacidad y un subregistro de la problemática 4,11.
El hecho de que la mayoría de casos se reportaran desde Antioquia, puede explicarse porque el CIEMTO es un centro toxicológico regional 7. Pero, además, existe una especie endémica en las cuencas del río Magdalena y la vertiente Caribe, la raya barranquillera (Potamotrygon magdalenae), relacionada posiblemente en todos los casos aquí descritos.
Durante el seguimiento, se encontró como principal complicación la infección de piel y tejidos blandos. Esto refuerza la importancia de establecer protocolos de investigación en este tópico, con el fin de establecer si es necesario ofrecer profilaxis antibiótica. En otros casos de animales ponzoñosos, como los accidentes ofídicos, dicha profilaxis no está recomendada 12 y podría ser similar en este tipo de accidentes por animales acuáticos. No obstante, Clark et al. revisaron retrospectivamente un total de 119 casos de envenenamiento por rayas que ocurrieron entre 1994 y 2002 en la costa oeste de los Estados Unidos 13. Encontraron que 71 casos recibieron tratamiento antibiótico, y solo uno de estos regresó por sospecha de infección. En 30 casos que no recibieron antibióticos, 5 regresaron por signos y síntomas de infección, y uno de ellos requirió drenaje quirúrgico. Concluyeron que dada la potencial contaminación de las heridas producidas por rayas con sobreinfección secundaria, es prudente considerar el uso empírico de antibióticos 13.
Es importante resaltar el hallazgo de casos donde emplearon productos populares pero no médicos como café, cloro, ceniza y arena, para el manejo de las lesiones. Se desconoce hasta dónde dichas prácticas pueden influir en resultados desfavorables como las infecciones 4.
Otras limitaciones de este estudio incluyen el limitado tamaño de muestra y la dificultad para asegurar un exitoso seguimiento telefónico en la totalidad de los casos. Respecto a la primera, esto no afecta que sea regionalmente la serie de casos más grande de accidentes por animales acuáticos documentada a la fecha, la segunda a nivel nacional. Sobre la segunda limitación, un factor agravante pudo ser que el seguimiento se efectuó al menos tres meses después de presenciado el caso, por lo que la alta rotación del personal de salud en los lugares donde ocurrieron los hechos redujo la oportunidad de completar al 100% el seguimiento.
En conclusión, en Colombia existe una importante brecha en cuanto a estadísticas y pobre vigilancia del Estado en accidentes por animales acuáticos y, considerando la megadiversidad 6, puede ser un problema de salud pública que esté siendo peligrosamente olvidado ♥
