INTRODUCCIÓN

Según la última versión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-11) de la Organización Mundial de la Salud (OMS), los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) se caracterizan por comportamientos anormales vinculados con la alimentación, que no son compatibles con el desarrollo del individuo y sus normas culturales, y no se deben a otras afecciones de salud. Estos trastornos pueden incluir alteraciones con la ingesta o preocupación por la comida, el peso y la figura corporal ¹. Entre estos se destacan la anorexia nerviosa (AN), la bulimia nerviosa (BN) y el trastorno por atracón (TA), entre otros.

Su prevalencia, especialmente en población adolescente, parece haberse duplicado en los últimos diez años, con valores aproximados a 10,4 % en el mundo. Incluso se han observado incrementos de incidencia durante la pandemia por COVID-19, lo que además ha ocasionado una mayor morbimortalidad asociada ².

Según la Academia de Trastornos de Conducta Alimentaria (AED), los TCA pueden considerarse como problemas mentales serios, con síntomas graves e incluso con alto riesgo de mortalidad, asociados con factores médicos y psiquiátricos ³. La AN es la que tiene la tasa de mortalidad más alta en el mundo (del 4 al 11 % en sujetos jóvenes), con un riesgo de muerte aproximadamente 12 veces mayor que el de los sujetos de la misma edad de la población general ⁴.

Además de su relevancia clínica, preocupan las afectaciones que estos trastornos generan en diferentes ámbitos de la vida humana, especialmente en jóvenes y adolescentes en quienes la prevalencia es más alta, y se observa un deterioro considerable en su calidad de vida ⁴. Este concepto, el de calidad de vida, es definido por la OMS como “la percepción individual de la posición en la vida en el contexto de la cultura y sistema de valores en el cual se vive, y con respecto a sus metas, expectativas, normas y preocupaciones” ^{5, p. 354}.

En contextos de enfermedad, este concepto ha evolucionado al de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS), para hacer referencia a las percepciones acerca de las consecuencias de las enfermedades y de los tratamientos sobre la capacidad de las personas para vivir una vida útil y plena ⁶. En este sentido, el concepto CVRS se utiliza en el campo de la medicina para evaluar, desde las perspectivas y experiencias subjetivas de los pacientes, los impactos de las enfermedades y de las intervenciones terapéuticas en la vida diaria de las personas ⁷. Desde el paradigma de las ciencias sociales, se hace referencia al impacto sobre dos dimensiones básicas: el sentimiento de bienestar (wellbeing) y la capacidad de actuación (functional impairment)^8,9 en diferentes dominios de la vida: social, físico y emocional. Así, por ejemplo, estudios como el de Casella ¹⁰ evidencian que la CVRS de adolescentes y jóvenes con TCA presenta puntuaciones mucho más bajas respecto a quienes no los padecen, especialmente en los componentes mental, emocional y social, y se considera que cuanto más grave es el trastorno, peor es la CVRS. Otros estudios más recientes con población juvenil corroboran estos resultados ^11,12, e incluso se ha evidenciado mediante una revisión sistemática ¹³ que los TCA se asocian con menores puntajes en el ámbito psicosocial y general de la CVRS, medidos por escalas psicométricas.

Por su parte, el estudio de la afectación de los tratamientos para TCA en la CVRS ha mostrado que la sensación de pertenencia, comunicación, apoyo de familiares y amigos y la sensación de cuidado son de suma importancia para los pacientes ¹⁴ y, por ende, tanto estos como otros aspectos referidos por ellos deberían constituir parte fundamental de las intervenciones. Adicionalmente, la valoración de la CVRS en TCA es relevante porque algunas modalidades de tratamiento implican restricciones comportamentales o ambientales, y estilos de vida diferentes a los ideales de vida y expectativas de los grupos de referencia, especialmente si se considera a los jóvenes. En consecuencia, de los tratamientos podrían derivarse afectaciones subjetivas que podrían generar resistencia y baja adherencia a los tratamientos, y esto los hace, por ende, ineficaces. Como ejemplo, se ha observado que los tratamientos de internación hospitalaria para TCA parecen ser más perturbadores que los ambulatorios, y solo se emplean como medidas urgentes en los casos más graves desde el punto de vista nutricional y de salud ¹⁵.

En cuanto a las modalidades de tratamientos para TCA, actualmente existen múltiples alternativas farmacológicas y modelos psicoterapéuticos, los cuales incluyen desde terapias individuales con diferentes enfoques: motivacional, psicodinámico, interpersonal, terapia cognitivo conductual (TCC), terapia dialéctico conductual, hasta terapia basada en la familia. Este último enfoque es el recomendado para la población adolescente con TCA ^16,17. Los programas de tratamiento para TCA suelen ser específicos y de naturaleza interdisciplinaria; incluyen profesionales médicos, nutricionistas, psicólogos, psiquiatras y otros especialistas que se requieran para el abordaje de las complicaciones de dichos trastornos ^16,17; la indicación o combinación de unas u otras modalidades depende de las particularidades del caso ^16,17.

Entre las intervenciones psicoterapéuticas más exitosas se destaca la TCC, por la abundante evidencia como tratamiento eficaz para la AN, reconocida incluso por la American Psychiatric Association ¹⁸. Esta terapia se orienta a trabajar la distorsión mental en cuanto a la alimentación e imagen corporal, y da paso a la reestructuración de la percepción y los patrones alimentarios ¹⁹. La TCC también parece ser una buena alternativa para el tratamiento de la BN (17); de hecho es el enfoque de primera línea para adultos con TCA y el de segunda línea para adolescentes con AN ²⁰. Este tratamiento se caracteriza por ser directivo, estructurado en cuatro etapas, centrado en el presente y en el manejo de los síntomas, y su implementación puede requerir de 20 a 40 sesiones de acuerdo con la gravedad del paciente ²¹.

Dada la actual relevancia de la TCC para el abordaje terapéutico de los TCA, resulta interesante explorar el impacto de su implementación en la CVRS, más aun considerando que la efectividad de los tratamientos en general ha sido determinada por la ganancia de peso en el caso de la AN ¹⁶, y por la reducción de conductas purgativas y atracones en el caso de la BN ¹⁷. Así, deja de lado la percepción del paciente respecto a su proceso de recuperación u otros aspectos de la vida del paciente asociados con su calidad de vida.

En línea con estos antecedentes y con enfoques de humanización, que tienen en la actualidad una gran relevancia para el diseño de políticas y estrategias en la atención en salud ²², se propone que la CVRS se convierta en un criterio desde el cual se puedan evaluar los tratamientos que se recomiendan a los pacientes ²³; en este caso, la TCC, que se basa en la evidencia, aunque se desconocen sus implicaciones subjetivas más allá de la reducción de los síntomas en otros ámbitos de la calidad de vida. Por tanto, el concepto de humanización de la atención en salud y la CVRS cobran gran relevancia en el diagnóstico y tratamiento de los TCA, más cuando se trata de un problema que afecta de manera muy prevalente a los jóvenes, para quienes el ámbito social, las relaciones familiares, las demandas académicas, la autoimagen y la autoestima resultan muy importantes para su calidad de vida.

Por todo ello, parece muy importante incluir el criterio de CVRS en la investigación y la evaluación de la TCC en jóvenes con TCA, y desarrollar conocimiento a partir de las experiencias y vivencias de los jóvenes acerca de sus procesos terapéuticos. Para ello, aunque podrían utilizarse herramientas psicométricas para medir la CVRS en esta población, se considera pertinente explorar la percepción de los pacientes jóvenes con TCA mediante un enfoque de investigación cualitativa que permita aproximarse a las vivencias y percepciones de los pacientes, en coherencia con el propio constructo de la CVRS, la cual está claramente vinculada a la subjetividad. Por lo anterior, se formula la presente investigación que tuvo como objetivo explorar la CVRS asociada con el tratamiento TCC en una muestra de jóvenes con TCA.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se desarrolló una investigación con enfoque cualitativo y metodología de estudios de casos múltiples. Este tipo de estudios se orientan a la comprensión de las realidades subjetivas e intersubjetivas desde la propia perspectiva de los participantes; se considera el caso como el contexto importante para entender aquello que se investiga ²⁴. El análisis de la información se fundamentó en un enfoque hermenéutico y en el análisis fenomenológico interpretativo que postula que la percepción del mundo que tenga la persona es lo fundamental ²⁵.

Para poner en relación la exploración de las experiencias subjetivas de la CVRS en los jóvenes en tratamiento TCC, se realizó una breve caracterización de dos programas de tratamiento TCC para TCA de la ciudad de Medellín desde los que se obtuvo la muestra de jóvenes participantes en el estudio. Cabe señalar que en un rastreo previo de programas de tratamientos para TCA en los ámbitos público y privado se identificaron apenas ocho programas especializados para esta problemática en el país y, a su vez, poca disposición para participar en la presente investigación.

La caracterización de estos dos programas se realizó mediante una entrevista a los líderes de los equipos terapéuticos (psiquiatras), siguiendo un guion en el que se indagaba por algunas características generales: nombre del programa, número de profesionales integrantes de los equipos terapéuticos y formación, tipos de tratamientos, servicios y estrategias terapéuticas ofrecidas, y descripción de su implementación. Las entrevistas fueron grabadas con autorización de los entrevistados y se consignaron en una ficha de caracterización de programas.

Para la selección de los jóvenes participantes, se les solicitó a los equipos terapéuticos que enviaran el volante informativo del estudio y que lo socializaran con quienes cumplieran los siguientes criterios de selección: jóvenes entre 14 y 28 años que contaran con diagnóstico de TCA y estuvieran en tratamiento TCC en sus instituciones, durante al menos un mes.

En total, cinco jóvenes que cumplían los criterios de inclusión aceptaron participar voluntariamente en el estudio y, tras un encuentro inicial en el que el investigador principal les comunicó los objetivos y los procedimientos de la investigación, firmaron el consentimiento informado para la participación en ella. En el caso de tres participantes menores de edad, se contó adicionalmente con el consentimiento de los padres o representantes legales. Estos documentos de consentimiento informado habían sido avalados previamente, al igual que la investigación, por el Comité de Bioética de la Facultad de Odontología de la Universidad de Antioquia, mediante concepto N.o 47- 202 y Acta N.o 03 de 2020, siguiendo a su vez la Resolución 8430 del 4 de octubre de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia.

A los jóvenes participantes se les realizó una entrevista semiestructurada con guion temático individual de aproximadamente una hora de duración, la cual fue elaborada por los investigadores y aplicada de manera virtual por medio de la plataforma Google Meet, por las limitaciones ocasionadas por la pandemia COVID-19, y fue grabada con autorización de los jóvenes o sus tutores. En esta entrevista se diligenció inicialmente una ficha de caracterización que incluía variables tanto sociodemográficas (sexo, nivel educativo, estrato socioeconómico, municipio y personas con quien se reside) como clínicas (diagnóstico de TCA, tiempo transcurrido desde el diagnóstico, otros diagnósticos en salud mental, programas de tratamiento recibidos, tiempo de estancia en tratamiento actual, tratamiento farmacológico, otros problemas de salud). Posteriormente, se siguió el guion temático de preguntas orientadas a analizar el impacto percibido de la TCC en la funcionalidad y el bienestar de los participantes en diferentes dominios relevantes para los jóvenes, de acuerdo a conceptualizaciones de la CVRS ^8,9 y algunos factores extraídos de instrumentos de medición específicos.

Se incluyeron unidades de análisis de contenidos asociados con los impactos en los dominios físico (actividades diarias asociadas a la movilidad y cuidado personal), social (relaciones interpersonales con amigos y familiares y con el medio que los rodea en términos de apoyo social y cohesión familiar), psicológico (adquisiciones cognitivas y aprender, emociones positivas y negativas y la percepción de sí mismo) y de salud (general y mental).

Las entrevistas fueron grabadas en audio y transcritas para, posteriormente, ser registradas y analizadas mediante el programa Atlas.Ti (versión 9.0). Para ello, se siguieron los pasos recomendados por Smith ²⁶ para el análisis interpretativo fenomenológico: primero, el investigador leyó las transcripciones varias veces e hizo anotaciones descriptivas, un registro de las asociaciones del investigador o una primera interpretación (codificación) a partir de segmentos de la entrevista en los que se manifestaran percepciones de los participantes acerca de las diferentes dimensiones que conforman el constructo de CVRS; en la segunda etapa se identificaron los temas que surgieron de estas primeras anotaciones para, en una etapa posterior, integrarlos y agruparlos en temas; así, se construyó una estructura temática conformada por unidades de contenidos y categorías de análisis, tanto teóricas como emergentes, y estas categorías se titularon con palabras utilizadas por los participantes.

RESULTADOS

Caracterización sociodemográfica y clínica de los participantes

En este estudio participaron cinco jóvenes, cuatro mujeres y un hombre, con edades comprendidas entre los 15 y 21 años, quienes recibían tratamiento en los dos programas incluidos en el estudio. Todos eran estudiantes, y solo uno de ellos residía por fuera del departamento de Antioquia. La tabla 1 muestra las características sociodemográficas de los participantes.

Tabla 1 Caracterización sociodemográfica de los participantes en la investigación 

*Sexo: F: Femenino; M: Masculino.

Desde el punto de vista clínico, las cuatro mujeres contaban con diagnóstico de AN, y el hombre de BN. En cuatro de los cinco casos, el diagnóstico de TCA se había realizado recientemente (tres a diez meses atrás), y en un caso, el diagnóstico se había realizado hacia cinco años. Adicionalmente, cuatro participantes manifestaron padecer comorbilidades psicológicas tratadas con medicamentos y dos refirieron otros problemas de salud (asma y problemas de crecimiento).

Respecto al tratamiento actual, cabe anotar que el tiempo promedio de estancia en TCC hasta el momento era de 5,6 meses. Varios participantes manifestaron que, antes de llegar al modelo TCC actual, recibieron atención por profesionales no especializados en TCA y de manera desarticulada. Las características clínicas de los participantes se muestran en la tabla 2.

Tabla 2 Caracterización clínica de los participantes 

DISCUSIÓN

Respecto a los resultados del presente estudio, se ha observado que, aunque el tratamiento de modalidad TCC ha podido limitar en alguna ocasión algunos ámbitos asociados con la calidad de vida de los participantes al inicio del tratamiento, desde su dimensión funcional, en general, estas limitaciones se van reduciendo a lo largo de él. Por ejemplo, respecto a las actividades diarias relacionadas con la capacidad para realizar cosas, moverse o cuidarse, los relatos reportan limitaciones iniciales asociadas con la movilidad y el gasto energético, que dificultaban las actividades cotidianas y sociales de los participantes. Esas restricciones se reducen progresivamente de acuerdo con las etapas de los programas de tratamiento, e incluso desaparecen en la medida que los pacientes se adhieren a la terapia y mejoran su estado físico.

Este resultado coincide con otro estudio ¹² en el que se evaluó la CVRS en mujeres españolas con trastornos alimentarios mediante el cuestionario SF-36 y en el que se observó mejoras en las subescalas de funcionamiento físico y salud tras seis meses de tratamiento. A su vez, Galsworthy et al^{. (21}, en su revisión sistemática sobre TCC en pacientes con AN, evidenciaron menores puntuaciones de malestar corporal después del tratamiento.

Por otro lado, cabe mencionar que algunas de las limitaciones en la CVRS reportadas por los participantes, fundamentalmente al inicio del tratamiento, se debían a la naturaleza inherente del TCA y no a las indicaciones terapéuticas. Por ejemplo, la preocupación excesiva por la comida les dificultaba concentrarse en las tareas académicas; y el aislamiento ocasionado por la incomodidad que les generaba comer frente a los demás se asociaba con un sentimiento de soledad, sentirse incomprendidos y miedo a perder relaciones. En este sentido, podría afirmarse que la naturaleza del TCA en sí mismo afecta a la CVRS, como han planteado previamente ya algunos autores ^10-13.

Esta observación coincide con los relatos de los participantes en los que se da cuenta del impacto beneficioso que ha tenido el tratamiento en diferentes ámbitos de su calidad de vida. Tal mejora se atribuye, sobre todo, a los cambios favorables del tratamiento respecto a su problema alimentario, sobre todo en lo que tiene que ver con la reducción de los problemas emocionales, cognitivos y comportamentales que se vinculaban a la experiencia de TCA. Por ejemplo, respecto a las habilidades para concentrase, pensar, memorizar o aprender cosas, los participantes atribuyeron la mejoría de las habilidades cognitivas a los efectos del tratamiento farmacológico y a la reducción de síntomas clínicos como la ansiedad.

También en el ámbito académico, los participantes reportaron recuperación de estas actividades por la reducción de la ansiedad, orientada fundamentalmente a la preocupación por adelgazar y a las conductas restrictivas de la comida. Esto coincide con una revisión sistemática sobre TCC en TCA en la que se ha observado la reducción de la ansiedad tras la intervención, porque se propicia en los pacientes la identificación y cambio del pensamiento disfuncional, lo que favorece la recuperación de habilidades cognitivas ²¹.

Esta mejoría respecto a la ansiedad y la preocupación excesiva parecen asociarse con el incremento de los estados emocionales positivos en algunos de los participantes, quienes reportan sentir mayor regulación emocional, e incluso felicidad, y mayor tranquilidad por la posibilidad de contar con un modelo de intervención que les ayude a manejar estados emocionales negativos en caso de incurrir en comportamientos alimentarios no deseados. En este sentido, se observan mejorías respecto a la dimensión de bienestar de la CVRS. Al respecto, también los ensayos revisados por Galsworthy et al. ²¹ demostraron que el TCC mejora las medidas de estado anímico y propicia en los pacientes la identificación y cambio del pensamiento disfuncional, la conducta y las respuestas emocionales. Esto demuestra, además, que el TCC es eficaz en el tratamiento de comorbilidades comunes en la AN (depresión, ansiedad, baja autoestima, obsesiones y compulsiones) ^21,28.

Esta mayor estabilidad emocional y reducción de la ansiedad de los participantes les permitió, a su vez, retomar actividades y relaciones sociales, al sentirse liberados de la preocupación por la comida. Es decir, la reducción en las actitudes alimentarias patológicas, cogniciones poco realistas sobre su alimentación y ansiedad por adelgazar usuales en TCA ²⁸ benefició la recuperación en el ámbito social. Así también ocurre en los estudios revisados por Galsworthy et al. ²¹ sobre TCC, en los que se evidencia la mejora de la comunicación en el ámbito familiar y significativamente el temperamento, la depresión, la histeria, la psicastenia y el aislamiento, rasgos que podrían afectar las relaciones sociales.

problemas inherentes a los TCA y, consecuentemente, con beneficios en la CVRS hace referencia a las mejorías del aspecto y desarrollo físico que fueron mermados por la problemática alimentaria. En relación con esto, también es inherente al TCA que la valoración de sí mismo se vincule con la percepción negativa del aspecto físico y con las distorsiones de la imagen corporal. En este sentido, las mejoras físicas derivadas del tratamiento junto con las mejorías percibidas vinculadas con la valoración más realista y con mayor aceptación del aspecto físico e imagen corporal en los participantes se asocian con un incremento de la autoestima o amor propio, mermada inicialmente por este patrón de autocrítica respecto a la imagen corporal. Este hallazgo coincide con los objetivos de TCC para AN, que apuntan a restaurar un peso saludable, establecer tareas para modificar cogniciones poco realistas sobre su alimentación, la forma de su cuerpo y el peso y enfocarse en temas como la autoestima ²⁸.

Los participantes vinculan todas estas mejoras derivadas del tratamiento respecto a la reducción de las problemáticas psicológicas y físicas del TCA con una mayor percepción de salud mental y, adicional a ello, reportan experimentar mayor salud a nivel general por las mejorías respecto a síntomas de otras problemáticas comórbidas, tales como problemas cardíacos, de temperatura corporal y nutricionales. Esto coincide con estudios sobre TCC que mencionan mejoría del trastorno de la AN, incluyendo aspectos físicos y mentales, evidente mediante mejoría del IMC, las conductas restrictivas y las obsesiones relacionadas con el peso y los alimentos, así como reducciones del deterioro clínico ²¹.

Retomando todos estos resultados, en términos generales se podría afirmar que la TCC en la muestra de jóvenes participantes, más que impactar negativamente en la CVRS por sus restricciones iniciales, como podría haberse planteado previamente, ofrece una mejora progresiva tanto en la dimensión funcional como de bienestar, por los beneficios terapéuticos que ocasiona al reducir las problemáticas emocionales, cognitivas, comportamentales y médicas asociadas al TCA. No obstante, cabe señalar que se observó en los participantes que la mejoría en la CVRS asociada con el tratamiento no se debía únicamente a la reducción de estas problemáticas del TCA, sino a aprendizajes significativos de habilidades para la vida y capacidades, las cuales ahondaron en una mayor percepción de salud mental, autoeficacia, amor propio, felicidad o salud general, lo cual supone un aporte importante de esta investigación a favor de procesos de cambio más profundos de la psicoterapia en la calidad de vida de los pacientes.

Por ejemplo, respecto a las actividades académicas, se relata la mejoría de las habilidades de planeación y programación, lo cual es propiciado mediante la TCC, que se orienta a que el paciente ordene y planifique actividades diarias y se plantee diversas metas y objetivos, entre ellos los académicos, tal como plantean Bamford et al. ²⁸. En el ámbito social, alguno de los participantes refiere haber reconceptualizado la alimentación como un ámbito de vínculo social que puede influir positivamente en sus relaciones interpersonales; y respecto a la percepción de sí mismos, se reportan mejorías en cuanto a habilidades personales, sociales y fortalezas para el afrontamiento de situaciones difíciles, tal como se ha observado previamente ^21,28,29.

Como conclusión, podría decirse que los jóvenes participantes en el estudio muestran que los beneficios ocasionados por la TCC respecto a la reducción de las problemáticas inherentes al TCA y por la mejora de las habilidades para la vida adquiridas impactaron positivamente en su CVRS; atendieron a las expectativas, aspiraciones y metas en los ámbitos cognitivo, físico, social, académico, familiar y respecto a la autoestima. Estos ámbitos se pueden considerar cruciales para la calidad de vida de los jóvenes en general, y de esta muestra de participantes en específico. Las limitaciones percibidas al inicio del tratamiento respecto a la CVRS se van reduciendo a medida que van mejorando los problemas emocionales, cognitivos y comportamentales que se vinculaban con la experiencia de TCA, y se adquieren habilidades para la vida, lo cual podría vincularse, incluso, desde una perspectiva de desarrollo, a lo que se ha denominado como desarrollo positivo o salud mental positiva.

No obstante, se requiere investigar a futuro sobre el papel que juegan estas limitaciones iniciales en la adherencia terapéutica y en la eficacia de la TCC, y de manera específica con los pacientes jóvenes, por la relevancia de los ámbitos familiar, académico, social y de la autoestima en su calidad de vida. Por otra parte, se requeriría desarrollar investigaciones a futuro con mayor variabilidad de casos y tamaño de muestra por las limitaciones que conlleva un número reducido de casos, como en el presente estudio, en cuanto a la variabilidad del fenómeno. Adicionalmente, se requieren investigaciones con diseños longitudinales en las que pudiera analizarse la evolución de la CVRS a lo largo del tratamiento, diferenciando entre el impacto de la problemática alimentaria y de la modalidad terapéutica. Por último, se recomienda desarrollar estudios multimétodos para conocer la convergencia o no entre la CVRS explorada a partir de las experiencias subjetivas de los pacientes y los cuestionarios psicométricos específicos de la CVRS en el caso de los TCA.

A pesar de todas estas limitaciones, la presente investigación resulta relevante porque profundiza y muestra los beneficios que la TCC tiene sobre sobre diferentes dominios de la CVRS en una muestra de jóvenes con TCA, no solo a través de la reducción de los síntomas del trastorno, sino también por el incremento de habilidades para la vida. En este sentido, este tratamiento basado en la evidencia que ha mostrado ser eficaz clínicamente desde una perspectiva de resultados, también cuenta con los resultados preliminares de este estudio a favor de su validez desde la perspectiva subjetiva de los pacientes y desde un enfoque ético de atención en salud humanizada orientada hacia la calidad de vida y el desarrollo positivo; este último enfoque supone una perspectiva crucial para promover la salud mental en la población juvenil, en general, y específicamente con TCA.