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Introducción
En la actualidad el cáncer aumenta su incidencia con el desarrollo económico e industrial de los últimos años, aunque los sistemas de salud se han perfeccionado para la detección y tratamiento, las neoplasias aparecen con más frecuencia1. Esto se deriva de múltiples factores de carácter biológico, psicológico y sociocultural, los cuales se comportan de manera específica en cada persona, manifestándose en un tipo particular de cáncer1,2.
En el cáncer cervicouterino las células empiezan a desarrollarse de manera anormal en presencia de una infección persistente o prolongada por el virus del papiloma humano (PVH), el 90% se presenta en las células escamosas y se inician en la zona de transformación del exocérvix; el otro 10% son adenocarcinomas que se presentan en la capa cilíndrica glandular del endocérvix3.
A nivel mundial se producen alrededor de 530.000 nuevos casos de cáncer cervicouterino cada año y cerca del 80% corresponde a países en vías de desarrollo. Países Suraméricanos registran las incidencias más altas, seguido de centro América, el Caribe y parte de Asia. Por otra parte, las incidencias más bajas se reportan en Europa, Norteamérica y Japón4,5.
Según el informe del Global Cancer Observatory (2018), el cáncer de cérvix ocupa el cuarto lugar tanto en incidencia (3,2%) como en mortalidad (3,3%), con un estimado de 570.000 casos y 311.000 muertes en todo el mundo6,7; mientras que la Organización Mundial de la Salud informa que para 2018 fueron más de 72.000 mujeres diagnosticadas y que de estas fallecieron 34.000 en el continente americano3,8. Este tipo de cáncer es uno los principales causantes de la muerte de mujeres entre los 30 y 59 años en Colombia, reportándose para el 2018 una incidencia del 3,8% y una mortalidad del 3,9%, además la prevalencia a cinco años para todas las edades del 41%9,10. De acuerdo a las estimaciones enunciadas en el Plan decenal para el control del cáncer en Colombia 2012-2021, se observa una disminución de la mortalidad del cáncer de cérvix en los últimos años, pero continúa el cáncer de mama en las mujeres y el de cuello uterino, siendo las dos principales causas de prevalencia y mortalidad11.
Varios autores han reportado diversos factores de riesgo asociados al carcinoma cervical, como tener antecedentes patológicos familiares de cáncer, la menarquia precoz, la actividad sexual, en los cuales se incluye el comienzo de las relaciones sexuales en edades tempranas (antes de los 17 años)2, la multiparidad, el cambio frecuente de compañero de actividad sexual, las infecciones de transmisión sexual, PVH1,12; la literatura reporta otros factores a asociados a las dificultades para un diagnóstico oportuno como vivir en zonas alejadas o no contar con seguridad social11,13.
La citología es el examen tamiz recomendado para la prevención del cáncer de cuello uterino8,10,11, pero en Colombia a pesar que el 99,4% de las mujeres conocen la citología, no todas se la realizan: solo el 66,5% se ha realizado la citología una vez al año, el 6,4% cada tres años y 7,7% una vez en la vida13. Los reportes de las citologías son diversos como diversos sus factores de riesgo. Un estudio realizado en la ciudad de Cartagena reportó en sus resultados citológicos, la lesión intraepitelial de bajo grado (LIEBG) como la alteración más frecuente con el 78%14. Solis y Briones reportan una prevalencia de 4,5% de lesiones intraepiteliales, de las cuales 3,2% correspondían a LIEBG y 1,3% a lesión intraepitelial de alto grado (LIEAG) con un 95,51%15.
Por otro lado, el seguimiento y tratamiento no siempre son oportunos, según el Plan Decenal de Salud Pública no existe una relación entre la cobertura en tamización y la mortalidad y se presentan dificultades en el seguimiento, diagnóstico y tratamiento de lesiones precancerosas y cáncer11,16. Un estudio muestra que el 33% de las mujeres con citología alterada no habían tenido un seguimiento apropiado, especialmente las más jóvenes12. Otro trabajo, realizado en Medellín evidencio que las mujeres con lesión intraepitelial de alto grado no habían tenido un diagnóstico oportuno o no culminaron el tratamiento en un 10,7%, encontrando una oportunidad total del 52,3% con un seguimiento menor a 3 meses. El 46,4% manifestó haber tenido inconvenientes para acceder a las citas con especialista, las razones encontradas fueron en su mayoría de tipo administrativa como demoras en la autorización de la orden o problemas con la asignación de las citas (16,9%-7,7% respectivamente)17.
El conocimiento de los múltiples factores asociados y el comportamiento de las alteraciones citológicas e histológicas en las mujeres que acceden a la tamización y su seguimiento son vitales, puesto que permiten orientar y reorientar acciones que posibiliten un tamizaje más efectivo, para disminuir la morbimortalidad y posibilitar las actividades tendientes a garantizar la confirmación por colposcopia y biopsia de todas aquellas mujeres que así lo requieran. Por lo expuesto el objetivo propuesto fue describir las características citológicas previas al diagnóstico de cáncer de cérvix en mujeres de una institución de la ciudad de Medellín.
Materiales y métodos
Estudio transversal descriptivo. La población estuvo conformada por 834 mujeres mayores de 14 años con diagnóstico de cáncer de cérvix atendidas en una institución que se dedica a realizar confirmación diagnóstica de mujeres con citologías alteradas. Se revisaron todos los registros correspondientes a las mujeres que asistieron para confirmación diagnóstica durante el período 2012-2017. Entre los criterios de inclusión se encontraban las mujeres que hubieran asistido por primera vez a confirmación diagnóstica por alteración citológica y fueron excluidas 120 pacientes que en su registro no tuvieron completa la información de las variables de interés. Para una muestra total de 714 mujeres con diagnostico confirmado.
La información se obtuvo de la base de datos de la institución y se filtraron los registros de las pacientes con diagnóstico de cáncer de cérvix de acuerdo a los resultados de la biopsia tomada por colposcopia o conización. Se determinaron variables como: edad, residencia, indicación y resultado de citología, fecha y resultados de colposcopia, toma y resultado de biopsia, y para calcular la oportunidad en el diagnóstico se calculó el tiempo entre la realización de la citología y la colposcopia.
Análisis estadístico
El análisis de la información se realizó en el paquete estadístico SPSS 24,0® (Inc. Chicago, IL). Se realizó una distribución de frecuencias para las variables cualitativas (residencia, grupos de edad, resultado citología, resultado colposcopia, resultado biopsia, expresadas como frecuencias absolutas y relativas y para las variables cuantitativas (edad, tiempos), previa prueba de normalidad, se calcularon medidas de resumen y dispersión, expresadas como media y desviación estándar, o mediana y rango intercuartílico.
Consideraciones éticas
Esta investigación se consideró sin riesgo, de acuerdo a la Resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia, y fue aprobada por el Comité de Ética de Investigación en Salud de la Universidad Pontificia Bolivariana, y según consta en el acta N°5 del 27 de abril del 2017.
Resultados
Se analizaron los registros de 714 usuarias con diagnóstico de cáncer de cérvix, entre los años 2012 y 2017. La mediana de edad fue de 51 años (rango intercuartílico 42-60), el 77,5 % pertenecían al régimen subsidiado, 58,7% residían en el Valle de Aburrá (Tabla 1).
Tabla 1 Características demográficas de 714 mujeres con diagnóstico histológico de cáncer de cérvix atendidas en la IPS. Medellín, 2012 y 2017
| Características | N=714 n (%) | |
|---|---|---|
| Edad (P25-75) | 51 (42-60) | |
| Grupos de edad | ||
| 20-39 | 140 (19,6) | |
| 40-59 | 384 (53,8) | |
| > 60 | 190 (26,6) | |
| Régimen | ||
| Subsidiado | 553 (77,5) | |
| Contributivo | 157 (22) | |
| Particular | 1 (0,1) | |
| Sin información | 3 (0,4) | |
| Zona de residencia | ||
| Valle de aburra | 419 (58,7) | |
| Urabá | 83 (11,6) | |
| Sur oeste | 43 (6) | |
| Oriente | 38 (5,3) | |
| Norte | 35 (4,9) | |
| Bajo cauca | 32 (4,5) | |
| Occidente | 27 (3,8) | |
| Nordeste | 19 (2,7) | |
| Magdalena medio | 15 (2,1) | |
| Otro departamento | 2 (0,3) | |
| Sin información | 1 (0,1) | |
La principal indicación para la realización de la colposcopia fue la presencia de alguna alteración citológica (85,2%), dentro de las cuales la más frecuente fue la lesión intraepitelial de alto grado (33,8%) y el principal cáncer diagnosticado fue el escamocelular (70,6%). La oportunidad entre el resultado de la citología y la realización de la colposcopia tuvo una mediana de 41 días (RIQ 22-71); observando la mayor oportunidad entre los 0 a 60 días, en 68,6 % de las usuarias (Tabla 2).
Tabla 2 Características citológicas y clínicas de 714 mujeres con diagnóstico histológico de cáncer de cérvix
| Características | N=714 n (%) |
|---|---|
| Indicación | |
| Alteración citológica | 608 (85,2) |
| Clínica | 81 (11,3) |
| Control | 25 (3,5) |
| Reporte de citología | |
| LIEAG | 241 (33,8) |
| Negativa | 184 (25,8) |
| ASC-H | 72 (10,1) |
| Mixtas | 70 (9,8) |
| LIEBG | 69 (9,7) |
| Carcinoma | 43 (6) |
| ASC-US | 35 (4,9) |
| Resultado colposcopia 1 | |
| Adecuado | 488 (68,3) |
| Inadecuado | 226 (31,7) |
| Resultado colposcopia 2 | |
| Insatisfactoria | 364 (51) |
| Satisfactorio | 350 (49) |
| Resultado colposcopia 3 | |
| Grado 1 | 78 (10,9) |
| Grado 2 | 519 (72,7) |
| Negativa | 117 (16,4) |
| Tipo de cáncer | |
| Escamocelular | 504 (70,6) |
| Adenocarcinoma | 210 (29,4) |
| Diagnóstico | |
| Biopsia | 525 (73,5) |
| Conización | 189 (26,5) |
| Tiempo hasta la realización de la colposcopia | |
| 0-60 días | 444 (68,6) |
| 61-120 días | 126 (19,4) |
| >120 días | 80 (12,3) |
| LIEBG: lesión intraepitelial de bajo grado, LIEAG: lesión intraepitelial de alto grado, ASC-US: atipias en células escamosas de significado incierto, ASC-H: atipias en células escamosas que no descartan una lesión de alto grado |
Discusión
El propósito de este estudio fue describir las características citológicas en mujeres con diagnóstico de cáncer de cérvix. En nuestro estudio se identificó que la mayoría de las mujeres con cáncer de cérvix, tienen una edad por debajo de los 60 años; situación que es esperada con la historia natural de la enfermedad y la exposición a la infección por el Virus del Papiloma Humano (PVH), como principal agente que produce cambios histológicos en el cérvix. Otros estudios también han identificado mujeres con este cáncer por debajo de los 60 años18-23.
Otro elemento importante a resaltar, es que la mayoría de las mujeres pertenecían al régimen subsidiado de salud, que aunque si bien, este no se considera un factor de riesgo, las condiciones sociales y económicas que subyacen a la pertenencia a este régimen de salud, como la pobreza, ciertas prácticas sexuales y la multiparidad, están relacionadas con un mayor riesgo de exposición a la infección por el PVH, debido al recambio de parejas sexuales que se pueden dar en estos contextos sociales, aunado al acceso limitado para los programas de tamización y seguimiento de la patología cervical24.
Cabe anotar que el cáncer de cérvix, en su comportamiento histológico se considera como un cáncer progresivo, es decir, previo al establecimiento del carcinoma, se presentan estadios que empiezan desde las alteraciones citológicas y terminan en las neoplasias intraepiteliales. En este sentido, se considera para este estudio, que la mayoría de las mujeres tuvieran un resultado citológico como LIEAG y como ASC-H, considerándose estas dos alteraciones citológicas como precursoras de neoplasias intracervicales grado II o III12,25-27.
La situación previa pone de manifiesto la importancia que tiene para los programas de tamización de cáncer de cérvix, ser oportunos en la remisión a confirmación diagnóstica de mujeres, cuya citología este reportada con alguna de las alteraciones mencionadas previamente. Aunque todas las mujeres con alteraciones citológicas de acuerdo a la ruta integral de atención en salud de mantenimiento y promoción de la salud28 deben ser remitidas para confirmación diagnóstica dentro de los 30 días siguientes al resultado de la citología, es fundamental considerar tiempos más cortos para mujeres cuyas citologías sean reportadas como LIEAG y ASC-H.
Aunque la citología convencional es el método que más se utiliza para la tamización de cáncer de cuello uterino, y sigue siendo recomendada dentro de las atenciones del sistema de salud colombiano, se viene sugiriendo la implementación de la tamización con la prueba de ADN-PVH, para mujeres mayores de 30 años y con una frecuencia quinquenal, dado que la sensibilidad y la especificidad de esta prueba es superior a la de la citología convencional28.
Respecto a la oportunidad entre la citología y la colposcopia/biopsia como método de confirmación diagnóstica, encontramos en nuestro estudio que la mitad de las mujeres acceden en un tiempo menor a 41 días y aproximadamente tres cuartas partes de la muestra de estudio acceden en los primeros dos meses después del resultado de la citología. Como ya se indicó previamente, el Ministerio de Salud considera una oportunidad adecuada los primeros treinta días, adicionalmente, el programa de tamización del Reino Unido como uno de los más importantes del mundo, recomienda una confirmación diagnóstica después de la citología alterada en un periodo no mayor a un mes29. Otros estudios han identificado tiempos de oportunidad menores a 30 días, con ciertas variabilidades relacionadas especialmente con régimen de afiliación a salud17,30.
Aunque el resultado de la citología es relevante, la confirmación diagnóstica es fundamental para el cáncer de cérvix. La colposcopia que es el método a través del cual se logran identificar alteraciones macroscópicas en el cuello del útero y de esta forma determinar la necesidad de tomar biopsia o no, se convierte en una consulta y paso definitivo hacia la resolución de la situación de las mujeres con alteraciones citológicas. Dentro los resultados de la colposcopia, los hallazgos colposcópicos anormales, especialmente el grado 2, se han relacionado con la presencia de cáncer de cérvix31, situación que queda evidenciada en nuestro estudio, donde tres cuartas partes de las mujeres presentaban este resultado en la realización de su colposcopia.
De otro lado, cabe indicar que, aunque la colposcopia es un examen fundamental en el diagnóstico del cáncer de cérvix, este procedimiento al igual que la lectura de la citología es dependiente del observador. Esto implica que los profesionales que se dedican a cualquiera de estas dos actividades, deben contar con una formación y un entrenamiento específico que los habilite para garantizar unos resultados concordantes con la situación real de la mujer. Esta situación se evidencia en este estudio al encontrar resultados de citologías negativos y hallazgos colposcópicos negativos. Aunque en Colombia no existe una certificación para la realización de la colposcopia, es importante considerarla para mejorar los indicadores de morbilidad y mortalidad relacionados con el cáncer de cérvix.
Finalmente, el cáncer más diagnosticado fue el escamocelular, proveniente de las estructuras escamosas del exocérvix, situación esperada debido a que la zona de transformación que es el lugar donde se presenta el mayor porcentaje de cáncer de cérvix, se encuentra en el exocérvix en la mayoría de los años de vida reproductiva de las mujeres3.
Como limitaciones de este estudio, encontramos que, aunque la muestra fue grande, la base de datos no contaba con algunas variables clínicas tales como antecedentes personales relacionadas con prácticas sexuales y el estatus de infección con PVH, que hubieran sido importantes analizar para encontrar otros factores que pudieran estar relacionados con las anomalías encontradas en los resultados de las citologías.
Conclusiones
Las características citológicas previas al diagnóstico de cáncer de cérvix tales como el LIEAG y el ASC-H, se consideran etapas previas al diagnóstico, de ahí la importancia de mejorar los programas de tamización de cáncer de cérvix y el seguimiento a las usuarias en las fases de confirmación diagnóstica y manejo.
Es necesarios realizar más estudios relacionados, teniendo en cuenta otras variables clínicas y sociodemográficas que puedan servir para realizar con mayor validez y precisión estimaciones de esta problemática, con lo cual se pudiera acercar mejor a la realidad en Colombia, aunque la incidencia ha disminuido, el cáncer de cuello uterino, sigue ocupando el segundo lugar entre las principales causas de mortalidad en las mujeres.
