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Introdução
As relações humanas, fundamentalmente, são moldadas por ideias, princípios, conceitos e valores que definem as ações de cada um, ou seja, um conjunto de preceitos necessários para a coexistência. Em vista disso, a Ética, derivada da palavra grega “éthos” - com “e” longo significa “caráter”, enquanto com “e” curto significa “costume” -, reúne um conjunto de regras, princípios ou maneiras de pensar que guiam as ações de um grupo, resultando na moralidade ou no estudo sistemático de como deveríamos agir, isto é, a filosofia moral 1.
No decorrer do tempo e com o aumento das intervenções científicas e suas complexidades, especialmente no âmbito do cuidado humano, houve o surgimento da Bioética no cenário interdisciplinar como ciência responsável pelo estudo das dimensões morais para as ciências da vida e atenção à saúde, incluindo grande variedade de metodologias éticas 2.
Nesse sentido, questionamentos sobre a possibilidade de atribuir virtude ou ética à docência como instrumento de ensino, exclusivamente como adjetivo racional do ser ou ainda como fruto da experiência pessoal, permeiam e dividem opiniões na comunidade científica 3,4.
Na prática de atenção à saúde, os “problemas éticos” não podem ser entendidos como “dilemas” 5, em que as resoluções se baseiam em duas respostas opostas e extremas. Os problemas éticos são desafios, conflitos de deveres e valores, com conclusões que extrapolam diversos campos do conhecimento 6. Desse modo, a proposição de métodos para a elucidação coerente dos problemas éticos faz-se necessária 7.
Proposto por Diego Gracia 8, o modelo bioético de deliberação 9,10 visa, por meio de diálogos e discussões de cunho crítico-hermenêutico, à consideração de fatos como estratégia na busca de resoluções razoáveis para problemas paradoxais, nos quais os profissionais se veem envolvidos. Entretanto, problemas éticos compreendem diversos campos do conhecimento, de forma que a solução deles não se restringe a um sim ou não 11.
Os conselhos de ética atuam considerando o princípio da interdisciplinaridade e propõem o questionamento de diferentes áreas de conhecimento; assim, buscam os possíveis meios de convergência para um tratamento epistemológico dos fenômenos que competem às ciências naturais e sociais. Nesse sentido, a transversalidade pode ser considerada como a aplicação dessas competências no meio docente, não de forma isolada, mas como um tema que compreende vários conceitos educativos específicos durante o processo pedagógico. Isso permite atitudes razoáveis, embasadas em conhecimento sistemático e integrativo 12.
No cenário da docência, é importante observar que, além do modelo tecnicista e científico, o professor deve assumir seu papel como referência de conduta ética para seus alunos, não se restringindo apenas aos conhecimentos específicos da sua área de atuação 13. Uma vez que a prática didática dialógica problematizante assume o papel de transformação do discente em autor da sua história, o pensamento crítico constitui a principal base transformadora da sociedade oprimida 14.
Apesar de bem caracterizado no campo teórico exposto, alguns questionamentos práticos ainda são recorrentes, entre os quais estão os seguintes: como a ética pode ser abordada na prática docente? De qual forma o método dialógico pode reduzir problemas éticos? A deliberação comum auxilia a resolução desses problemas? A utilização da interdisciplinaridade pode contribuir para esses processos?
Desse modo, objetivou-se elaborar uma proposta de avaliação para o modelo deliberativo dialógico aplicado no curso de Farmácia de uma instituição de ensino superior, considerando sua contribuição para o processo de ensino-aprendizagem da Bioética clínica, bem como a inserção da disciplina de Bioética na matriz curricular do referido curso.
Metodologia
A coleta de dados apresentou caráter quali-quantitativo, prospectivo com abordagem direta e comparativa, abrangendo uma amostra de 17 alunos do curso de Farmácia de uma instituição de ensino superior do interior de Minas Gerais, Brasil. A seleção, sob consentimento registrado de todos os participantes, aconteceu com discentes do 10° período do curso que cumpriram com as disciplinas relativas à Deontologia Farmacêutica e à Bioética; além disso, com discentes do 6° período que, por sua vez, não cumpriram com tais disciplinas. Foram utilizados recursos e atividades da proposta de deliberação para a Bioética clínica descrita por Gracia (8, como contribuição para o aperfeiçoamento do pensamento crítico decisório em situações que envolvam problemas éticos ou bioéticos.
A participação na pesquisa foi voluntária e firmada a partir da assinatura de um termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) pelos alunos que aceitaram participar do estudo. O TCLE atendeu à Resolução 466/2012 15 do Conselho Nacional de Ética em Pesquisa, que normatiza as pesquisas que envolvem seres humanos. Além disso, cabe ressaltar que a pesquisa somente foi iniciada após a autorização anuente da instituição de ensino, e as ações e atividades propostas como produto educacional para o ensino de Bioética foram desenvolvidas em conjunto com docentes e coordenação do referido curso.
Em único encontro, separadamente com cada um dos grupos, foram apresentados o método deliberativo e três problemas éticos para sua resolução. No Momento um, os alunos individualmente decidiram sobre o melhor curso de ação a ser tomado, registrando seu parecer em formulário. Após o registro de todos os participantes, foi iniciado o Momento dois, como no método de Gracia, com avaliação do problema por um comitê de ética deliberativo, mediado por um professor ou facilitador (responsável por manter a ordem e a equidade), no qual todos os envolvidos trabalharam para uma decisão comum, sob a prova de consistência específica.
| Problema 1 | Problema 2 | Problema 3 |
|---|---|---|
| “Farmacêutico foi encaminhado para o Comitê de Ética do Conselho de classe após denúncia. Segundo o relato, ele compartilhou em sua rede social a promoção do medicamento Dipirona pelo preço de R$0,99.” “O profissional admite o ocorrido, reiterando a necessidade de venda para manter seu estabelecimento aberto. Ademais, cita que a prática é corriqueira para o cuidado em saúde e acesso rentável da população a medicamentos sob a vigilância do profissional farmacêutico.” |
“Homem de 42 anos com sinais de embriaguez, dá entrada em farmácia e procura o profissional farmacêutico para saber sobre os efeitos do medicamento Dissulfiram, relatando que sentia forte enjoo e o médico não o advertiu sobre qualquer efeito adverso do medicamento. Após 12 horas, o paciente é admitido no hospital local com arritmia cardíaca, depressão respiratória e convulsões, vindo a óbito.” “O farmacêutico relata, durante sessão especial no Comitê de Ética do Conselho de classe, que, devido ao alto movimento de clientes no estabelecimento, os sinais de embriaguez e o desconhecimento sobre o 'efeito antabuse' do medicamento em questão, não o orientou. Reitera ainda que pediu que o cliente fosse ao hospital local.” |
“Equipe multiprofissional de saúde em visita a reserva indígena interfere no ritual de sacrifício humano. Segundo intérprete, a tradição local indica que, em caso de nascimento de filhos deficientes, os pais devem sacrificá-los. A Constituição brasileira garante o reconhecimento da cultura, costumes e tradições do povo indígena, alegando que não há nada de condenável no ato. Antropólogos defendem o legado indígena: 'São costumes que antecedem a chegada do homem branco'". “Um Comitê de Ética foi instaurado para averiguar a situação. Todos os profissionais da saúde alegam que prezaram pela vida, como o juramento da profissão estabelece.” |
Fonte: elaboração própria.
Os dados referentes a respostas discursivas foram analisados qualitativamente considerando as respostas semelhantes. Os testes foram tabulados em planilhas de Excel® para a análise. O teste Qui-quadrado foi responsável pela verificação da associação ou influência das respostas.
Resultados e discussão
A amostra de discentes do curso de graduação em Farmácia foi constituída de 17 alunos (n=17). O perfil sociodemográfico dos discentes do 6° período compreendeu 10 alunos (n=10), dos quais, 80% são do sexo feminino e 20%, do sexo masculino; 70%, católicos; 20%, evangélicos e 10%, não definidos; 80% têm idade entre 17 e 29 anos, e 20% têm mais de 30 anos. Os discentes do 10° período totalizaram 7 alunos (n=7), dos quais 85,7% são do sexo feminino e 14,3% do sexo masculino; todos se declararam católicos e solteiros; 85,7%, com idade entre 17 e 29 anos, e 14,3% têm mais de 30 anos.
Foram apresentados, aos alunos, problemas éticos e o método deliberativo de Diego Gracia 8, o qual foi trabalhado em momentos distintos com ambos os períodos, para a análise individual e coletiva das referidas questões éticas. O mediador garantiu que cada um dos problemas fosse discutido pelo comitê formado, por cerca de 30 minutos, com tempo de exposição individual e caracterização das argumentações pertinentes.
As abordagens problemáticas desenvolvidas listam, sobretudo, eventos concernentes à atividade farmacêutica contemporânea. Assim, como abordado pela Federação Internacional de Farmácia, os problemas éticos têm origem em distintas fontes, as quais são principalmente as considerações individuais, o manejo de recursos no exercício da profissão, as interações humanas nas relações de saúde e as alterações regulamentares do exercício laboral 16.
O estudo de Molina, Hoffman & Finkler 17, por exemplo, apresenta os principais problemas éticos na atuação do farmacêutico atuante dentro do Sistema Único de Saúde do Brasil. A desqualificação dos serviços farmacêuticos, nesse caso, é consequência das dificuldades de estruturação dos serviços, sobrecarga de trabalho, desafios na relação multiprofissional, centralização e verticalização da tomada de decisões e demanda ou desabastecimento no acesso a medicamentos.
Com isso, mesmo sob a escassez de estudos no âmbito da Ética ou Bioética farmacêutica, os conselhos da classe em cada país agem no enfrentamento de possíveis lacunas do código de ética profissional e, principalmente, desenvolvem ações para o aprimoramento da formação ética do farmacêutico. Mesmo assim, a avaliação latino-americana dos cursos de graduação em farmácia indicou, na década passada, o perfil simplório da abordagem da Ética no currículo farmacêutico, com raras exceções na Argentina e Porto Rico 18.
Problema 1
No primeiro problema, os alunos do 6° período identificaram coletivamente como promoção de medicamentos o problema ético fundamental. Os fatos utilizados para a resolução do problema identificaram a Resolução de Diretoria Colegiada (RDC) 96/2008 19 e a Resolução 586/2013 20, deliberando pela necessidade de maior tempo para concluir o problema (50%).
O 10° período chegou à decisão de culpar (100%) o profissional envolvido no relato, identificando coletivamente a promoção de medicamentos como problema ético principal. Para os fatos utilizados para a resolução do problema, identificaram as Boas Práticas Farmacêuticas 21 e citaram a Assistência Farmacêutica 22.
A divergência para a tomada de decisão conjunta, nos 6° e 10° períodos, apresentou-se em conformidade com o desconhecimento e vivência, respectivamente, das discussões concernentes à Ética nas disciplinas de Deontologia Farmacêutica e Ética e Relações Humanas. O estudo de Mendonça, Ferreira e La Rocque 23, por meio do levantamento das matrizes curriculares dos cursos de Farmácia, indicaram não haver consenso sobre a construção curricular do curso, ou seja, não há uma formalização definida e explícita sobre qual é o melhor momento para tais disciplinas serem ofertadas, para um maior aproveitamento dos discentes.
Contudo, coincidentemente com o estudo de Gualberto e Vicente 24, a abordagem de Deontologia Farmacêutica, por meio da aplicação prática de casos clínicos no processo de ensino-aprendizagem, além de despertar maior envolvimento dos discentes em problemas reais da prática profissional, atua como facilitador para os que estão se familiarizando com a atividade laboral da profissão e as regulamentações extensas do ofício, quando comparado às turmas que receberam o conteúdo por meio de aulas expositivas. Esse discernimento é observado na avaliação de um dos discentes do 6° período:
Tal ato praticado pelo farmacêutico pode ter duas vertentes: incitar a automedicação e também favorecer a população oferecendo um medicamento com preço acessível e sob vigilância do profissional mais qualificado.
A problemática expõe características que excedem a atividade em saúde, relacionando ética e medicamentação sob o olhar do consumidor. O farmacêutico, sob a perspectiva que abrange a prescrição de medicamentos isentos de prescrição médica 25, conhece as etapas que valoram certo fármaco e os múltiplos processos que o envolvem, desde a fabricação 26 até a pós-comercialização.
Por fim, os fatos apresentados pelos discentes do 10° período apresentaram maior fundamentação teórica, vista pela maior delimitação de possíveis cursos de ação para o problema, indicando os recursos positivos do momento cognitivo 27 - responsável pela reunião de fatos - para o processo de deliberação.
Problema 2
Para o segundo problema ético trabalhado, os alunos do 6° período culparam (70%) o profissional envolvido, identificando coletivamente a omissão de atendimento e a falta de informação como problemas éticos principais; como fatos para a resolução do conflito, citaram as Boas Práticas de Atenção Farmacêutica, a Resolução 585/2013 28 e o Código de Ética Médico 29.
O 10° período também culpou (71,4%) o profissional, identificando de maneira coletiva a ausência de assistência ao paciente como problema ético principal; como fatos para a resolução do caso, citaram as Boas Práticas Farmacêuticas 21, a Resolução 8.080/1990 30 e a Atenção Farmacêutica 31 em Farmácia Clínica 32.
O problema ético descrito apresenta dificuldades em sua identificação, uma vez que o próprio encaminhamento do paciente para o hospital pelo profissional possa ser caracterizado como algum tipo de auxílio. Entretanto, imaginar que a ação mais efetiva do farmacêutico possa ter alterado o curso do caso caracteriza um cenário de reflexão.
Ambos os períodos identificaram inúmeros cursos de ação para o problema, bem como fatos para sua resolução, ligados, predominantemente, aos termos conflitantes “atenção farmacêutica” e “assistência farmacêutica”. Diferentemente, Pereira e Freitas 31 discorrem sobre os tópicos e assumem a assistência farmacêutica como sendo um grupo de atividades relacionadas ao medicamento e ao cuidado do paciente, e a atenção farmacêutica, como uma subárea inserida nesse contexto.
Kranzler e Soyka 33 relatam a complexa identificação dos sintomas que designam o efeito antabuse, justificando as altas taxas de morbidade e mortalidade no uso de álcool com medicamentos. Os autores reiteram a necessidade de intervenção multiprofissional com abordagem terapêutica e social 34.
As lacunas do trabalho multiprofissional na situação problema também foram identificadas, dentre as quais o desrespeito com o usuário, a submissão do paciente à ação do profissional de saúde e a omissão de ações que poderiam diminuir os riscos da medicalização, fatores também abordados por Valadão, Lins e Carvalho 35 na relação interprofissional na equipe de Saúde da Família, em que preceitos 36 da Bioética são desrespeitados em função da disputa de cargos, ausência de privacidade e ações verticalizadas de gestão. Na narrativa, um aluno do 6° período identifica a fragilidade do processo interprofissional:
Não foram relatados os efeitos adversos do medicamento ao paciente por parte do farmacêutico e o médico, sendo de responsabilidade do profissional de saúde a retirada de dúvidas e esclarecimento sobre a terapia medicamentosa.
A problemática desenvolvida para esse caso ressalta aspectos da dificuldade de monitoramento no uso racional de medicamentos 37, tendo em vista o grande índice de automedicação, prescrição excessiva, interações entre fármacos e subnotificação 38.
Problema 3
No terceiro problema ético, a abordagem intercultural impede a ação dos profissionais de saúde na tomada de decisão conjunta, dado que não há compartilhamento de valores ou princípios entre os envolvidos.
Os alunos do 6° período identificaram em conjunto os profissionais da equipe de saúde como inocentes (70%), perante a intervenção no ritual indígena como problema ético principal, e, para os fatos que envolvem o problema, deliberaram sobre o Estatuto da Criança 39 e os Direitos Humanos 40.
Os alunos do 10° período também decidiram sobre a inocência (57,15%) dos profissionais de saúde envolvidos no caso de transgressão dos costumes indígenas, utilizando como fatos para a resolução os Direitos Humanos e o Código de Ética Farmacêutico 41.
Albuquerque 42, de forma semelhante, também elencou a violação dos direitos humanos nas questões sobre o infanticídio indígena. Contudo, afirmou que medidas intervencionistas, que excluem o respeito às especificidades culturais não devem ser encorajadas, assim como as visões etnocêntricas, responsáveis pela avaliação da cultura alheia, não devem ser conduzidas a partir de padrões próprios. Portanto, a percepção cultural com foco na mediação é destacada nesses conflitos.
Outra abordagem encontrada para o manejo do problema envolve a tradição religiosa, na afirmação de um dos alunos do 10° período:
Sustento minhas ideias para a resolução do problema com a Bíblia, que simboliza o poder da palavra de Deus na terra, ele é dono do mundo e único responsável por fornecer vida e tirá-la, estamos sobre o seu domínio enquanto vivermos.
A utilização da religiosidade é sustentada no estudo de Melo, Sanches e Garcia 43, no qual a Bioética Teológica age como objeto para compreensão de saberes adquiridos durante milênios de desenvolvimento histórico, fornecendo princípios ético-morais na resolução de problemas concernentes à sociedade contemporânea, que não devem ser descartados na ponte entre ciências da saúde e ciências humanas 44, ainda que haja lacunas no ensino acadêmico 45.
A discussão acerca de um problema intercultural requer, sem dúvidas, o amadurecimento físico e desenvolvimento intelectual para a construção da identidade, como afirmam Farinha et al. 46. O desejo de expor ideias e interferir positivamente em adversidades considera aspectos dos valores pessoais sobre morte digna 47.
Tal como apontado na pesquisa de Zoboli 48, o método deliberativo, aplicado na pesquisa empírica, proporcionou embasamento para a vida profissional cotidiana, considerando, ainda, a inclusão das ponderações dos participantes para superar os conflitos de valores 49. O estudo salienta ainda a utilização de episódios conflitantes para a coleta de dados em pesquisas de Bioética, como bom recurso, ainda que simulem problemas reais. Segundo Gomes e Finkler 50, a deliberação deve agir como método pedagógico para a ampliação do sentido de justiça social e proteção, na intenção de transpor as relações de profissional da saúde e paciente 51.
A formação de comitês com responsabilidade de debater casos conflitantes mostrou-se benéfica no processo de aprendizado, principalmente para aqueles que estão em contato com a atividade clínica, conforme Alvarez e Moreno 52. Esses comitês deliberam sobre questões de caráter assistencial, técnicos e éticos, superando o ambiente hospitalar pela ação educativa, consultiva e de regulamentos.
Conclusões
A definição de novas diretrizes clínicas e a carência de estudos responsáveis pela reflexão da atuação farmacêutica reafirmam a necessidade de estratégias que direcionem para o enfrentamento de problemas bioéticos na tomada de decisões em saúde. Para tanto, torna-se imprescindível exaltar a complexidade das intervenções em saúde sob o olhar do uso racional de medicamentos.
A proposta da deliberação como metodologia ativa no ensino de Bioética apresenta benefícios concretos à resolução de problemas éticos, tendo em vista a utilização de valores morais, culturais e religiosos. Nas relações interprofissionais, age com o objetivo de capacitar discentes para o cuidado humanizado, considerando e enaltecendo demandas de enfermos, familiares, especialistas e instituições.
A Bioética se estabelece, nesse caso, como ciência problematizante responsável pelo desenvolvimento do aporte crítico e multicêntrico para alunos na graduação em saúde. Na matriz curricular, deve ser estabelecida como disciplina exclusiva nos currículos de saúde, a fim de reestruturar o perfil do profissional de saúde para a conduta problematizante, crítica e consciente.
