Proceso salud-enfermedad

La visión de salud, como un proceso no solamente biológico sino también social, tiene sus orígenes en pensadores de la segunda mitad del siglo XIX, como Friedrich Engels y Rudolf Virchow, o de mitad del siglo XXX, como Salvador Allende. Estos sugirieron la comprensión de las dimensiones políticas y económicas para dar cuenta de la enfermedad ¹⁵. A partir de estas propuestas se han ampliado, profundizado y propuesto, desde la academia y el activismo, la integración de elementos políticos y económicos para comprender cómo la salud-enfermedad se determina socialmente ¹⁵. En América Latina, para la década de los setenta, emergieron varios autores que comparten la propuesta de la salud colectiva y de la medicina social. Entre ellos, emerge la propuesta de Jaime Breilh y la epidemiología crítica, teoría de la cual se toman ciertos elementos teóricos para el análisis del presente artículo.

Por medio de su producción académica, Breilh argumenta que salud-enfermedad se construye a partir de la forma de comprender y conocer (epistemología); de las prácticas y procesos protectores o destructivos que afectan a las poblaciones, y que generan vida o patologías y muerte (ontología del ser salud); y en la práctica política que implica la organización y participación de individuos, grupos y sociedades que optan o no por el cuidado de la salud ¹⁶. El autor propone que la comprensión de la determinación social de la salud implica mirar el proceso salud-enfermedad en el contexto de la dinámica histórica del modo de producción, para así comprender cómo se configuran determinados perfiles epidemiológicos a partir de la interacción de las relaciones político-económicas entre las dimensiones general, particular e individual ¹⁷.

Las tres dimensiones, o categorías constitutivas, de esta concepción de salud son los estilos de vida, los modos de vida y la dimensión estructural, que están relacionadas entre sí y que se determinan entre sí. Los modos de vida se entienden como "la praxis que una sociedad realiza, con sus elementos, su movimiento productivo y reproductivo, sus relaciones organizativas, su movimiento cultural y sus relaciones ecológicas" (16, p99). El autor distingue modos de vida de estilos de vida, al argumentar que el primero comprende la realización de la vida del grupo social en el espacio comunitario, mientras que en los estilos de vida se estudia el quehacer de una persona en su dinámica p articular y vinculado a su trayectoria espacial, particular y comunitaria ¹⁶. La dimensión estructural analiza cómo las relaciones de carácter económico, político y ambiental, propias del modo de producción capitalista, y que suceden a escala planetaria, influyen en el modo de relacionarse al interior de las sociedades y entre individuos, y cómo esta interrelación y movimiento continuo de las tres dimensiones determinan fisiologías o fisiopatologías en individuos y grupos sociales ¹⁷.

Estas tres dimensiones están relacionadas de tal manera que se configuran en una ida y vuelta constante a sí mismas y entre ellas. En este punto es esencial resaltar la cualidad de estas relaciones; la dimensión estructural se impone sobre y configura, de manera determinante, los modos de vida y los estilos de vida (16, 18). Sin embargo, los estilos y modos de vida pueden, a su vez, generar relaciones-respuesta que aporten al cuidado del proceso salud-enfermedad ¹⁷. Esta dinámica de interacción entre las tres dimensiones configura procesos complejos de cuidado de la salud-enfermedad o destructores de esta para individuos y grupos sociales, lo que Breilh denomina el perfil epidemiológico ¹⁸.

Breilh explica la salud-enfermedad como un proceso⁴ biopsicosocial individual y grupal, dinámico e histórico que deviene del modo de producción que organiza a una sociedad y a sus individuos por medio de relaciones socio-culturales, políticas, económicas y ecológicas que interactúan jerárquicamente desde lo global hasta lo colectivo e individual ¹⁷. El modo de producción de una sociedad o grupo social tiene una lógica desde la cual, por medio de individuos, produce, distribuye y consume bienes o servicios y, al mismo tiempo, produce de manera diferenciada individuos y colectivos ^17,19. Es de esta manera que los aspectos biológicos y psicológicos de los individuos y grupos sociales se determinan socialmente por o están subsumidos al modo de producción hegemónico en el cual realizan sus vidas, y que, en el tiempo, esta determinación es un proceso que genera enfermedad o cuidado.

Territorio

En América Latina hemos tomado tendencias y conceptos de geografía de Europa y Estados Unidos, y los hemos utilizado para trabajar en la mayoría de estudios de nuestros países. La producción teórica latinoamericana sobre el territorio no ha sido prolífica ni tampoco influyente. Sin embargo, debido a las movilizaciones de académicos latinoamericanos hacia los países del norte por cuestiones de estudios, ha emergido una producción más amplia, propia de la región, aunque todavía con alguna influencia del norte. Fernández argumenta que las concepciones que manejamos en Latinoamérica sobre territorio han tenido una gran influencia alemana, francesa y anglosajona ²⁰.

La tendencia ha sido entender el territorio como un espacio con fronteras ^21-24 y, con frecuencia, ligar el análisis del territorio con el concepto de Estado-nación ^25-28. Sin embargo, hay quienes argumentan que el territorio no se produce solamente por el Estado, sino que este es un efecto de actividades sociotécnicas que operan en red: por ello está en constante producción y tiene contradicciones ^22,29. Por ello se habla de múltiples territorios que operan en red; de territorios vividos y configurados de manera diferenciada por hombres y mujeres ³⁰; también de territorios superpuestos ³¹. Una tendencia importante en estudios del territorio, con influencia anglosajona, es mirar su producción como un proceso político constituido por relaciones sociales ^31,32. En la región latinoamericana se observa cómo numerosos estudios, proyectos y políticas de gobierno de los países atienden a concepciones de territorio influenciadas por la academia del norte.

Existen también nociones de territorio que provienen de autores latinoamericanos, quienes han generado sus propuestas teóricas sobre territorio desde su práctica sociopolítica con los grupos sociales con los cuales trabajan. Algunos autores definen el territorio como el lugar geográfico, cultural e histórico por defender porque en este se desarrolla la vida de diversos grupos ^33-36. Escobar argumenta que el territorio se configura por relaciones socioecológicas y, además, que es fuente de identidad cultural y política para hombres y mujeres ³⁷. Otros estudios describen que la cosmovisión indígena previa a la conquista española de México, Ecuador, Perú y Bolivia es similar a la que manejamos hoy en día en Latinoamérica en cuanto a paisaje, territorio y territorialidad ²⁰. El territorio también es descrito como espacio geográfico cercado por una división político-administrativa o por acuerdos estratégicos con atributos ecológicos, socioeconómicos y político-administrativos ³⁸. Así, es posible observar que el elemento político es común entre estas acepciones, con lo cual se destaca la concepción, la orientación y la práctica profesional desde donde se pensaron. Hoy en día podemos decir que territorio, en el contexto de Latinoamérica, tiene gran relevancia como categoría de análisis, de desarrollo de políticas públicas y como lugar de lucha.

Aquí, vale la pena advertir que los conceptos que se han revisado brevemente de territorio y que utilizamos en Latinoamérica, primero, son pocos y, segundo, que estos no constituyen una revisión exhaustiva⁵, pues se tomaron aquellos que permitían distinguir la variabilidad entre sí. Estas concepciones no son uniformes, ni tampoco se argumenta a favor de un único concepto, pero se menciona la amplitud de acepciones sobre territorio al interior de las disciplinas de geografía y de ciencias sociales.

Para el análisis se optó por un concepto que aportara a la comprensión de la salud y que permitiera un análisis socioespacial que sobrepasara la noción cartesiana de territorio, un contenedor muerto sin vida propia y sin vida social. Así pues, se trabajó con la propuesta de territorio de Bernardo Mançano Fernandes, quien argumenta que existen

territorios materiales e inmateriales: los materiales son los formados en el espacio físico y los inmateriales en el espacio social a partir de las relaciones por medio del pensamiento, conceptos, teorías e ideologías. Territorios materiales o inmateriales son inseparables, porque no existe uno sin el otro, están vinculados por la intencionalidad. La construcción de un territorio material es el resultado de una relación de poder que está sustentada por el territorio inmaterial como conocimiento teoría o ideología (39, p30).

El autor explica que existen tres tipos de territorios: el primer territorio, donde se organizan y ejecutan procesos de gobernanza nacional-local; el segundo territorio, que se refiere a propiedades, y que pueden ser "propiedad particular capitalista o no-capitalista, individual o colectiva" (39, p31); y el tercer territorio⁶, que son espacios que se construyen desde relaciones sociales diferentes de aquellas que constituyen al primer y segundo tipo de territorio. Vale la pena mencionar que este último tipo de territorio es flexible y que puede existir tanto en el primer territorio como en el segundo ³⁹. Además, el territorio tiene cuatro características, o propiedades, estas son: dimensión, escala, totalidad y soberanía ³⁹.

Respecto a la propiedad de dimensión de territorio, el autor propone que este se configura desde la interacción de dimensiones constitutivas, como las económicas, sociales, culturales, ambientales y políticas. En cuanto a la escala, el autor describe que desde lo local, pasando por la nación y finalmente llegando a la escala global, cada territorio se determina a sí mismo y también es configurado y configura a los otros territorios de otras escalas ³⁹. La totalidad, por su parte, implica que el territorio es total en sí mismo a cualquier escala, a sí un terreno privado o comunal; el Estado-nación; o el mundo se considere un territorio total en sí mismo debido a que, en cada uno, están interactuando en sus dimensiones constitutivas ³⁹. Finalmente, la vida en el territorio le permite a una persona o a un grupo social autodeterminarse por medio del ejercicio de su libertad en las relaciones de poder, en las cuales se despliegan acuerdos, contradicciones y disputas ³⁹. En el presente artículo, para comprender la determinación social de la salud-enfermedad de los trabajadores de los cultivos de banano en el territorio de Tenguel, se trabaja con el primero y segundo territorio; con la dimensión económica, política y ambiental; y entre las escalas local, nacional y global.

Género, solidaridad, reciprocidad, explotación e inequidad

Género es una categoría que se utilizó para comprender, de manera diferenciada, cómo mujeres y hombres trabajadores de los cultivos de banano percibían la configuración de sus vidas en el territorio de Tenguel, en el cual perciben su salud-enfermedad. Género se entiende como la división de las tareas productivas y reproductivas, y las relaciones hombre-mujer basadas en la diferenciación sexual, construidas históricamente por medio de violencia e intervención de los estados que han sostenido al sistema capitalista ⁴⁰.

El concepto de solidaridad que se utiliza es una propuesta de Noam Chomsky, quien sugiere que solidaridad es "la satisfacción que se encuentra en la asociación y cooperación que se genera entre individuos, miembros de una familia, empresa, barrio, etc." ^{41, p308)}.

Reciprocidad, por su parte, se entiende como "elementos de organización social tales como las redes, normas y confianza que facilitan la coordinación y cooperación para beneficio mutuo"^{7 42, p156)8}. Para explotación se toma la acepción de Tilly, quien expone que "la explotación emerge cuando grupos de personas -que gozan de relaciones y poder- extraen utilidades sustanciosas de manera organizada del esfuerzo de personas externas al grupo, quienes además son excluidas del disfrute de estas utilidades" ^{43, p22)}.

Inequidad se entiende como el(los) mecanismo(s) que opera(n) de tal manera que genera(n) que un individuo o grupo social se encuentre en desventaja o desigualdad frente a otro. En este documento se distingue desigualdad e inequidad, al tomar la propuesta de Breilh, para quien desigualdad es la situación que experimentamos los seres humanos por aspectos de etnia, clase, género, entre otros. Inequidad, en cambio, son los mecanismos que generan desigualdad ⁴⁴.

La salud de los trabajadores bananeros en los territorios locales

Las representaciones sociales de los trabajadores de los cultivos de banano entrevistados describen diferentes territorios en los cuales el proceso salud-enfermedad se expresa con procesos diferentes, conforme las relaciones sociales que se construyen en las interacciones con varios actores. En el territorio de la comunidad coexisten procesos nocivos, protectores y contradictorios de la salud de los trabajadores de los cultivos de banano, los cuales varían si se habla de los líderes locales, de los vecinos y del servicio de salud pública local. Por ejemplo, en el territorio privado de las fincas bananeras las condiciones laborales, el entorno contaminado y las relaciones sociales generan detrimento a la salud de la mayoría de los trabajadores. Sin embargo, los trabajadores describieron que, en el territorio privado del hogar -que en ciertos casos incluye sus tierras- hallan grados de autonomía que aportan al cuidado de su salud individual y a la de su familia. Tanto a los territorios como a la salud los afectan los mecanismos estructurales políticos y económicos de escala país y de escala global.

En el recinto, los trabajadores de los cultivos de banano observaron que la ausencia de servicios básicos y la contaminación ambiental son elementos que afectan su salud. En Tenguel, algunos trabajadores de las bananeras, o no contaban con el servicio de agua potable, o, los que tenían acceso, era por medio de agua entubada o de agua del carro repartidor. La mayoría de trabajadores, sin embargo, no tenían el servicio de alcantarillado^{9 45}. La literatura de salud pública describe que la ausencia de servicios básicos genera ciertas enfermedades y explica que el acceso a un servicio de calidad eliminaría el peso de estas dolencias en la población, ya sea con el servicio de agua potable ^46,47, o con el de alcantarillado ⁴⁷. Afecta aún más esta situación la ausencia de políticas y de proyectos para dotar de servicios básicos al área rural del país, la cual es una responsabilidad del Estado ecuatoriano. Esta situación evidencia cómo operan los mecanismos de inequidad que afectan a los trabajadores de banano, la falta de voluntad política del Estado y de los gobiernos de turno para atender este sector, de manera tal que crean para las élites agropecuarias del país una clase social más vulnerable a regímenes de mayor explotación laboral.

Cuando los trabajadores hablaron del ambiente contaminado, señalaron los ríos muertos debido a actividades de minería de oro que se realizan en la vecina provincia del Azuay y al aire que se contamina con veneno cuando las avionetas aspergean las fincas bananeras. Estudios epidemiológicos realizados en el país han evidenciado que las aspersiones aéreas que utilizan agrotóxicos lesionan la salud de los trabajadores de los cultivos de banano ^8,12,13. Además, varios estudios han evidenciado que la presencia de metales pesados en el río Gala ha afectado la salud de los habitantes de la parroquia ^48,49. Breilh dice que la determinación social de la salud está constituida por procesos contradictorios, multidimensionales y jerárquicos que deben entenderse en su interrelación para comprender la complejidad de la realidad que se estudia ¹⁸. Estas problemáticas locales de salud humana y afectación ecológica que generan la producción de banano y la extracción de oro en los alrededores de Tenguel son la consecuencia de una economía global que demanda estos productos primarios, y que es auspiciada por los gobiernos locales, provinciales y nacionales de turno del Ecuador, los cuales no ejecutan ninguna o casi ninguna fiscalización laboral y ambiental.

La otra cara de la moneda en Tenguel es aquella en la que coexisten relaciones que cuidan de la salud del trabajador de los cultivos de banano y de la población en general. Los trabajadores bananeros expresaron que, en el recinto, las relaciones con los vecinos promueven la salud biopsicosocial de todos los habitantes. Por ejemplo, los habitantes despliegan eventos sociales para recolectar ayudas económicas puntuales e, inclusive, ofrecen ayuda psicosocial, en caso de eventos catastróficos. Además, existen grupos de mujeres organizadas que entregan constantemente donaciones de alimentos, ropa e incluso recursos económicos a ciertos grupos de la población, como a personas discapacitadas y enfermas, o para asuntos mortuorios. En caso de eventos catastróficos, algunos trabajadores de los cultivos de banano cuentan con el apoyo de grupos religiosos locales, debido a su cercanía con estos o a su práctica religiosa. Therborn explica que la existencia de relaciones sociales de calidad influye en la salud somática de las personas ⁴⁹. Dada la desatención del Estado ecuatoriano, esta población ha generado varias redes sociales de apoyo, tejidas con valores como la solidaridad o la reciprocidad, mismas que funcionan como procesos protectores de la salud y de la vida de los habitantes de este territorio.

En el territorio de la comunidad, en adición a la ausencia de servicios básicos de calidad y a los problemas que generan la producción bananera con agrotóxicos, así como la extracción de oro, está el servicio de salud pública local, el cual cumple un rol contradictorio en lo que concierne a la salud de los habitantes. En ciertas ocasiones, este se convierte en un mecanismo de protección de la salud del trabajador de los cultivos de banano y de la población en general, y, en otras, este servicio público es también un mecanismo que no resguarda su salud. El trabajador acude al servicio de salud pública local si la patología que le afecta le impide trabajar, pero antes ya ha intentado eliminar la sintomatología por medio de la automedicación. Si estas opciones no funcionan, en ciertos casos el trabajador decide ir a los centros de salud pública de otras ciudades, como la Ponce Enríquez; a ciudades intermedias en distancia, como Machala, o más distantes como Guayaquil¹⁰. En otros casos, el trabajador acude directamente al servicio biomédico privado local o cercano, cuyo servicio tiene un costo aproximado de veinte dólares.

Sin embargo, el trabajador de los cultivos de banano señala que entre las razones por las cuales deja de asistir a los establecimientos de salud locales (tanto del Ministerio de Salud como de la Seguridad Social) están los horarios (lunes a viernes, de 8:00 a 16:00) y el maltrato que recibe por parte de algunos miembros del personal sanitario local (citas médicas canceladas, ausencia de explicación del tratamiento médico, falta de delicadeza y paciencia para atender, y los retrasos en la entrega de exámenes médicos). Ramírez Hita, en su estudio sobre la atención en los establecimientos de salud pública a poblaciones indígenas del altiplano de Bolivia, describe que parte del problema en la calidad se relaciona con elementos estructurales, como la organización interna de los servicios y la ausencia de recursos materiales y humanos ⁵⁰. Es así que los elementos descritos sobre el funcionamiento de los servicios locales de salud pública en ocasiones se convierten en barreras de acceso, los cuales se transforman en mecanismos de inequidad que no cuidan o que, inclusive, afectan la salud de los trabajadores.

Para el trabajador de banano, en el territorio de la finca, existen procesos que son nocivos para su salud que se relacionan con el equipamiento de las fincas, las relaciones laborales y las relaciones sociales. Estos tres elementos son determinados en las relaciones de poder entre los dueños de las fincas bananeras, los administradores y los trabajadores. Debido a la falta de infraestructura adecuada y de equipo de trabajo, así como a la manipulación de agrotóxicos y agroquímicos, se generan procesos que perjudican la salud de los trabajadores (tabla 1y tabla 2). Además, en las fincas bananeras, los trabajadores trabajan en ambientes que pueden ser riesgosos, como las condiciones climáticas, las cuales generan eventos patológicos estacionales cíclicos, y las exposiciones ambientales (tabla 1). Laurell expresa que las formas del trabajo son elementos determinantes de la existencia del trabajador ⁵¹; en el caso del trabajador de los cultivos de banano, las formas de trabajo impuestas en el interior de la finca por el propietario terminan no solo afectando su salud, sino que también determinan el deterioro de la reproducción social y material del trabajador y de su familia.

Tabla 1 Problemas de salud en la finca bananera. 

Fuente: elaboración de la autora.

Tabla 2 Configuración del proceso salud-enfermedad en el territorio de la finca. 

Fuente: elaboración de la autora.

A estos problemas se suma el incumplimiento de múltiples derechos laborales por parte de los propietarios de las fincas. Entre estos se halló la ausencia de aseguramiento social o aseguramiento tardío sin reconocimiento de años previos de trabajo, tampoco hay reconocimiento de los salarios adicionales -como los décimos-, el trabajador no recibe vacaciones pagadas, no se le reconoce el pago de horas extras, no se le respetan las condiciones mínimas de salud ocupacional y cada vez las jornadas laborales son más intensas en tiempo y tareas. También se resalta la existencia de la tercerización en las relaciones laborales que mantienen los propietarios de las fincas bananeras con algunos trabajadores. La existencia del jefe de cuadrilla y sus funciones evidencia esta figura laboral eliminada en la Constitución del 2008, artículo 327. Vitali y Acosta son algunos de los que hallaron la tercerización laboral en estudios que realizaron sobre las condiciones laborales de trabajadores de los cultivos de banano en la provincia de Los Ríos, Ecuador ^{52,53 11)}. La tercerización se instituyó en los gobiernos neoliberales de la década de los ochenta y se mantuvo hasta el 2008 de manera formal; esta forma de precarización laboral perjudicó el salario del trabajador del campo, sus derechos a la seguridad social ⁵⁴, así como también deterioró su salud ⁵⁵. El incumplimiento de los derechos laborales es una expresión de la explotación laboral a la que son sometidos los trabajadores de los cultivos de banano en el Ecuador; y, es a través de la explotación que se generan ganancias para varios actores de las cadenas nacionales y extranjeras, beneficiándose los dueños de las fincas, los intermediarios-vendedores nacionales, las certificadoras, los transportistas y las comercializadores. Es así que las relaciones laborales en las fincas bananeras son mecanismos de superexplotación, que a la vez generan inequidad en los modos de vida de los trabajadores de los cultivos de banano. En este escenario el Estado ecuatoriano despliega un rol de ausente y encubridor, no fiscaliza estos incumplimientos laborales porque se debe a compromisos y presiones de orden económico nacional y global.

En cuanto a las relaciones sociales, la comunicación entre el propietario y los trabajadores bananeros es casi inexistente. Es el administrador o el mayordomo quien gestiona las relaciones laborales y sociales en la finca bananera, y quien asume un sueldo para cumplir las disposiciones de los dueños, por lo cual resulta improbable que su gestión vele por el beneficio de los trabajadores. Los dueños de las fincas imponen castigos, por intermedio de los administradores o mayordomos, o en ciertas ocasiones, estos últimos castigan a los trabajadores de los cultivos de banano cuando solicitan mejoras laborales o exigen el cumplimiento de sus derechos laborales, entre estos la organización sindical. Estos castigos varían desde el despido intempestivo y sin indemnización hasta tareas de mayor exigencia física para que el trabajador desista por sí mismo. En las fincas bananeras de Los Ríos se presentan situaciones similares, de presión y despidos, cuando los trabajadores solicitan el respeto de sus derechos laborales y cuando intentan organizarse como sindicatos ^52,53. Inclusive los despiden si los trabajadores proveen algún tipo de información de sus condiciones de trabajo a cualquier persona ajena a la organización de la finca ⁵³. Estas precarias relaciones sociales y laborales que existen en el interior de las fincas privadas bananeras en el Ecuador sostienen el proceso de acumulación en el sistema capitalista, no solo en este país, sino en el mundo y, también, sostienen la reproducción social de la clase burguesa y la precaria reproducción social de las clases media y baja.

A continuación, se describe una entrevista realizada a Gloria (nombre ficticio), trabajadora de los cultivos de banano por veinticuatro años en la misma finca en condición de jornalera. Gloria tiene cinco hijas y un hijo, de los cuales tres hijas y el hijo trabajan en fincas bananeras locales, una no trabaja porque está embarazada y es quien realiza las tareas del hogar, y la última está estudiando el primer año de secundaria.

En la finca me llevo con todos, pero no se tiene confianza en nadie; en la casa, con los hijos, sí, hablo con ellos, pero en el trabajo se saluda no más. Con el mayordomo es el problema, él tiene sus preferidas les da trabajo más fácil, y cuando hay chismes nunca escucha, a veces el trabajo más duro se lo pone a una o a mis hijas. A veces se levanta revirado el calzoncillo y mejor una evita encontrarse con él. Unas ocasiones sí me ha tocado aclarar, habían estado hablando por detrás de una de mis hijas, con chismes, y con eso ya no volvió otra vez. Al dueño de la finca ni se le ve, él viene de noche no más, ya cuando todos estamos en las casas, con él no se habla nunca. Para el aguinaldo de navidad hablamos con el mayordomo, él nos dijo que el dueño no nos había dado aguinaldo este año. La semana pasada (febrero, 2015) paramos de trabajar, hicimos una huelga y ahí nos ofrecieron darnos el aguinaldo. Recién en febrero nos entregó quince dólares a cada una el mayordomo; pero no nos dio todo. Le hemos hablado de subir el jornal (al mayordomo), de usar protección para trabajar, pero no hace caso, es como hablar con un palo. Si quiere guantes, tiene que comprar; cuestan uno con sesenta (1.60) dólares, y eso le descuentan del jornal. Nunca he tenido vacaciones, como nos pagan por jornal, entonces una no puede pedir vacaciones. Tampoco tengo afiliación a la seguridad. Ya trabajo como veinticuatro años en la misma finca. Trece (13) dólares nos pagan al día¹², esto nos dan junto cuando ya se ha trabajado la semana¹³, el jefe de cuadrilla¹⁴ nos da. (Gloria, 53 años, entrevista individual)¹⁵

Gloria es un ejemplo de cómo la precarización laboral afecta más a la mujer trabajadora de los cultivos de banano que al hombre. El territorio rural de Tenguel se ha convertido en el lugar idóneo de la administración agroempresarial privada explotadora, lo que favorece a los propietarios para acumular ganancias, pero a la vez perjudica la reproducción sociomaterial de los trabajadores bananeros y también su salud, y las mujeres son las más afectadas. Mientras el Estado asume un rol ausente y encubridor de estas acciones. En dos estudios realizados en la provincia de Los Ríos también se describe la precarización del trabajo femenino en las fincas bananeras ^52,53.

Sin embargo, al interior de algunas fincas bananeras los trabajadores viven ciertas manifestaciones de apoyo entre pares trabajadores; se apoyan para atender accidentes laborales, enfermedades o decesos familiares. En una de las fincas visitadas, que produce banano orgánico, estas acciones de apoyo entre trabajadores fueron motivadas por el administrador.

En el territorio privado del hogar, los trabajadores describieron tres aspectos que aportan a su salud biopsicosocial, estos son la alimentación, la educación y la posesión de bienes materiales. La ingesta de alimentos que tiene un trabajador de los cultivos de banano de Tenguel puede beneficiarlo para realizar el trabajo físico, pero no aporta a su nutrición ni a la de su familia debido al tipo de alimentos que consumen. En un estudio en la provincia de Los Ríos los trabajadores bananeros explican que los bajos sueldos no les permiten tener una buena alimentación ni rendir efectivamente durante las extensas horas de trabajo ⁵². Otro estudio en la misma provincia comprobó que los rubros en los que los trabajadores de banano destinan sus salarios son, en primer lugar, la alimentación y, en segundo, la vivienda -alquiler y servicios básicos- ⁵³. Entre las diez primeras causas de egresos hospitalarios de los establecimientos locales en Tenguel están la diabetes y la hipertensión arterial, además los médicos entrevistados también reportaron problemas de obesidad entre la población ⁵⁶; estas son patologías relacionadas con condiciones estructurales socioeconómicas ⁵⁵. Adicionalmente, las pocas opciones alimenticias con las que cuentan los trabajadores bananeros y habitantes son las que se venden en los mercados y en las tiendas locales. Por ello se resalta que los patrones alimenticios en Tenguel, además de dar cuenta de un proceso sociocultural, son estructurales.

Mientras que con la alimentación cubren el sustento diario de su familia, con la educación aspiran a que sus hijos logren un futuro diferente de la vida que llevan como trabajadores en los cultivos de banano.

El estudio tampoco les ha faltado, todos estudiaron, a todos les di la oportunidad. Ahora estoy con el último, ya le faltan dos años para terminar. Eso se ve que sí les ayuda porque ya los hijos no están como yo, trabajador del campo, y eso me da gusto, ya la vida se da de otra manera para ellos. (Abel, 58 años, entrevista individual).

Sin embargo, se privilegia la educación del varón sobre la de la mujer, situación que evidencia la estructura patriarcal que genera mecanismos inequitativos en la vida de las mujeres en Tenguel. La aspiración de los trabajadores entrevistados es que sus hijos tengan opciones de vida distintas de las suyas y, específicamente, trabajos diferentes.

Indicaron que no les interesa asumirse como trabajadores agrícolas o bananeros. Esta ausencia de clase para sí en parte se relaciona con las condiciones laborales en que desarrollan sus vidas. Estas condiciones son de superexplotación laboral estructural o, podríamos llamarlo, de formas de esclavitud laboral moderna, las cuales no han sido favorables para su prosperidad económica, tampoco para su salud y, menos aún, para su bienestar personal y familiar.

La posesión de una casa y, en algunos casos, de un terreno se percibe por los trabajadores como el o los únicos territorios en donde toman decisiones y a la vez se apoyan para sustentar la vida familiar. El terreno, además, les provee ingresos económicos adicionales a los trabajadores, los cuales se utilizan para suplir necesidades o emergencias, entre ellas, atender sus enfermedades o las de los miembros de su familia. La ocupación o posesión de un territorio por parte de grupos sociales marginados implica reivindicar su derecho a la vida, poseer una vivienda y afincar la posibilidad de sobrevivencia ^57,36. El territorio particular como posesión aporta al bienestar biopsicosocial del trabajador bananero y de su familia. En la tabla 3. se resumen los elementos descritos en esta sección que conforman los procesos que cuidan o no la salud de los trabajadores de los cultivos de banano.

Tabla 3 Configuración del proceso salud-enfermedad en Tenguel. 

Fuente: elaboración de la autora.

El cuidado del hogar y de la familia son tareas adicionales que pueden perjudicar la salud del trabajador bananero debido a la doble y triple carga laboral, en Tenguel, esta tarea la asume la mujer. Los roles femeninos del cuidado del hogar, de la reproducción biológica, además del trabajo asalariado que aporta al sustento familiar son expresiones de su sobre-explotación; situación naturalizada, a través del tiempo, tanto por el sistema patriarcal, como por el sistema capitalista ^58,59. Debido a estas cargas adicionales de trabajo, la mujer trabajadora de banano deja de participar en la vida social e inclusive política del recinto, situación que le genera la pérdida de vínculos sociales, los cuales pueden ser importantes para el desarrollo de su vida biopsicosocial. Marega expuso una situación similar que viven las mujeres trabajadoras de los cultivos de banano en la provincia de Los Ríos¹⁶. En el caso de las mujeres trabajadoras cabeza de hogar, su situación se complejiza porque no cuentan con ese apoyo económico y social por parte de su pareja y, en muchas ocasiones, debido al trabajo en la finca, deben encargar el cuidado de sus hijos a sus familiares. Esta situación puede convertirse en un proceso nocivo para la salud de los hijos y la salud familiar, lo que advierte, a su vez, la necesidad urgente de estudios específicos relacionados con estas problemáticas.