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Introducción
Los trastornos mentales graves (TMG) han adquirido relevancia en la salud pública y en la investigación, porque generan una importante carga de morbilidad asociada a discapacidad 1,2. Para la comprensión de los fenómenos vinculados a su complejidad, en las últimas décadas se han propuesto varias iniciativas que buscan desarrollar una definición consensuada. Distintas definiciones concuerdan en la multidimensionalidad del concepto 3,4. Frances Allen, en uno de sus manifiestos, expone sobre la complejidad de llegar a un concepto claro de los TMG considerando que los criterios de normalidad y no normalidad se manejan desde parámetros subjetivos 5. Los trabajos previos de Slade y Powell se orientaron hacia una configuración que implica la interacción entre los factores de seguridad, apoyo -formal e informal-, diagnóstico, discapacidad y duración 4; en la misma línea, Ruggieri y Leese plantearon tres dimensiones basadas en el diagnóstico, la duración y la discapacidad 3. En todas las definiciones de TMG, la discapacidad es uno de los criterios considerados.
Para la Organización Panamericana de la Salud (OPS), los trastornos depresivos mayores, la esquizofrenia y los trastornos afectivos bipolares responden a los criterios para ser asumidos como TMG. Estas tres condiciones de salud aportan porcentajes de 3.35 %, 0.86 % y 0.59 %, respectivamente, a la carga específica de años de vida ajustados por discapacidad, para el conjunto de trastornos mentales, neurológicos y por consumo de sustancias en la región de las Américas 6, debido a que se han identificado entre las primeras causas de discapacidad global con implicaciones en los sistemas de salud, elevada carga económica para la familia y cambios en la vida cotidiana 2,7.
En Ecuador, la prevalencia por diagnóstico alcanza el 8.3 % para depresión, el 1.6 % para esquizofrenia y el 1.5 % para trastornos bipolares, cifras similares a otros países de Suramérica 6.
La discapacidad, al ser considerada una dimensión de los TMG, se encuentra en un proceso histórico de producción intelectual en la región: reportes basados principalmente en estudios poblacionales en el contexto latinoamericano 8. Los esfuerzos recientes para llegar a acuerdos internacionales sobre el concepto de discapacidad se caracterizan por la transición, desde un modelo teórico basado en la presencia de consecuencias directas de una patología, donde las problemáticas son propias de la persona, a un modelo teórico, denominado relacional, resultante de la interacción entre la persona y el ambiente 9,10.
Diversos autores han planteado las ventajas de incorporar este modelo de enfoque biopsicosocial 11-13, y usando la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF), es posible comprender la multidimensionalidad de los trastornos mentales. En la misma línea, se sugiere el empleo de la Escala de Evaluación de Discapacidad de la Organización Mundial de la Salud (WHODAS 2.0, por sus siglas en inglés), para comprender las implicaciones de estos trastornos en el funcionamiento social y ocu-pacional de las personas 7,13,14.
Según el Ministerio de Salud Pública del Ecuador, la discapacidad mental existe cuando se presentan trastornos mentales con una alteración clínicamente significativa que refleje disfunción de procesos psicológicos, biológicos y sociales 15. De acuerdo con el Consejo Nacional para la Igualdad de Discapacidades del Ecuador, del total del registro nacional, el 5.13 % corresponde a personas con discapacidad mental (n = 23 928), y de estas el 20.0 % tiene un grado de discapacidad severo o extremo, el 55.4 % son hombres, con predominio de edades comprendidas entre 30 y 64 años (53.5 %) 16. A partir de la implementación del Manual de calificación de la discapacidad, se incorporó el uso de parámetros de la CIF en el reconocimiento de la discapacidad en la población ecuatoriana. Con la adopción de este sistema de clasificación se obtiene información de la discapacidad para elaborar un diagnóstico que incorpora la perspectiva de la relación entre el entorno y la persona, al comprender el funcionamiento y la discapacidad como una experiencia universal que trasciende el modelo rehabilitador centrado en las problemáticas directamente relacionadas con las personas con un diagnóstico clínico determinado 15,17.
Diversos estudios en Latinoamérica han identificado la presencia de factores que determinan la ocurrencia de discapacidad en población con trastornos mentales con variables sociodemográficas, como el sexo y la ocupación; con variables clínicas, como la presencia de síntomas, el tiempo de evolución del diagnóstico clínico y la necesidad de manejo hospitalario, y con variables psicosociales, como la presencia de un cuidador o la necesidad de apoyo permanente, que incidirían como un factor de doble vía, por la presencia de alta dependencia o de barreras actitudinales, o la participación en actividades religiosas, que son un mecanismo para facilitar la participación en escenarios comunitarios 7,18,19,22. Tradicionalmente, los modelos empíricos de discapacidad obtenidos a partir de procesos de investigación se limitan a establecer la influencia de variables sin considerar la interdependencia y su capacidad explicativa.
Aunque la investigación sobre discapacidad se ha incrementado en los últimos años, aún es limitada, lo que puede obedecer a la complejidad de la CIF y a la atribución de una relación directa entre condiciones de salud física y discapacidad 23. Esta situación es similar en el contexto latinoamericano, donde existen algunos estudios recientes centrados en la necesidad de generar evidencia sobre la discapacidad en el ámbito de la psiquiatría y la salud mental 24.
En Ecuador, hasta la fecha, no se han desarrollado estudios que impliquen el uso de la WHODAS 2.0 en la evaluación del funcionamiento y la discapacidad en población con un diagnóstico de algún trastorno mental grave. Este trabajo pretende comprobar que la utilización de esta herramienta es válida en el medio local y que al contar con esta se tendrá un criterio técnico-científico en el momento de establecer porcentajes de discapacidad y, además, se podrá comparar con otros países de la región.
Esta investigación se llevó a cabo a través del modelo explicativo de la discapacidad en personas con diagnóstico de TMG, atendidas en hospitales de segundo y tercer nivel de la zona 9 del Distrito Metropolitano de Quito (Ecuador), considerando variables sociodemográficas, clínicas y psicosociales.
Materiales y métodos
Se llevó a cabo un estudio descriptivo, transversal y correlacional que recoge los datos de la muestra obtenida en Ecuador del estudio multicéntrico Comparación de modelos explicativos de discapacidad en población con trastornos mentales graves de tres países de Sudamérica, coordinado por un equipo interdisciplinario de investigadores de Colombia, Chile y Ecuador 24.
Se invitó a participar a personas de ambos sexos, con edades entre 18 y 65 años, con diagnóstico de TMG, incluyendo trastorno depresivo mayor, esquizofrenia y trastorno afectivo bipolar, de acuerdo con criterios la quinta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, con evolución diagnóstica mayor o igual a dos años, clínicamente estables en el momento de la entrevista, que recibían atención ambulatoria en servicios de psiquiatría de hospitales generales y especializados de la zona 9 del Distrito Metropolitano de Quito 25. El único criterio de exclusión fue presentar deficiencias cognitivas, evaluadas con el Mini Mental State Examination, instrumento definido por el sistema de salud de Ecuador como método de tamizaje 26.
Para definir el tamaño de la muestra se acudió a técnicas de un modelo estructural basado en una correlación mínima (δ) entre el número de variables latentes del instrumento (k), teniendo en cuenta niveles de significancia (α) y el poder (1 - p), mediante la fórmula 27:
Los parámetros consideraron dos factores de la WHODAS 2.0, correspondientes a las variables latentes limitaciones en la actividad y restricciones en la participación (k=2); correlación mínima (δ = 0,3); significancia (α = 5 %) y poder (1 - β = 95 %) 24. El tamaño mínimo requerido para la muestra fue de 274 personas.
Entre agosto y noviembre de 2018 se invitaron a participar a 393 personas, de las cuales 297 se incluyeron en el plan de análisis. De las 96 personas excluidas, 38 rechazaron participar, 3 presentaban diagnóstico menor a dos años y 55 presentaban deficiencia cognitiva, determinada a partir del tamizaje efectuado con el Mini-Mental Test (puntuación menor o igual a 22 puntos) (figura 1).
Los sujetos del estudio se reclutaron a partir del registro de atenciones del área de psiquiatría de los hospitales especializados Julio Endara, San Lázaro y del Hospital General Docente de Calderón. Los instrumentos los administraron tres estudiantes de último año de la carrera de Psicología de la Universidad Central del Ecuador, con entrenamiento previo en el protocolo, los instrumentos y la aplicación. La capacitación tuvo una duración de 40 horas y fue certificada por el Departamento de Psiquiatría y Salud Mental de la Universidad de Concepción (Chile) y la Facultad de Ciencias Psicológicas de la Universidad Central del Ecuador. Los participantes manifestaron de manera explícita su voluntad de participar en el estudio, mediante la firma de un consentimiento informado.
Instrumentos
WHODAS 2.0. Instrumento utilizado para evaluar la variable discapacidad. Se usó la versión heteroadministrada de 36 ítems. Puede ser administrado en múltiples condiciones de salud, incluidos los trastornos mentales, con opciones de respuesta tipo Likert que incluyen las categorías: ninguna [0], leve [1], moderada [2], severa [3] y extrema [4]. Este instrumento es producto de un consenso internacional y evalúa los componentes actividad y participación descritos en la CIF 28. Para la construcción de la versión original y la reducción del número de ítems se realizaron estudios de campo en Cuba, Perú y España, y para la validación en población general, el estudio de equivalencia cultural incluyó muestras de España, Colombia y México, que reportó altos índices de consistencia interna con a de Cronbach superiores a 0.9 y estabilidad temporal con coeficientes de correlación intraclase entre 0.69 y 0.89 28. En Ecuador, fue validado en una muestra de personas con enfermedad de Parkinson 29.
La WHODAS 2.0 comprende seis dominios que permiten determinar cambios en el funcionamiento en actividades cotidianas 28. El primero abarca operaciones relacionadas con la cognición e involucra actividades de comunicación y pensamiento, específicamente concentración, memoria, resolución de problemas y aprendizaje. El segundo dominio corresponde a actividades relacionadas con el movimiento y la postura; involucra la experiencia de estar de pie y desplazamientos dentro del hogar y fuera de este. El tercero incluye el cuidado personal, indaga por actividades de higiene, alimentación y permanecer solo durante largos periodos. Estos tres dominios se agrupan en el factor denominado actividad28,30. El cuarto dominio corresponde a las relaciones con otras personas (familiares y desconocidas), incluidas las relaciones sexuales. El quinto incorpora las actividades de la vida diaria, incluidas las domésticas, las laborales y las educativas. El sexto dominio comprende la participación social, al indagar sobre la percepción que tiene la persona sobre los obstáculos del contexto físico y social para garantizar el desempeño de roles sociales y comunitarios 22. Estos tres dominios se agrupan en el factor denominado participación28,30.
Las variables sociodemográficas y psicosociales se evaluaron a partir de la sección de datos sociodemográficos del instrumento.
Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI). Instrumento usado para confirmar el diagnóstico de la historia clínica y para evaluar la presencia actual de sintomatología clínica.
Específicamente, se emplearon los módulos de episodio depresivo mayor, trastornos psicóticos y trastornos maniacos/hipomaniacos, incluidos en la versión en español del instrumento 26.
Mini-Mental State Examination (Mini-Mental). Se aplicó para evaluar la presencia de deterioro cognitivo y riesgo de demencia. Se empleó la versión en español del instrumento, desarrollada por Folstein, Folstein y McHugh, que se ha usado en estudios previos en población ecuatoriana 31.
Plan de análisis
Se realizó un análisis univariado para una aproximación exploratoria a las variables socio-demográficas, clínicas y psicosociales; se establecieron frecuencias absolutas de los índices de discapacidad por dominios y por puntuación global, y se reportaron porcentajes y su respectivo intervalo de confianza al 95 %.
Para determinar la presencia de discapacidad en la muestra total, se ponderó la puntuación directa obtenida en la WHODAS 2.0 a partir de la variable situación ocupación actual. Se ejecutó un análisis de regresión lineal múltiple, usando como variable dependiente la discapacidad, expresada en puntuaciones directas entre 0 y 100. Los puntos de corte para determinar las categorías de discapacidad se basaron en las recomendaciones de la CIF, de acuerdo con las siguientes puntuaciones directas: 0-4, ninguna discapacidad; 5-24, discapacidad leve; 25-49, discapacidad moderada; 50-95, discapacidad severa, y 96-100, discapacidad extrema.
El estudio original estableció una estructura general del aporte de cada una de las variables que permitió determinar un modelo multivariado usando análisis de bosques aleatorios y análisis Boruta 24,32,33. Ambos procedimientos permitieron eliminar variables con pobre capacidad predictiva y estimar el aporte promedio de error de las variables seleccionadas, mediante permutación específica para la muestra de Ecuador.
La información se procesó en el paquete estadístico SPSS versión 23, compatible con Windows® y en lenguaje R. Se tuvieron en cuenta las consideraciones éticas estipuladas en la Declaración de Helsinki. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Docente de Calderón (Ecuador) y por el Comité de Ética de la Universidad Central del Ecuador. Todos los participantes dieron su consentimiento informado mediante la firma del documento aprobado y certificado por el Comité de Ética de la Universidad Central del Ecuador. Se garantizaron los derechos de confidencialidad y la libertad de retirarse del estudio en cualquier momento sin consecuencias sobre su tratamiento.
Resultados
La tabla 1 recoge los resultados de distribución de la muestra en sus variables sociodemográficas, clínicas y psicosociales.
Tabla 1 Características generales de la muestra
| Variables sociodemográficas | n (297) | % | Intervalo de confianza 95 % | |
|---|---|---|---|---|
| Sexo | ||||
| Mujer | 199 | 67.0 | 61.3 | 72.3 |
| Hombre | 98 | 33.0 | 27.7 | 38.6 |
| Edad | ||||
| Menor de 30 | 71 | 23.9 | 19.2 | 29.2 |
| 30-39 años | 71 | 23.9 | 19.2 | 29.2 |
| 40-49 años | 57 | 19.2 | 14.9 | 24.1 |
| 50-59 años | 74 | 24.9 | 20.1 | 30.2 |
| Mayor de 60 | 24 | 8.1 | 5.2 | 11.8 |
| Escolaridad | ||||
| Básica | 90 | 30.3 | 25.1 | 35.9 |
| Media | 129 | 43.4 | 37.7 | 49.2 |
| Superior | 68 | 22.9 | 18.2 | 28.1 |
| Otra | 10 | 3.4 | 1.6 | 6.1 |
| Estado civil | ||||
| Soltero | 139 | 46.8 | 41.0 | 52.6 |
| Casado-conviviente | 118 | 39.7 | 34.1 | 45.6 |
| Separado-divorciado | 35 | 11.8 | 8.3 | 16.0 |
| Viudo | 5 | 1.7 | 0.05 | 3.8 |
| Ocupación actual | ||||
| Desempleado | 65 | 21.9 | 17.3 | 27.0 |
| Licencia médica | 3 | 1.0 | 0.2 | 2.9 |
| Estudiante | 23 | 7.7 | 4.9 | 11.3 |
| Actividades domésticas | 80 | 26.9 | 21.9 | 32.3 |
| Asalariado-trabajador independiente | 125 | 42.1 | 36.4 | 47.9 |
| Dependencia económica | ||||
| Ingresos propios | 143 | 48.1 | 42.3 | 53.9 |
| Familia | 238 | 80.1 | 75.1 | 84.5 |
| Variables clínicas | n | % | Intervalo de confianza 95 % | |
| Diagnóstico según historia clínica | ||||
| TDM | 156 | 52.5 | 46.7 | 58.3 |
| TAB | 48 | 23.5 | 12.2 | 20.9 |
| EQZ | 93 | 37.2 | 26.1 | 36.9 |
| Evolución diagnóstico | ||||
| Menos de 10 años | 217 | 73.1 | 67.6 | 78.0 |
| Entre 10 y 19 años | 56 | 18.9 | 14.6 | 23.8 |
| Entre 20 y 29 años | 13 | 4.4 | 2.3 | 7.3 |
| ≥ 30 años | 11 | 3.7 | 1.8 | 6.5 |
| Síntomas actuales (MINI) | ||||
| ESR | 77 | 25.9 | 21.0 | 31.3 |
| EPA | 85 | 28.6 | 23.5 | 34.1 |
| EDA | 98 | 33.0 | 27.7 | 38.6 |
| EH/MA | 29 | 9.8 | 6.6 | 13.7 |
| Casos perdidos | 8 | 2.7 | 0.1 | 5.2 |
| Tipo tratamiento | ||||
| Antipsicótico | 181 | 60.9 | 55.1 | 66.5 |
| Estabilizador ánimo | 81 | 27.3 | 22.3 | 32.7 |
| Antidepresivo | 155 | 52.2 | 46.3 | 57.9 |
| Ansiolítico | 19 | 6.4 | 3.9 | 9.8 |
| Variables psicosociales | n | % | Intervalo de confianza 95 % | |
| Presencia de cuidador | ||||
| Sí | 65 | 21.9 | 17.3 | 27.0 |
| Reporte de práctica religiosa | ||||
| Sí | 171 | 57.6 | 51.7 | 63.3 |
| Beneficiario de programas de apoyo | ||||
| Educación | 5 | 1.7 | 0.5 | 3.8 |
| Capacitación laboral | 4 | 1.3 | 0.4 | 3.4 |
| Vivienda | 2 | 0.7 | 0.1 | 2.4 |
| Recreación | 7 | 2.4 | 0.9 | 4.7 |
| Subsidio | 4 | 1.3 | 0.4 | 3.4 |
| Pensión | 34 | 11.4 | 8.1 | 15.6 |
TDM: Trastorno depresivo mayor; TAB: Trastorno afectivo bipolar; EQZ: esquizofrenia; EsR: episodio con síntomas remitidos; EPA: episodio psicótico actual; EDA: episodio depresivo actual; EH/MA: episodio hipomaniaco/maniaco actual.
Características del perfil de discapacidad en personas con TMG en Quito
El 89.2 % de la muestra presentó algún grado de discapacidad, con predominio de la discapacidad leve y moderada, en el 38.4 % (n = 114) y el 38 % (n = 113) de los casos, respectivamente; con un 12.8 % (n = 38) de discapacidad severa, mientras que el 10.8 % (n = 32) reportó ninguna discapacidad. Los perfiles de discapacidad se establecieron a partir de los siguientes dominios: Dominio 1: cognición (comprensión y comunicación). Del total de la muestra, el 80.1 % (n = 238) presentó algún grado de discapacidad en esta dimensión. Según las categorías, se distribuyeron en discapacidad leve (25.6 %), discapacidad moderada (32.0 %) y discapacidad severa (22.6 %).
Dominio 2: movilidad en el entorno. El 62.6 % de la muestra presentó algún grado de discapacidad en este dominio. El 30.6 % (n = 91) tenía discapacidad leve, el 20.2 % (n = 60) presentó discapacidad moderada y el 11.8 % (n = 35) evidenciaba discapacidad severa. Cabe señalar que el reporte de discapacidad en este dominio no implica la presencia de deficiencias físicas o sensoriales.
Dominio 3: autocuidado. Del total de la muestra, el 50.3 % (n = 186) presentó algún grado de discapacidad en su autocuidado. Predomina la discapacidad leve, con 36.7 % (n = 109), seguida de discapacidad moderada (17.8 %; n = 53) y discapacidad severa (4.7 %; n = 14).
Dominio 4: relaciones personales. El 82.5 % (n = 245) de la muestra presentó algún grado de discapacidad en esta dimensión, lo que denota cambios en la forma o intensidad al establecer intercambio con otras personas, como miembros de la familia, la pareja, los amigos y desconocidos. En este dominio, la distribución de gravedad fue similar: un 25.6 % (n = 76) reportó discapacidad leve; el 28.3 % (n = 84), discapacidad moderada, y el 28.6 % (n = 85), discapacidad severa.
Dominio 5a: actividades domésticas. El 65.3 % (n = 194) presentó algún grado de dificultad para realizar actividades domésticas, situación que implica cambios en el establecimiento de hábitos para ocuparse de responsabilidades inherentes al hogar. La distribución para cada categoría fue del 22.2 % de discapacidad leve (n = 66), del 24.2 % (n = 72) de discapacidad moderada y del 18.9 % (n = 56) de discapacidad severa.
Dominio 5b: trabajo y estudio. Este dominio incluyó al grupo de personas que en el momento de la evaluación refirió desempeñar un rol productivo como el trabajo (42.1 %, n = 125) o estudio (7.7 %, n = 23). De estos, el 64.9 % (n = 96) presentó algún grado de discapacidad. La distribución por gravedad fue de un 22.3 % de discapacidad leve (n = 33), un 27 % de discapacidad moderada (n = 40) y un 15,5 % de discapacidad severa (n = 23).
Dominio 6: participación social. De la muestra total, el 88.9 % (n = 264) presentó algún grado de discapacidad para el desempeño de roles de acuerdo con las exigencias sociales en los diferentes contextos. La distribución mostró discapacidad leve en el 26.6 % de los casos (n = 79), moderada en el 28.6 % (n = 85) y severa en el 33.7 % (n = 100).
Análisis de regresión múltiple
En la muestra de Ecuador, las variables explicativas del perfil de discapacidad incluyeron tres variables sociodemográficas, una variable clínica y una variable psicosocial. El modelo presenta un coeficiente de determinación de 0.3746 (F[21.267j = 7.616; p < 0.001; R2A=0.3254), que explica el 37.46 % de la discapacidad de las personas con TMG de la muestra de Ecuador (tabla 2).
Tabla 2 Modelo de análisis multivariado para discapacidad en una muestra de personas con TMG atendidas en Quito (Ecuador)
| Variablesa | β | Error estándar | Valor t | p |
|---|---|---|---|---|
| Intercepto | 44.128 | 7.636 | 5.779 | <0.001 |
| Edad | −0.234 | 0.099 | −2.350 | 0.0195 |
| Sexo | ||||
| Hombre | 3.104 | 2.430 | 1.277 | 0.202 |
| Escolaridad | −0.552 | 0.264 | −2.085 | 0.038 |
| Estado civil | ||||
| Casado-pareja | −4.572 | 2.701 | −1.692 | 0.091 |
| Separado-divorciado | 1.544 | 3.674 | 0.420 | 0.674 |
| Viudo | 10.370 | 7.908 | 1.311 | 0.190 |
| Situación laboral | ||||
| Estudiante | −0.285 | 4.317 | −0.066 | 0.947 |
| Actividades domésticas | −0.335 | 2.733 | −0.123 | 0.902 |
| Pensionado | 39.440 | 18.963 | 2.080 | 0.034 |
| Desempleado | −2.985 | 2.740 | −1.089 | 0.276 |
| Licencia médica | −13.231 | 9.719 | −1.361 | 0.174 |
| Evolución del diagnóstico (años) | 0.40 | 0.153 | 2.639 | 0.008 |
| Síntomas actuales (MINI) | ||||
| Episodio depresivo | 21.654 | 2.603 | 8.317 | <0.001 |
| Episodio psicótico | 4.347 | 2.868 | 1.516 | 0.130 |
| Episodio hipomaniaco/maniaco | 2.052 | 3.726 | 0.551 | 0.582 |
| Programas de apoyo | ||||
| Recreación | −3.418 | 8.368 | −0.409 | 0.683 |
| Subsidio | 12.124 | 8.557 | 1.417 | 0.157 |
| Pensión | 5.355 | 3.164 | 1.692 | 0.091 |
| Otro | −12.661 | 5.289 | −2.394 | 0.017 |
| Práctica religiosa | ||||
| Sí | −3.673 | 2.119 | −1.733 | 0.084 |
| Presencia de cuidador | ||||
| Sí | 9.574 | 2.572 | 3.722 | 0.0002 |
Error estándar residual: 16.16 en 267 grados de libertad.
R2 múltiple: 0.3746; R2 ajustado: 0.3254.
Estadístico F: 7.616 en 21 y 267 grados de libertad, valor p < 0.001.
a listado de comparadores: mujer, soltero, empleado/asalariado, síntomas en remisión.
Respecto de las variables sociodemográficas, por cada año de incremento en la edad, se presenta una reducción de 0.234 unidades en la carga de discapacidad; en el caso de la escolaridad, por cada año cursado y aprobado, se reduce la carga de discapacidad en 0.55 unidades; respecto de la situación laboral actual, en comparación con las personas empleadas, ser pensionado incrementa la carga de discapacidad en 39 unidades.
Al considerar las variables clínicas, la presencia de un episodio depresivo actual incrementa la carga de discapacidad en 21.7 unidades. Finalmente, en relación con las variables psicosociales, la necesidad de contar con un cuidador incrementa la carga de discapacidad en 9.6 unidades.
Discusión
El presente estudio corresponde a uno de los pocos que emplea instrumentos derivados de la CIF para evaluar discapacidad en población con TMG, en este caso usuarios de centros sanitarios del Distrito Metropolitano de Quito, lo que lo convierte en antecedente para la generación de evidencia sobre el tema en Latinoamérica.
La muestra estuvo conformada por personas con trastorno depresivo mayor (52.5 %), esquizofrenia (31.3 %) y trastorno afectivo bipolar (16.2 %). Estas entidades clínicas son parte de los TMG que la ops considera de gran interés, por el incremento en su incidencia y prevalencia global y por la necesidad de implementar políticas públicas orientadas a mejorar la calidad de vida de las personas. Cabe recalcar que Ecuador aún no cuenta con una política pública destinada a la salud mental que aborde estos puntos 6. En este sentido, el estudio realizado por Suárez-Escudero sostiene que cinco de cada diez causas de discapacidad corresponden a trastornos mentales como la depresión y la esquizofrenia, por lo que para comprender el impacto en la vida cotidiana es necesario determinar las características de la interacción entre la persona y el medio en el que se desenvuelve, que es un paso fundamental para disminuir el estigma y procurar la inclusión social 34.
Otros estudios han demostrado que la discapacidad en población con TMG es frecuente y corresponde a una variable multidimensional en la que los factores personales y contextuales presentan diferentes ponderaciones en distintos modelos explicativos 1,2,7,18,35-38. Esta investigación encontró alta prevalencia de discapacidad, una situación notoria en la población consultante, al vincular el desempeño en la vida cotidiana con cada uno de los dominios evaluados mediante la WHODAS 2.0. Además, se encontró mayor afectación en los dominios cognición, relaciones sociales y participación social.
Se ha documentado que, en el caso de personas con TMG de larga evolución, la afectación funcional involucra un deterioro progresivo de funciones metales globales, entre las que se encuentran las funciones intelectuales, psicosociales globales y las funciones relacionadas con el funcionamiento intrapersonal 6,8,23,37. Igualmente, desde la perspectiva relacional, el intercambio social con familiares, amigos y desconocidos puede verse afectado por tendencias hacia el autoaislamiento y la pérdida progresiva de roles sociales 11,12,18.
Estudios realizados en Colombia, en los que se empleó la WHODAS 2.0, han mostrado resultados similares. En una muestra de personas con TMG se reportaron prevalencias del 46.2 % para discapacidad moderada y del 19.4 % para discapacidad severa 35. Igualmente, en una muestra de personas con TMG con antecedentes de intento de suicidio, se presentó una prevalencia del 95 %, con mayores frecuencias para discapacidad leve (41 %) y moderada (38 %) 22.
En el presente estudio se identificaron las variables que contribuyen en los diferentes índices de discapacidad que presentan las personas con TMG que participaron en esta investigación y que son atendidas en establecimientos de salud en Quito. Se incluyen a) variables sociodemográficas, específicamente edad, escolaridad y situación laboral-estar jubilado; b) una variable clínica, atribuida a la presencia de episodio depresivo actual, y c) una variable psicosocial, representada por la presencia de un cuidador. Esta última variable es comparable con los hallazgos del estudio comunitario de Zúñiga et al., mismo que concluye que la presencia de síntomas, la falta de cuidado en el hogar y la presencia del cuidador son factores que predicen el grado de funcionamiento y las necesidades sentidas por personas con TMG 39.
La edad y la escolaridad son variables que inciden en la ocurrencia de discapacidad y que la ops destaca en su informe de carga de discapacidad, junto con el fenómeno de envejecimiento poblacional y las limitadas oportunidades de mantenerse en el sistema educativo formal; esto hace que la carga de discapacidad en la región de las Américas se incremente 6. Los resultados que se obtuvieron en el presente estudio contrastan parcialmente con dichos antecedentes, puesto que, en el caso de la edad, la carga de discapacidad se reduce en 0.23 unidades a medida que la edad aumenta. Este particular se explicaría al considerar que los participantes de esta investigación presentaban una evolución diagnóstica de dos años y más, y se puede asumir que tener un tratamiento especializado contribuye a disminuir las barreras de la discapacidad, lo que mejora su calidad de vida desde el punto de vista de la función física 40. No se debe descartar que al ser usuarios de hospitales especializados o generales acuden a consulta para seguimiento o recibir las nuevas dosis de medicamentos, lo que nos hace presumir que existe una relación entre adherencia terapéutica y la presencia de un cuidador 41,42.
Los resultados obtenidos con la muestra de sujetos de nuestro estudio reportan que el nivel de escolaridad se caracteriza por haber alcanzado la educación básica. El promedio de años cursados y aprobados fue de 10.6. Esta situación es similar a la de estudios de pre-valencia en la región, en los que se concluye que la población con discapacidad alcanza un bajo nivel educacional 43. En este sentido, por cada año aprobado en educación formal, la carga de discapacidad se reduce en 0.55 unidades. La participación en medios sociales, el mantenimiento de destrezas cognitivas, el fortalecimiento de hábitos y rutinas favorecen la autonomía de las personas y, por ende, es factible la reducción objetiva de discapacidad en las personas con TMG 44,45.
El rol productivo actual de la muestra se basa en actividades laborales independientes en el sector informal. Tal situación se explicaría por la escasa oferta laboral disponible para estos usuarios, y para la población en general, dadas las problemáticas económicas y sociales actuales en Ecuador, lo que refleja la influencia que sobre la pérdida de productividad y la capacidad laboral tienen -en el contexto latinoamericano- barreras actitudinales que limitan el acceso al trabajo digno, que reducen los ingresos y generan dependencia económica de las familias 39,45,46. En la muestra estudiada, tener pensión por pérdida de la capacidad laboral (jubilación por discapacidad) es un factor explicativo de discapacidad en personas con TMG de Quito, situación que se exacerba cuando los síntomas depresivos están activos, lo que implica la disminución de experiencias sociales que involucran el desempeño en el rol laboral 16,44.
A partir de las variables clínicas, se ha fundamentado que la discapacidad en los TMG se explica, principalmente, por alteraciones en funciones y estructuras del sistema nervioso. Esta condición es relevante, porque permite determinar que la presencia de síntomas psicóticos, maniacos o depresivos constituyen una variable con mayor capacidad explicativa de la carga de discapacidad 34. En la muestra de personas con TMG de Quito, los síntomas depresivos incrementan la carga de discapacidad en 21 unidades, en comparación con las personas que manifestaron presentar síntomas en resolución. Estos resultados son comparables con los hallazgos del estudio realizado en la ciudad de Cali (Colombia), en el que se identificó mayor probabilidad de carga de discapacidad en población con TMG con presencia de síntomas depresivos (OR=4,47) 35. Al respecto, se ha establecido una relación entre los síntomas depresivos, el funcionamiento físico y la participación social, lo que influye directamente en la capacidad de disfrute y mantenimiento de hábitos y rutinas 47. Si una persona se encuentra con sintomatología actual, se incrementa la carga de discapacidad, y ello genera cambios en el desempeño de actividades con propósito en ámbitos familiares y comunitarios, especialmente si se trata de población con síntomas refractarios 48,49.
Se ha documentado la relación directa entre la carga de discapacidad y la presencia de cuidador. En la muestra del presente estudio, la presencia de esta variable psicosocial incrementa la carga global de discapacidad en 9.6 unidades, resultado consistente con los hallazgos de Szkultecka-Dębek et al. y Caqueo-Urizar et al., quienes señalan que los TMG tienen un impacto directo en la calidad de vida de quien presenta el diagnóstico y de sus cuidadores 19,37. En Colombia, los estudios de carga de cuidador y de carga de discapacidad han demostrado la relación entre estas dos variables, que se puede analizar de dos formas: la dependencia funcional del usuario, que genera la necesidad de acompañamiento por la desestructuración de hábitos y roles socialmente asociados, o los cuidadores, que sobreprotegen e infantilizan a los usuarios, lo que podría transformarse en una barrera para su funcionamiento 20,35,50. Estos resultados constituyen una línea base para estudios posteriores que busquen comprender esta relación a partir de diseños longitudinales que permitan identificar una red causal y estimar una medida de asociación.
En conclusión, es preciso considerar que la muestra estudiada fue de personas que están en contacto con servicios de salud y asisten a consultas psiquiátricas; por lo tanto, tienen un seguimiento mínimo de dos años, lo que favorecería la disminución de discapacidad. Sin embargo, se identificó una considerable proporción de discapacidad moderada y severa, condición que exige respuestas a partir de planes y programas que impacten en estos usuarios, considerando el acompañamiento de cuidadores y abordaje de barreras actitudinales.
Estos resultados plantean el desafío de avanzar en investigaciones orientadas a la implementación y prueba de los mecanismos de evaluación de los sistemas de salud mental en Ecuador; más aún cuando se precisa medir el impacto de programas asistenciales sobre el funcionamiento social y ocupacional de la población consultante 45,51-53.
Adicionalmente, esta investigación genera resultados que permiten establecer mecanismos objetivos de evaluación de discapacidad, por lo que los retos a futuro se concentran en establecer observatorios de discapacidad que respondan a las orientaciones establecidas en el Manual de calificación de discapacidad para la población ecuatoriana 15.
