Introducción

Los trastornos temporomandibulares (TTM) son un conjunto de condiciones dolorosas o disfuncionales en los músculos masticadores o en la articulación temporomandibular (ATM), con signos y síntomas variados como: limitación de la apertura bucal, dificultad masticatoria, dolor articular, dolor muscular, dolor de cabeza, migraña, dolor de oído, ruidos articulares, etc., y todo esto influye negativamente en la calidad del sueño y vida de las personas ^1,3. El uso de planos o férulas desprogramadoras en busca de la relajación muscular ha mostrado una reducción significativa de la intensidad del dolor miofascial ⁴, pero deben considerarse muchos factores para poder tratarla completamente de manera más efectiva e integral. Se ha identificado la importancia del género en el desarrollo de los TTM, con un riesgo dos veces mayor de que las mujeres lo desarrollen en comparación con los varones ^5,6. También es importante considerar la postura corporal y de la cabeza en el diagnóstico y tratamiento de los TTM, pues existe una diferencia significativa en la estabilidad postural del cuerpo entre sujetos con TTM miogénica y controles sanos ⁷. Los adultos con dolor de cuello muestran una mayor postura de la cabeza hacia adelante en comparación con los adultos asintomáticos, y esta postura adelantada se correlaciona significativamente con las medidas de dolor de cuello en adultos y adultos mayores ⁸. Por lo tanto, la estabilidad ortostática del cráneo sobre la columna cervical está relacionada con los TTM y el dolor orofacial.

Es importante considerar que el estrés psicoemocional también tiene una repercusión significativa en la etiología de los TTM, pues muchas veces es el causante del efecto gatillo que desencadena un trastorno que permanecía asintomático ^4,9. La edad es otro factor por considerar: revisiones sistemáticas informan que los TTM tienen un pico de prevalencia entre los 25 y los 45 años y las estimaciones de necesidad de tratamiento evaluadas por metanálisis indican que para los sujetos más jóvenes, de 19 a 45 años, fueron más altas que para los sujetos de 46 años o más ^10,11.

Varias revisiones sistemáticas investigaron la relación entre la postura corporal, de la cabeza y cervical con los TTM, y se obtuvieron resultados controvertidos y poco claros, pero también hicieron hincapié en la mala calidad metodológica de dichos estudios ^12,13.

El componente integral del cuadrante superior, básicamente formado por cabeza, cuello y cintura escapular, consta de numerosas estructuras esqueléticas, todas íntimamente relacionadas con articulaciones, uniones musculares, ligamentosas, etc. Las alteraciones posturales que originan hiperactividad muscular pueden variar la relación anatómica normal entre cabeza, cuello y cintura escapular, que con frecuencia resultan una importante causa de dolor y disfunción cráneo-mandibular ¹⁴.

Los músculos que conectan las cinturas escapular y pelviana (recto abdominal, gran dorsal, psoas iliaco, cuadrado lumbar, etc.) inducen una modificación de una sobre la otra y viceversa, que puede ser ipsolateral o contralateral. El estudio de la horizontalidad de la cintura escapular y la pelviana es la mejor y más simple forma de apreciar y evaluar la postura corporal ¹⁵.

Un problema ocular verdadero o el desequilibrio tónico postural inducido o no por la mandíbula repercute directamente o a través de la formación reticular sobre el III, IV y VI par craneal, que inerva los músculos oculomotores y alcanza una hipotonía muscular que se manifiesta en un problema de convergencia ocular ¹⁵.

El objetivo del presente artículo fue evaluar y determinar la relación entre la postura de la cintura escapular, la pelviana y la convergencia ocular con los TTM.

Materiales y métodos

Se realizó una investigación observacional, descriptiva, prospectiva y transversal. La población estuvo constituida por 146 pacientes (99 mujeres y 47 varones) entre 18 y 47 años que acudieron a la consulta externa del servicio de odontología del Hospital Honorio Delgado Espinoza de la ciudad de Arequipa (Perú) entre agosto y noviembre de 2019 y que cumplieron con los siguientes criterios de inclusión: edad mayor a 18 años, ambos sexos, sin malformaciones o alteraciones músculo-esqueléticas; y exclusión: personas con odontalgia, otalgia, cefalea, algún tipo de parálisis muscular, fracturas anteriores o recientes en hombros, clavícula, brazos, caderas, invidentes y pacientes con ortodoncia.

Previo consentimiento firmado, se recolectaron los datos generales y clínicos de los pacientes incluidos en dos fichas que respetaron la normatividad del Comité de Ética del Hospital Honorio Delgado Espinoza, los principios éticos de la Declaración de Helsinki y la Ley General de Salud del Perú (Ley 268429). La información obtenida fue tratada de forma confidencial y manejada solo por las personas que participaron en la investigación.

Se identificaron los TTM y se determinó su prevalencia. Un solo observador (quien fue capacitado en la Universidad de Lille, Francia) evaluó la postura de las cinturas escapular y pelviana y la convergencia ocular.

Para determinar la prevalencia de los TTM se aplicó el Índice Clínico de Helkimo modificado por Maglione ^16,18, por tener una mejor distribución tanto de puntuación en cada agrupación de síntomas y signos como una correspondencia más acentuada entre cada categoría de índice de severidad. El procedimiento consistió en la sumatoria de cinco manifestaciones clínicas: limitación del movimiento mandibular, alteración de la función articular, presencia de dolor al realizar algún movimiento mandibular, dolor muscular y dolor en la ATM. Cada una de ellas cubre tres posiciones posibles en cada caso: 0, 1 y 5 puntos. Así, se clasificaron de acuerdo con el puntaje obtenido en tres categorías ya establecidas: disfunción leve, moderada o severa.

Para evaluar la postura de las cinturas escapular y pelviana se aplicó el protocolo de evaluación clínica del Dr. P. Dupas de la Facultad de Odontología Universidad de Lille II, Francia ¹⁵. Este análisis se llevó cabo en un sillón dental que se encontraba con el espaldar reclinado a 180°. El paciente estaba recostado, centrado, con las piernas paralelas, relajadas y rectas. Los brazos permanecieron pegados al cuerpo hasta que el investigador tomó las muñecas del paciente y controló el nivel de los maléolos radiales.

La cintura escapular se evaluó por el largo de los brazos. Para ello el investigador se ubicó por detrás del sillón dental; tomó las muñecas del paciente entre el dedo pulgar, el índice y el medio, y tiró ligeramente los brazos de manera simétrica en el plano sagital. A fin de asegurarse de que la posición del paciente sobre el sillón no provocara algún error del test, se le pidió relajar los brazos. La maniobra debe ser lo suficientemente firme y rápida, y si la cintura escapular está horizontal, los maléolos radiales estarán paralelos (figura 1).

Figura 1 Evaluación de la cintura escapular 

Para la evaluación de la cintura pelviana en la misma posición de reclinación de 180° del espaldar del sillón dental se verificó que el paciente estuviera cómodo, derecho, con las piernas paralelas y relajadas sin hacer tensión. El investigador se ubicó por delante de los pies y con los dedos de las manos rodeó los tobillos, ubicó los maléolos tibiales (parte más prominente) y verificó su posición para determinar si estaban paralelos o en el mismo nivel. Así se consideró alineada la cintura pelviana o, por el contrario, se consideró no alineada (figura 2). Ambas evaluaciones se realizaron con la boca entreabierta y sin contactos oclusales.

Figura 2 Evaluación de la cintura pelviana 

Para analizar la convergencia ocular se aplicó el Test de Convergencia Ocular ¹⁵ en el consultorio dental, con luz natural opuesta a la visión del paciente. Este consiste en aproximar un lápiz, frente al paciente, a la altura de sus ojos, desde una distancia de 33 cm dentro del plano sagital. Así se le solicita al paciente seguir la punta del lápiz con los ojos. Se evaluaron y registraron los ojos de manera individual; así como el movimiento coordinado de los ojos para poder fijar el objeto que se aproximó; además, se consideró hipoconvergencia al desplazamiento no simétrico o no existente de cada ojo (figura 3).

Fuente: tomado de ¹⁵.

Figura 3 Evaluación de la convergencia ocular 

Los datos se ordenaron en una matriz de Excel y se procesaron con el software SPSS 25. Se empleó estadística descriptiva con frecuencias absolutas y porcentuales. Las relaciones entre los signos y síntomas de los TTM y cintura escapular, cintura pelviana y convergencia ocular se realizaron utilizando chi-cuadrado (x ²) en un nivel de significación del 5 % y con un coeficiente V de Cramer para evaluar la asociación entre variables.

Resultados

En el estudio se encontró que la moda es de 30 años y la mediana es de 29 años, con predominio del sexo femenino, en un 67.8 %. De acuerdo con el Índice de Helkimo modificado por Maglione, el 91.1 % de los pacientes presentaron TTM; el 86.3 % con disfunción leve y el 4.8 % con disfunción moderada. Las mayores manifestaciones clínicas fueron desviación mandibular o presencia de ruidos articulares (55.5 %) y limitación de movimiento mandibular moderado (52.7 %).

Hay relación entre la alineación de la cintura escapular y los TTM (tabla 1a), y entre la alineación de la cintura pelviana y los TTM (tabla 1b), según la prueba de X ² con un 95 % de confiabilidad, cuyos valores de significancia fueron de p < 0.05 en ambos casos. Se reconoce una tendencia según la cual en TTM leves se presenta más desalineación escapular, y en TTM moderados, desalineación pelviana. Se aplicó la V de Cramer, de la cual se obtuvo un valor mayor a 0.2, lo que indica una relación moderada entre variables.

Tabla 1a Relación de los trastornos temporomandibulares con la alineación de cintura escapular 

X ² = 12.266; p = 0.002 (p < 0.01); V de Cramer = 0.29.

Tabla 1b Relación de los trastornos temporomandibulares con la alineación de la cintura pelviana 

X ² = 11.738; p = 0.003 (p < 0.01); V de Cramer = 0.284.

Al analizar la hipoconvergencia ocular obtenida en los ojos derecho e izquierdo, esta fue del 8.22 % y del 15.07 %, respectivamente. No se encontró mayor predominio. Así, no se encontró una relación estadísticamente significativa entre convergencia ocular y TTM (tablas 2a y 2b), según la prueba de con un 95 % de confiabilidad, cuyos valores de significancia fueron p > 0.05 en ambos casos. Se aplicó la V de Cramer, de la cual se obtuvo un valor menor a 0.2, que indica que es despreciable la relación entre las variables.

Tabla 2a Relación de los trastornos temporomandibulares con la hipoconvergencia ocular del ojo derecho 

X ² = 0.360; p = 0.835 (p > 0.01); V de Cramer = 0.05.

Tabla 2b Relación de los trastornos temporomandibulares con la hipoconvergencia ocular del ojo izquierdo 

X ² = 3.367; p = 0.186 (p > 0.01); V de Cramer = 0.152.

Discusión

Desde 1934, cuando el Dr. James Costen describió los síntomas referidos al oído y la ATM, se inició una constante búsqueda e investigación de las causas intrínsecas y extrínsecas que produzcan un TTM. A través de estos años y por los estudios llevados a cabo, se demostró que la frecuencia es alta y la disminución de esta también, conforme se conoce más, como lo demostraron Gil-Martínez et al. ⁶, quienes indicaron que el TTM es un problema muy frecuente que puede tratarse de manera invasiva y no invasiva. Cantero et al. indicaron que aproximadamente entre el 70 % y el 90 % de la población general tiene, al menos, un signo clínico de disfunción ¹⁷. Espinosa de Santillana et al. describieron las alteraciones posturales más frecuentes según el tipo de TTM identificado: la mayor frecuencia de TTM, el tipo articular, seguida de la muscular y, al final, combinado ¹⁹. Así, las alteraciones posturales más comunes fueron: hombro alto, inclinación pélvica, postura de la cabeza hacia adelante, y de estos el 100.0 % de los pacientes tenían alteraciones en la vista lateral. Concluyeron que los pacientes con TTM tienen cambios posturales. Sousa et al. evaluaron la relación entre la postura corporal y los TTM y concluyeron que los sujetos con TTM y sin estos presentaron una postura corporal global desalineada, pero estos cambios fueron más pronunciados en pacientes con TTM ²⁰.

Al-Khotani et al., Bertoli et al. y Lövgren et al. informaron que la prevalencia de TTM es del 27.2 %, 34.9 % y 30 %, respectivamente, valores muy diferentes al encontrado en la presente investigación: 91.1 % ^21,23. Esto se debe a la población estudiada: los primeros son niños, adolescentes y estudiantes de odontología sanos; los segundos son pacientes que acuden a un servicio público de odontología de un hospital de referencia. Los TTM podrían ser más frecuentes en personas de mayor edad, porque están asociados con parafunciones, detonadas muchas veces por el estrés emocional, que aumenta la tonicidad muscular e incrementa la actividad muscular parafuncional. Dentro de ellos, principalmente el bruxismo, que constituye otro mecanismo de descarga interna de estrés, como lo corroboraron Huhtela et al., El Hage et al. ^24,25. Estos datos no se corresponden con los encontrados en la investigación, pero sí con los informados por Ryan et al. y Al-Jundi et al., quienes informan una mayor frecuencia en el grupo de 19 a 45 años, aproximadamente ^10,11.

En cuanto a las manifestaciones clínicas, se observa que un 56 % presenta desviación mandibular o presencia de ruidos articulares durante el movimiento de apertura y un 50 % presenta un moderado deterioro de la movilidad mandibular. Estos resultados se asemejan a los encontrados por Mapelli et al., quienes indican que los movimientos de abertura, cierre y lateralidad son significativamente más lentos en los pacientes con disfunción ²⁶.

Los TTM deben evaluarse de manera integral considerando sus diferentes manifestaciones y no centrarse solamente en las estructuras anatómicas. Pihut et al. demostraron que la forma de dolor de los TTM no estaba relacionada con la inflamación de las ATM; es por ello por lo que también se relacionó con la postura corporal ²⁷. Sánchez et al. señalaron que los pacientes con disfunción presentaban, sobre todo, dolor muscular temporomandibular si exhibían alteraciones de la postura ²⁸. Montero et al. hallaron que los pacientes con chasquidos de ATM tenían la pelvis y hombros desequilibrados en el mismo sentido, pero contrario al lugar donde aparecía el signo ²⁹. Según Fuentes et al., existe una relación estadísticamente significativa entre la alteración de la postura de las caderas y la prevalencia de TTM, así como entre las alteraciones de la postura de los hombros y la prevalencia de TTM ³⁰. En la presente investigación se obtuvieron resultados similares y con valores estadísticamente significativos. Sin embargo, investigaciones que se dirigieron más a evaluar el sistema esquelético no lograron mayor relación, como Raya et al., que no encontraron una relación significativa entre la disfunción craneomandibular y alteraciones cervicales, o Lunes et al., quienes concluyeron que la postura de la cabeza y columna cervical no diferían entre el grupo con TTM o sin estos ^31,32.

La alineación postural podría entonces orientarse más al estado muscular, como lo evaluado por Fuentes et al. ³⁰, quienes encontraron una relación significativa entre el lado del cuerpo en que el hombro o la cadera estaba más baja y con mayor sensibilidad a la palpación de la ATM, o Giacomo et al., quienes informaron que el dolor más común fue en la correspondencia de los puntos de la ATM y el músculo temporal, los músculos pterigoideos externos y los maseteros con intensidad severa y frecuencia crónica ^30,33.

Desde hace varios años se han estudiado las posibles relaciones que existirían entre la oftalmología y el sistema estomatognático. En la presente investigación no se encontró relación alguna entre la hipoconvergencia ocular y los TTM, los cuales contrastan con los encontrados por Cuccia et al., quienes descubrieron que los pacientes que sufren trastornos internos de ATM mostraron una convergencia reducida, en comparación con los sujetos sanos ³⁴. Marchili et al. demostraron la relación entre maloclusiones, TTM y defectos visuales, y destacaron una mayor prevalencia de miopía en pacientes con maloclusiones de clase n que en pacientes con maloclusiones de clase i y ni, así como una mayor prevalencia de pacientes con astigmatismo ³⁵. El Hage et al. hallaron que el efecto de las alteraciones en los músculos de la masticación y los ligamentos dentoalveolares en el sistema estomatognático puede llevar a un trastorno de la estabilización visual y llevar a un desequilibrio postural ²⁵. Baldini et al. determinaron que la visión ejerce un papel central en el sistema postural en los pilotos de la fuerza aérea y los pilotos civiles, lo cual indica que la función visual permite un mejor control postural ³⁶. La evaluación de la convergencia ocular en el presente trabajo fue realizada en el sillón dental.

Los resultados de esta investigación evidencian una relación estadísticamente significativa entre los TTM y la postura alterada de la cintura escapular y pelviana. No hubo relación con la hipoconvergencia ocular según el método de Helkimo modificado por Maglione y los protocolos de evaluación clínica del Dr. P. Dupas en pacientes del servicio de odontología del Hospital Honorio Delgado Espinoza. Conocer de qué manera se relacionan los TTM con la desalineación postural les permitirá a los profesionales comprender mejor los fenómenos que conducen a esta patología, lograr un diagnóstico más asertivo y ofrecer un tratamiento integral más adecuado, en busca de la mejora de la calidad de vida del paciente y el alivio del dolor.