Spanish (pdf)
Article in xml format
Article references
Automatic translation
Send this article by e-mail
Cited by SciELO 
Cited by Google 
Similars in
SciELO 
Similars in Google 
Permalink
Introducción
Después de la introducción de la ventana pericárdica subxifoidea por Arom en 1977 1, el enfoque inicial de los pacientes con trauma precordial penetrante se simplificó considerablemente, en la medida en que permitió evitar toracotomías innecesarias, único procedimiento diagnóstico disponible hasta ese momento. La aparición del examen por ultrasonido simplificó aún más el proceso diagnóstico 2. Sin embargo, el reporte de falsos negativos, que pueden fluctuar alrededor del 15 % 3,4 sumado a la falta de disponibilidad de los equipos, hacen que esta metodología no se aplique universalmente 5, 6.
Las técnicas mínimamente invasivas para practicar la ventana pericárdica 7 y la nueva interpretación del resultado positivo 8,9, han hecho variar completamente el panorama y nos hacen pensar que es posible un cambio en el abordaje inicial de los pacientes con hemopericardio pero estables hemodinámicamente.
Datos estadísticos
Las lesiones ocasionadas por violencia interpersonal, a pesar de constituir un problema de salud pública en Colombia 10, 11, brindan oportunidades de aprendizaje y mejoramiento continuo a los diferentes grupos quirúrgicos, por el considerable número de pacientes traumatizados que se atienden en nuestro país 5,7,12,13,14,15,16,17,18,19.
Para mencionar algunos ejemplos, en 1998, el 17 % de todas las muertes por trauma en Cali ocurrieron por traumatismos cardíacos. En ese año, la tasa de homicidios -solamente por trauma cardíaco- fue de 19 por 100.000 habitantes 20 (tabla 1). En 1995, Currea y Ferrada revisaron todos los traumas cardíacos que ocurrieron en Cali en 1993; identificaron 637 víctimas, de las cuales 217 llegaron vivas a los hospitales para ser atendidas; de estas, 136 egresaron vivas, para una supervivencia total del 21 % y una supervivencia hospitalaria del 63 % (tabla 2) 13.
Tabla 1. Tasa de mortalidad por lesiones traumáticas, Cali, 199820
* Población al 30 de junio de 1998: 1’915.431.
Extraído con permiso de: Garcia A, Lalsie R, Paredes J, Hurtado O, Ferrada R. Acta Colomb Cuid Intensivo.2001;4:106 - 7
Sánchez, et al., reportaron una serie de 286 pacientes con trauma precordial penetrante, atendidos en el Hospital Universitario del Valle en 2003 y 2004, de los cuales 84 ingresaron con inestabilidad hemodinámica o con taponamiento cardiaco y fueron sometidos a toracotomía de emergencia. La mayoría de los 202 restantes fueron estudiados con una ventana pericárdica subxifoidea, la cual resultó positiva en 22 % de los casos 5 (figura 1).
Enfoque tradicional
Hasta principios de los años ochenta, todos los pacientes con trauma precordial penetrante estables hemodinámicamente, eran estudiados por medio de una toracotomía exploratoria. Esto se asociaba con una gran incidencia de toracotomías innecesarias. En 1982, Garrison, et al.21, y, en 1984, Pérez, et al.22, propusieron estudiar este tipo de pacientes con una ventana pericárdica subxifoidea, lo cual disminuyó el número de toracotomías no terapéuticas de 58 % a 5 %. Esta conducta fue aceptada rápidamente y se convirtió en el método de referencia, con una mediana de positividad para hemopericardio traumático del 22 % 1,5,7,13,21,22,23,24,25,26,27,28,29 (tabla 3).
En la figura 1 se ilustra el flujo de pacientes dentro de este esquema de manejo, reportado por Sánchez, et al.5. Se pudo comprobar que las dos terceras partes de los pacientes con trauma precordial que requirieron toracotomía, tuvieron como indicación la inestabilidad hemodinámica o el taponamiento cardiaco. La tercera parte restante fue detectada mediante una ventana pericárdica positiva.
Este enfoque resultaba bastante cómodo para los cirujanos y muy seguro para los pacientes, dado que la probabilidad de una lesión cardiaca inadvertida era prácticamente inexistente. Algunos grupos encontraron que sus inconvenientes eran la naturaleza invasiva de la ventana, la necesidad de anestesia general y el riesgo, aunque muy bajo, de complicaciones 2,30,31,32,33.
En 1992, se informó por primera vez en Estados Unidos el uso del ultrasonido por cirujanos para el diagnóstico del trauma del torso 34,. En los siguientes años, se estandarizó la técnica de examen por ultrasonido para trauma de tórax y abdomen, y en 1999, se publicó el estudio multicéntrico de Rozycki, et al., quienes reportaron una sensibilidad del 100 % y una especificidad del 97 % 2. A pesar de que en este estudio no se hizo una prueba de control en todas las 225 ecografías negativas, su resultado fue ampliamente aceptado y, en los siguientes años, el ultrasonido reemplazó a la ventana pericárdica subxifoidea como método diagnóstico de referencia del hemopericardio traumático en los sujetos estables con trauma precordial penetrante.
Existen algunas limitaciones para la implementación del enfoque inicial de este grupo de pacientes, con base en la ecografía en la sala de emergencias. La primera es la falta de disponibilidad de equipos de ultrasonido en los lugares y a las horas requeridos. La segunda es la falta de entrenamiento en la técnica de ecografía de quienes hacen estas valoraciones, y la tercera es la falta de confianza en el examen por parte de algunos, debido al reporte de falsos negativos, que oscila entre el 10 y el 15 % 3,6,19.
Técnicas mínimamente invasivas
En 1997, Morales, et al., reportaron una serie de 108 pacientes con trauma precordial penetrante, estables, estudiados con una ventana pericárdica realizada por toracoscopia; en 31 % de ellos se identificó hemopericardio traumático. Todos recibieron tratamiento quirúrgico abierto y ninguno presentó complicaciones secundarias al procedimiento 7. Desde entonces, la ventana pericárdica por toracoscopia se ha incorporado al arsenal disponible para estudiar este grupo de pacientes.
A la fecha, se ha reportado la posibilidad de practicar ventanas pericárdica transdiafragmáticas por laparoscopia, y existen reportes ocasionales de reparo de lesiones cardiacas con técnicas mínimamente invasivas 6,33,35,36,37 (figura 2).
¿Se justifica una cirugía abierta en todos los hemopericardios traumáticos?
Hasta hace poco más de una década, el diagnóstico de hemopericardio de origen traumático estaba ligado a la necesidad de una toracotomía o de una esternotomía, con el objetivo de identificar y reparar la lesión cardiaca asociada. Diferentes autores han destacado en sus publicaciones la práctica de intervenciones no terapéuticas debido al hallazgo de una herida pericárdica o de una lesión tangencial de la musculatura cardiaca. En las publicaciones que incluyen más de 50 ventanas, se identificó una proporción de toracotomía o de esternotomía no terapéutica, después de una ventana positiva, entre el 6 y el 67 %, con una mediana de 23 %.
En 1995, Nagy, et al., propusieron la posibilidad de manejar los pacientes estables hemodinámicamente con ventana pericárdica subxifoidea positiva, con drenaje del pericardio y lavado. Reportaron cuatro pacientes manejados de esa manera de un grupo de 16 individuos con ventana pericárdica positiva 38.
En 2005, Navsaria, et al., publicaron una serie de 21 pacientes estables con ventana pericárdica subxifoidea positiva. En 14 de ellos, se practicó una esternotomía después de verificar la estabilidad y la ausencia de sangrado, con el propósito de caracterizar las lesiones cardíacas existentes; se encontró una herida cardíaca de grado III o menos (compromiso pericárdico o tangencial del miocardio) en 10 de ellos. En los otros siete sujetos, se procedió a drenar el saco pericárdico, introduciendo una sonda para lavarlo y se instaló un drenaje pericárdico. No se practicaron esternotomías que, según lo establecido, debió haberse hecho. La evolución de los pacientes fue satisfactoria y no se detectaron complicaciones en el seguimiento 8,.
En 2014, Nicol y Navsaria, de la Ciudad del Cabo, publicaron un ensayo clínico controlado aleatorizado, en el que incluyeron 111 pacientes estables después de ventana pericárdica subxifoidea positiva. Los 56 pacientes sometidos aleatoriamente a drenaje, lavado, instalación de drenaje y observación, evolucionaron sin requerir una intervención quirúrgica más compleja y sin mayor incidencia de complicaciones que los pacientes que fueron tratados con esternotomía. En 51 de los 55 pacientes asignados a cirugía abierta, se encontraron heridas pericárdicas o tangenciales. El curso posoperatorio de ambos grupos fue semejante 39,.
Además de los anteriores informes, se identificaron otros tres de pacientes manejados de esta manera (tabla 4) 8,9,38,39,40,41. En el más reciente, González, et al., del Hospital Universitario del Valle en Cali, reportaron 12 pacientes manejados exitosamente de esta forma 41,.
Experiencia local
González, et al., y el grupo de la Universidad del Valle registraron prospectivamente los pacientes con trauma torácico atendidos desde septiembre de 2016 hasta enero de 2018, e identificaron 148 individuos estables con trauma precordial penetrante, de los cuales 115 sufrieron heridas por arma corto-punzante.
Se practicó ventana pericárdica mediante técnicas mínimamente invasivas en 56 casos y, ventana pericárdica subxifoidea, en los 59 restantes. La ventana pericárdica fue positiva en 32 individuos, de los cuales 12 fueron manejados con evacuación del pericardio y lavado hasta descartar una hemorragia activa. Las dos terceras partes de los pacientes con ventana positiva abordados con técnicas mínimamente invasiva, fueron manejados sin toracotomía ni esternotomía; solo el 20 % de los explorados con ventana pericárdica subxifoidea fue manejado de esta manera (tabla 5) 41,. La posibilidad de examinar la herida y comprobar por visualización directa la ausencia de sangrado, es responsable de esta diferencia (figuras 3 y 4).
Tabla 5. Manejo inicial de pacientes estables con trauma precordial, Hospital Universitario del Valle, noviembre de 2017 a diciembre de 2017 41.
Figura 3 Manejo conservador de hemopericardio traumático, después de ventana pericardica subxifoidea positiva. a. Evacuación del contenido del saco pericárdico, comprobando la ausencia de sangrado y la estabilidad hemodinámica. b. Introducción de sonda al saco pericárdico para realizar lavado. c. Aspiración de líquido cristalino al final del proceso de lavado. (cortesía doctor Adolfo González, Hospital Universitario del Valle).
Figura 4. Manejo conservador de hemopericardio traumático, mediante toracoscopia. a. Ampliación de la ventana practicada previamente, después de comprobar la estabilidad y la ausencia de sangrado. b. Lavado de una herida superficial del ventrículo derecho, comprobando la ausencia de sangrado. (Cortesía, doctor Alaín Herrera, Hospital Universitario del Valle).
¿Es posible avanzar hacia un manejo no operatorio?
En la Fundación Valle del Lili en Cali se ha avanzado hacia un manejo no operatorio con base en la observación clínica de los pacientes estables con derrame pericárdico documentado por ecografía.
De agosto de 2017 hasta julio de 2018, el grupo de cirujanos de trauma de este hospital ha evaluado 45 pacientes clínicamente estables con trauma precordial. Se descartó la presencia de derrame pericárdico en la evaluación hecha con ultrasonido en 31 de ellos. Su evolución clínica no tuvo eventualidades.
De los 14 pacientes con derrame pericárdico identificado en la ecografía, cuatro recibieron observación clínica estrecha y seguimiento con ecografías diarias (figura 5). Ninguno presentó deterioro, requirió intervención quirúrgica o presentó complicaciones en el seguimiento a 28 días. Los 10 pacientes restantes fueron manejados con ventana pericárdica, la cual resultó negativa en cinco y positiva en los otros cinco. En cuatro de estos, se practicó una toracotomía o una esternotomía. El paciente restante fue tratado con drenaje y lavado del saco pericárdico y observación posoperatoria. En su evolución tampoco hubo complicaciones y no requirió intervención quirúrgica (Chica J, comunicación personal, Agosto de 2018) (figura 6).
Figura 5. Seguimiento ecográfico de paciente estable hemodinámicamente. a. Día primero. Derrame pericárdico que en su máxima dimensión mide 1.41 centímetros. b. Día sexto. Después de disminución progresiva, en el día sexto se encuentra una máxima distancia del derrame de 0.37 cm.
Conclusiones y direcciones futuras
Con base en la información publicada y en las experiencias presentadas, se puede concluir lo siguiente.
Alrededor del 20% de los pacientes con trauma precordial penetrante, clínicamente estables, presentan un hemopericardio cuando el diagnóstico se hace por ventana pericárdica. Esta proporción se reduce de 30 a 50 % cuando el diagnóstico es hecho con ultrasonido.
Más del 90% de este grupo presenta lesiones pericárdicas o miocárdicas tangenciales, la mayoría de ellas de resolución espontánea, aparentemente de poca relevancia clínica.
El abordaje diagnóstico mediante técnicas mínimamente invasivas es posible.
En pacientes estables hemodinámicamente con ventana pericárdica positiva, el tratamiento conservador con drenaje, irrigación y comprobación de ausencia del sangrado, se puede llevar a cabo dentro de un protocolo estricto de monitorización intraoperatoria y vigilancia posquirúrgica estrecha.
El manejo no operatorio de pacientes con trauma precordial penetrante, estables hemodinámicamente, con derrame pericárdico diagnosticado por ultrasonido, parece factible en un hospital con recursos para practicar la intervención quirúrgica de inmediato y bajo un protocolo de vigilancia estricta.
Estos avances orientados a la disminución del número de cirugías no terapéuticas y al uso óptimo de los recursos, se deben corroborar con estudios prospectivos en los que se incluyan pacientes de diferentes instituciones.
