Introducción

La pandemia generada por la infección de COVID-19 a principios del año 2020 obligó a que rápidamente se implementaran medidas de aislamiento a nivel nacional con el fin disminuir el contagio ¹. Algunas de esas medidas consistieron en el cese de la mayoría de servicios médicos no relacionados con la infección, la suspensión de cirugías electivas, consulta presencial y tamizajes para cáncer ². Como consecuencia, se estimó que aproximadamente un 42 % de la población presentó una demora o evitó buscar ayuda por miedo durante la pandemia ³. En Colombia, en un servicio de Cabeza y cuello de Medellín se reportó una caída de hasta un 34 % en consultas y de un 62,5 % en procedimientos ⁴.

Esto generó gran preocupación en grupos de pacientes que requerían atención prioritaria, específicamente aquellos con patología oncológica, en quienes es de vital importancia un diagnóstico y un tratamiento oportunos. Actualmente se sabe que el retraso en el tratamiento de esta población se relaciona con un diagnóstico tardío, una progresión en el estadio de la enfermedad y un aumento en la mortalidad ^5-7. Se ha descrito incluso para siete tipos de cáncer que un retraso de 4 semanas en el tratamiento se asocia con una mayor mortalidad ⁸. La frecuencia de los retrasos autoinformados en el tratamiento del cáncer fue de hasta un 20 % y la de retraso en la detección del cáncer fue de hasta un 30 % ⁹.

Debido a esta problemática, se aceleró significativamente el desarrollo y la implementación de plataformas capaces de brindar atención por vía remota, con el fin de mantener los cuidados de salud, al tiempo que se prevenía la exposición al virus por parte de pacientes y personal sanitario. Fue así como la telemedicina se convirtió en una modalidad emergente, segura y efectiva en varias especialidades médicas, incluida la cirugía de cabeza y cuello ^10,11.

La telemedicina ha sido descrita en varias formas desde la invención del teléfono. Fue mencionada por primera vez en una publicación científica en 1920 ¹², pero sólo hasta el inicio de la difusión de internet, su aplicación mejoró,

especialmente en área rurales. En los últimos años, a raíz del impacto de la pandemia por COVID-19 y el aislamiento, el uso de la telemedicina se convirtió en una herramienta fundamental para contrarrestar las dificultades que trajo la pandemia.

Otro de sus beneficios ha sido el impacto económico, principalmente derivado de la reducción de los gastos relacionados con los traslados, sobre todo en pacientes que viven en zona rural. En un estudio que incluyó 25.496 pacientes, el ahorro de costo promedio fue de 147,4 a 186,1 dólares por visita ¹³.

En Colombia, la telemedicina ha sido utilizada con un amplio control normativo desde el año 2002, inicialmente en situaciones de limitaciones de acceso para la prestación de servicios de salud. En el año 2010, mediante la Ley 1419, se establecieron los concepto de telesalud, telemedicina y teleeducación ¹⁴. Su objetivo es que mediante el uso de tecnologías se pueda mejorar el acceso, mantener la calidad de la atención clínica e impactar en la salud pública y la educación para la salud. En el 2019 se expidió la Resolución 2654, que estableció́ las disposiciones para la telesalud y los parámetros para la práctica de la telemedicina ¹⁵. Finalmente en el 2020, se expidió el Decreto 538 en el que se adoptaron las medidas para contener y mitigar la pandemia, garantizando la prestación de los servicios de salud mediante plataformas accesibles ¹⁶.

Métodos

Se hizo un análisis retrospectivo, de corte transversal, de la base de datos poblacional del servicio de cirugía de cabeza y cuello del departamento quirúrgico de la Universidad de Caldas. Se incluyeron todos los pacientes atendidos en la consulta virtual sincrónica en el periodo comprendido entre el 1° de junio de 2020 y el 31 de diciembre de 2021, en la ciudad de Manizales, Colombia.

El médico especialista tratante realizó con anterioridad el curso virtual de Telemedicina dictado por la Facultad de Ciencias de la salud de la Universidad de Caldas.

La base de datos contenía variables demográficas, diagnósticas, plataforma utilizada, dificultades de la misma, eficiencia resolutiva de la consulta y necesidad de una segunda consulta presencial. En el análisis estadístico, se describen frecuencias absolutas y relativas; se hizo análisis de frecuencias con media y desviación estándar, y un análisis bivariado para las variables diagnóstico y capacidad resolutiva de la consulta. Se utilizó el programa IBM SPSS Statistics V 15.

Resultados

Durante el periodo estudiado, fueron atendidos 2485 pacientes, en su mayoría del sexo femenino (75 %) (Tabla 1). La mediana de edad fue de 56 años, con un rango de 2-93 años (Figura 1). Se valoraron pacientes de 11 departamentos del país (Figura 2), la mayoría residentes en el área urbana (93,2 %); los pacientes provenían con mayor frecuencia del departamento de Caldas (75 %), seguido de Risaralda (10,8 %) y Quindío (8 %). El 90,4 % de los pacientes pertenecían al régimen de salud contributivo y el 9,3 % al subsidiado.

Tabla 1. Características demográficas de pacientes (n=2485). 

^{† Mediana} (rango de edad).

Figura 1. Distribución por edad de los pacientes atendidos en teleconsulta. 

Figura 2. Distribución geográfica por departamento de los pacientes atendidos. 

Los diagnósticos de los pacientes se agruparon en 3 categorías para su respectivo análisis y comparaciones (Tabla 2). El primero y más común fue la patología tiroidea (62,9 %), que a su vez se subdividió en benigna y maligna. El segundo grupo se definió como “otras patologías” y correspondió al 26,2 %; abarcó paratiroides, glándula submaxilar, glomus carotídeo, linfoma, ganglios benignos y malignos, tumores del tejido celular subcutáneo, piel y patología inflamatoria. El tercer grupo fue de patología aerodigestiva, que correspondió al 10,8 % y abarcó tumores de senos paranasales, cavidad oral, labio, nasofaringe, orofaringe y laringe.

Tabla 2. Diagnósticos de los pacientes atendidos en teleconsulta  

En la Tabla 3 se describen las características de la consulta, su poder resolutivo, tipo de plataforma y dificultades de la misma. Desde el punto de vista de la consulta, la mayoría correspondieron a pacientes que asistía a un control (61,2 %) o por primera vez (38,7 %). Se emplearon diferentes plataformas digitales, siendo la más frecuentemente usada WhatsApp (96,5 %). Si bien se intentó abordar la consulta con Meet o Zoom, la mayoría de los pacientes prefirieron WhatsApp por ser la herramienta tecnológica que para ese momento usaban con mayor facilidad y permitió atender los pacientes sin mayor conocimiento tecnológico. Un 2,2 % de los pacientes fueron atendidos mediante una consulta asistida, en la que un médico general estaba junto al paciente y se encargaba de comentar el caso.

Tabla 3. Características de la consulta y la plataforma empleada 

En el 99 % de los casos se solucionó el motivo de la consulta. Se consideró dificultad de la plataforma cuando el internet o la llamada telefónica se perdía de manera repetitiva o había una mala señal de audio o video que imposibilitara una comunicación mínimamente eficiente. Solo en el 1,4 % de los casos se presentó alguna dificultad con la plataforma y en el 3,5 % en la revisión de exámenes.

La inspección fue posible en el 98,2 % de los casos, definida como aquello que el paciente fue capaz de presentar a través de la plataforma; por ejemplo, la presencia de una masa, una lesión externa y, en especial, su capacidad funcional basada en su independencia en la consulta, el grado de postración y su aspecto general.

La capacidad resolutiva posterior a la inspección y la revisión de exámenes, en la que fue posible tomar una conducta como solicitar exámenes imagenológicos adicionales, biopsias o sencillamente el ordenamiento de un acto quirúrgico, se logró en el 96,4 % de los casos. El 8,3 % de los pacientes requirió una cita presencial posterior.

Se compararon las variables de dificultad en revisión de exámenes, inspección y necesidad de cita posterior entre los 3 grupos diagnósticos (Tabla 4). Se encontró dificultad en la revisión de exámenes en el 7,1 % de los pacientes del grupo de patología aerodigestiva y el 6,4 % del grupo “otras”, versus un 1,7 % del grupo de tiroides. El 30,1 % del grupo de patología aerodigestiva requirió una cita presencial posterior versus el 2,6% de los pacientes del grupo de patología tiroidea, sin embargo, las diferencias no fueron estadísticamente significativas (Tabla 5). Tampoco hubo diferencia estadística en la capacidad resolutiva al comparar cita de primera vez o de control.

Tabla 4 Comparación de las medidas de eficiencia de la consulta por grupos diagnósticos. 

Tabla 5. Regresión logística binaria de la eficiencia de la consulta 

^{* Sig:} significancia; OR: Odds ratio; IC: intervalo de confianza.

Discusión

A raíz de la pandemia y con la implementación a nivel mundial de la teleconsulta, han surgido numerosos reportes de sus ventajas en múltiples disciplinas ¹⁷, pero se han generado dudas respecto su eficacia y aceptabilidad en cuanto a cumplir las normas necesarios para un examen médico completo ¹⁸.

Existen 2 modalidades de telemedicina, en tiempo real o modo sincrónico y en tiempo diferido o asincrónico ¹⁹. El primero hace referencia a la interacción en vivo entre el especialista y el paciente, mientras que en el segundo la información y los resultados del examen del paciente los presenta un tercero como una historia clínica y no hay una entrevista directa con el paciente. En este estudio los pacientes se atendieron mediante la modalidad sincrónica, donde hubo relación fue directa entre el médico y el paciente en el 98,1 % y sólo en el 2,2% la consulta fue asistida con el apoyo de un médico que se encontraba con el paciente.

Nuestro estudio mostró que a través de la telemedicina es posible atender pacientes de áreas rurales o muy distantes en tiempo real. La virtualidad permitió la consulta de pacientes de departamentos colombianos más alejados, como Santander, Meta, Caquetá y Putumayo, entre otros observados en el mapa.

El 63 % de los pacientes atendidos tenían diagnóstico de patología tiroidea. Esta explica por qué la mayoría de los pacientes fueron mujeres, con una relación de 5:1, y una edad promedio de 51 años; lo que coincide con lo descrito en la literatura mundial ²⁰. Las patologías no endocrinológicas relacionadas con la tiroides en su mayoría requieren de una ecografía y una biopsia para tomar decisiones, por lo que fue esperable que, en la mayoría de los pacientes de este grupo, se pudo resolver la consulta y sólo un 2,6 % requirió cita presencial posterior.

La eficacia de la telemedicina depende en parte de la calidad de las imágenes y el vídeo. Así pues, la implementación efectiva de la telemedicina requiere la disponibilidad de una buena infraestructura, tanto para el paciente como para el médico. En ocasiones, algunos diagnósticos pueden ser difíciles de realizar de forma virtual, por lo que se requiere de una experticia clínica para abordar el diagnóstico en cabeza y cuello ²¹.

En nuestro caso la plataforma preferida fue WhatsApp siendo la aplicación que los pacientes conocían y sabían manejar. La mayor dificultad con la virtualidad fueron el mal acceso a internet o un mal audio; la dificultad en la revisión de exámenes fue principalmente debido a que el paciente no era capaz de leerlos adecuadamente o en algunos momentos no los tenia de manera física. Sin embargo, esta limitación era solventada usualmente cuando la información era enviada con anterioridad o el paciente conocía que debía disponer de toda su información ordenada.

Es lógico pensar que en los pacientes en quienes el examen físico es fundamental (en especial para la cavidad oral, laringe o faringe), sería necesario a una cita presencial posterior. En nuestro estudio, no encontramos una diferencia estadísticamente significativa entre los tres grupos de pacientes, en parte porque en la consulta inicial se pudieron solicitar estudios adicionales endoscópicos, imagenológicos, o biopsias; los estudios endoscópicos permitieron un examen presencial del tracto aerodigestivo posterior, ya que fueron realizados en el mismo servicio de cabeza y cuello.

En un porcentaje importante la consulta fue eficiente en la medida que permitió sólo con la información obtenida realizar una recomendación adecuada o definir la necesidad de exámenes adicionales, que pudieron ser realizados en una cita de control virtual o presencial. Si bien se requiere en ocasiones de la palpación y herramientas específicas para el examen físico, la mayoría de los pacientes tenían ecografía previa que describiría lo que se esperaría encontrar en la palpación, lo cual facilitó la interpretación cuando no era posible el examen físico.

En una revisión sistemática de la consulta de otorrinolaringología estimaron que se requirió una cita posterior presencial en un 19-72 % de los pacientes ²². Nuestra capacidad resolutiva sin necesidad de cita posterior fue mayor.

La consulta remota se ha asociado con mayores tasas de seguimiento, superiores a las de los pacientes atendidos cara a cara, especialmente cuando presentan síntomas de cabeza y cuello ²³. Dentro de las limitantes se observó que los pacientes mayores frágiles, con mala red de apoyo, tenían mayor dificultad para la revisión de exámenes e inspección, pero por otro lado la consulta remota evitó desplazamientos innecesarios. Subjetivamente, la población atendida se benefició en la medida que podía estar en su entorno sin riesgo de contagio y en la comodidad de su vivienda.

Implicaciones clínicas

La telemedicina es una herramienta útil en la consulta de cabeza y cuello, que permite disminuir contactos innecesarios con pacientes durante épocas de crisis sanitaria. Además, facilita la comunicación mediante un acceso más rápido y conveniente para el paciente, reduciendo costos y desplazamientos, en especial para aquellos de zonas apartadas, y podría ser aplicada aún sin el contexto de una pandemia. Se requieren estudios a futuro que analicen poblaciones seleccionadas para definir mejor las condiciones y contextos donde la consulta remota es apropiada

Conclusiones

La telemedicina es una herramienta esencial y útil en la consulta de cabeza y cuello, que provee una solución para sobrellevar los problemas de distancia y aislamiento, siendo una estrategia para disminuir contactos innecesarios con pacientes durante épocas de crisis sanitaria. Puede ser aplicable en pacientes con patología conocida o procedentes de áreas distantes del país. Podría ser implementada con beneficios para la población, mejorando la oportunidad y evitando desplazamientos innecesarios, con la limitante de que suele obligar un mayor compromiso pues es una modalidad de consulta que requiere de tiempo, paciencia y tolerancia. En este estudio fue supremamente útil para el seguimiento del nódulo tiroideo, donde el examen físico no es primordial. En patologías del tracto aerodigestivo podría ser usada de primera vez como orientación y complementada de manera presencial en el momento de realizar la evaluación diagnóstica endoscópica por el cirujano de cabeza y cuello.