Introducción

La perforación del recto asociada a trauma es más frecuente por un mecanismo penetrante (85 %) en comparación al trauma cerrado (5-10 %), que generalmente ocurre como resultado de fracturas pélvicas o empalamiento ¹. Sin embargo, la mayoría de los casos de perforación del recto son de causa no traumática y tienen como etiología el cáncer colorrectal, radioterapia, enfermedad diverticular complicada, abscesos, fístulas y anastomosis colorrectal previa ^2-4. También se ha descrito un caso de perforación de recto y fascitis necrosante asociado a dispositivo intrauterino ⁵ y casos de perforación rectal por trauma hidrostático, el cual se comporta similar al empalamiento por su mecanismo y cinética ⁶.

El hallazgo clínico más frecuente en los casos de perforación de recto no traumática es la presencia de enfisema subcutáneo en la pared abdominal o en los miembros inferiores. Ante la ausencia de casos documentados de fascitis necrosante secundaria a perforación de recto por trauma cerrado, el objetivo de este artículo fue presentar un caso en el que la perforación del recto se produjo directamente por trauma cerrado y progresó a fascitis necrosante y choque séptico.

Caso clínico

Hombre de 36 años que ingresó a urgencias posterior a accidente de tránsito como conductor de moto. Durante la valoración primaria se documentó vía aérea permeable, sin lesiones externas en tórax, con tensión arterial en 150/90 mmHg, frecuencia cardiaca de 120 lpm, frecuencia respiratoria de 30 rpm, saturación de oxígeno de 88 % y Glasgow 7/15; en el examen del abdomen, sin distensión ni dolor, con pelvis inestable, enfisema escrotal, tacto rectal con ruptura de la pared anterior de recto inferior con sangrado leve y próstata sin lesiones palpables.

Se inició reanimación con cristaloides, intubación orotraqueal y paso de sonda vesical. Se obtuvieron muestras de laboratorio con hemoglobina de 16 g/dl. Fue llevado a tomografía computarizada de cráneo, tórax y abdomen, documentando gas extraperitoneal, diástasis sacroilíaca izquierda y diástasis severa del pubis (Figura 1).

Figura 1. A: Gas de localización pélvica extraperitoneal por perforación de recto inferior (flechas). B: Diástasis sacroilíaca izquierda (flecha) en paciente a quien también se le documentó diástasis severa del pubis. 

Por los hallazgos clínicos y tomográficos se decidió trasladarlo a salas de cirugía. Se realizó fijación pélvica mediante tutor externo por el servicio de ortopedia (Figura 2), y se continuó con laparotomía exploratoria para colostomía derivativa en doble boca y lavado distal, posterior a lo cual fue trasladado a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).

Figura 2. Se aprecian cambios de color en piel por necrosis y flictenas con extensión a abdomen y muslos, con colostomía derivativa (flecha) y barras de fijación pélvica (A-B). Además, se observa dren en bolsa escrotal por hematoma previamente drenado (C). 

A las 48 horas de posoperatorio, persistía con ventilación mecánica y soporte vasopresor, taquicárdico e hipotenso. Al examen físico se observó el escroto violáceo y con aumento de su volumen, por lo que se solicitó ecografía, con hallazgo de hematoma escrotal. Fue valorado por urología y se llevó a drenaje quirúrgico obteniendo 150 ml de sangre oscura, de la que se tomaron muestras para cultivo, y se posicionaron dos drenajes en la bolsa escrotal.

Doce horas después persistía hipotenso, coagulopático, en acidosis metabólica y con soporte vasopresor. Se observaron cambios de color en la piel y flictenas de flancos y muslos por lo que se inició terapia transfusional y antibiótica con piperazilina/tazobactam y vancomicina por diagnóstico clínico de fascitis necrosante. Se trasladó nuevamente a sala de cirugía con intención de desbridamiento quirúrgico y se logró desbridamiento escrotal. Dada la presencia de choque refractario al manejo intraoperatorio, se realizaron incisiones exploratorias en flancos y muslos, sin observar sangrado en la piel, con abundante líquido serohemático en tejidos profundos. Regresó a la UCI inestable secundario a choque séptico y falleció tres horas después del último posoperatorio.

El cultivo del hematoma escrotal informó E. coli y la patología del desbridamiento escrotal, necrosis de coagulación en la totalidad de la muestra.

Discusión

Se presenta un caso de trauma de recto extraperitoneal con lesión pélvica asociada, que evolucionó a gangrena de Fournier con extensión al abdomen y miembros inferiores. En este caso, se documentó enfisema escrotal en la valoración inicial, lo cual aumentó la sospecha de lesión de recto y la confirmación diagnóstica mediante el tacto rectal. La presencia de enfisema en las extremidades también ha sido reportada como secundaria a perforación del recto en situaciones que no involucraron trauma ⁷, y fueron diagnosticadas inicialmente como fascitis de la extremidad.

A pesar de los pocos casos reportados en trauma, se ha documentado que el enfisema subcutáneo es una forma de presentación clínica que debe aumentar la sospecha diagnóstica de lesión de recto. En los casos reportados con perforación del recto de cualquier causa, con signos clínicos de fascitis, no se informó el examen físico rectal de ingreso, aunque esta es la primera conducta para la aproximación diagnóstica.

El tratamiento debe individualizarse según el caso. El uso de rectosigmoidoscopia bajo anestesia en el quirófano se encuentra descrito dentro del algoritmo de manejo como herramienta de estudio, con una sensibilidad de 88 % para lesiones extraperitoneales. Además, puede disminuir la morbilidad causada por una laparotomía no terapéutica ^6,8.

El trauma de recto extraperitoneal asociado a fractura pélvica se encuentra en la literatura como una indicación de derivación intestinal ⁸. Una vez se realizó la fijación pélvica, se siguieron los lineamientos descritos clásicamente mediante las “4 D” en trauma rectal (derivación, lavado distal, desbridamiento y drenaje presacro), resaltando que no se documentó contaminación ni comunicación con el espacio presacro.

Durante la evolución posoperatoria, un hematoma escrotal sobreinfectado fue el factor predisponente de la gangrena de Fournier, que progresó a fascitis en abdomen y muslos. Los cultivos en casos asociados a la perforación del recto, traumática o no traumática, son polimicrobianos, predominando E. coli^2,4,5.

Enfatizo la importancia de un diagnóstico y manejo temprano de la enfermedad, tanto en UCI con el uso de antibióticos de amplio espectro, como por el equipo quirúrgico tratante mediante la identificación de “signos duros” de fascitis, para proceder al tratamiento quirúrgico, el cual debe ser inmediato.

El manejo mediante desbridamiento perineal, con el principio de resección del tejido necrótico hasta obtener bordes vitales, se realizó a un paciente gravemente comprometido en su estado hemodinámico, lo que limitó el desbridamiento extenso del abdomen y muslos. Las incisiones exploratorias de la pared torácica o abdominal son una herramienta diagnóstica y terapéutica que se ha utilizado ante la presencia de gas en estos sitios anatómicos ².

Conclusiones

El diagnóstico de la perforación del recto asociada a trauma requiere de una alta sospecha y evaluación mediante tacto rectal al momento del ingreso a urgencias. Los cultivos en casos asociados a la perforación del recto son polimicrobianos.

No se encontraron publicados reportes de fascitis necrosante secundaria a trauma cerrado de recto, sin embargo, sí se han documentado casos de pacientes con signos de fascitis en miembros inferiores por perforación de recto no traumática, con una mortalidad alta.