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Introducción
El trasplante renal (TxR) es el tratamiento más efectivo en pacientes con insuficiencia renal terminal, ya que brinda un impacto positivo en la supervivencia y calidad de vida1,2. En Colombia se reporta una prevalencia cruda de 77,6 casos por cada 100.000 habitantes de enfermedad renal crónica (ERC) estadio V3 y una prevalencia mayor de pacientes con algún tipo de terapia de reemplazo renal (86,45 casos por cada 100.000 habitantes). El donante cadavérico es la principal fuente de injertos para trasplante y las tasas de donación en Colombia tuvieron un comportamiento estable hasta el inicio de la pandemia de enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19)4,5, sin embargo durante la pandemia se evidenció un impacto negativo en la donación de órganos a nivel mundial, que llevó a la reducción del 44% del TxR en Colombia6,7. Se sabe que los pacientes receptores de TxR tienen un riesgo más alto de presentar COVID-19 complicada, dada la alta prevalencia de comorbilidades, el uso crónico de inmunosupresores y el contacto continuo con los centros de salud8. El 14,3% de los pacientes trasplantados en Colombia murieron secundario a infección por coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2), según datos del Sistema Nacional de Información sobre Donación y Trasplantes a julio de 20209.
En el manejo del SARS-CoV-2 en pacientes receptores de TxR se han sugerido algunos esquemas de mantenimiento de terapias inmunosupresoras o modificaciones de estas, pero no hubo un consenso claro durante la pandemia. Un metaanálisis8 expuso la falta de información existente en los trabajos analizados sobre los regímenes de inmunosupresores durante la infección por SARS-CoV-2; posteriormente se identificaron factores como las comorbilidades, los síntomas y factores paraclínicos que orientaban hacia la presentación clínica agresiva de la enfermedad10. Al momento de elaboración de este manuscrito no se conocía una guía con evidencia sólida de primer nivel para el manejo adecuado de los regímenes inmuno-supresores en paciente receptores de TxR con infección por SARS-CoV-211.
El objetivo de este trabajo es el de describir la presentación y los desenlaces clínicos en una muestra de pacientes receptores de TxR con infección por SARS-CoV-2 en una institución colombiana y definir factores asociados a mortalidad por COVID-19 en este grupo poblacional.
Materiales y métodos
Estudio retrospectivo analítico de tipo corte transversal, ejecutado mediante la revisión anonimizada y retrospectiva de registros clínicos de pacientes receptores de TxR con diagnósticos de infección sintomática por SARS-CoV-2 en una institución de Bogotá (Colombia) desde el inicio de la pandemia en marzo de 2020 hasta el mes de febrero de 2022. Se incluyeron todos los pacientes receptores de TxR con sospecha clínica de COVID-19 y que además tenían prueba confirmatoria (reacción en cadena de la polimerasa [PCR], antígeno o film array) positiva. Se ejecutó un análisis bivariante y multivariante aplicando el test de x2 para estimar asociaciones entre las variables de interés y se estimó la odds ratio (OR) para factores asociados a formas graves de la enfermedad o mortalidad por COVID-19.
La gravedad de la enfermedad se definió como leve para los pacientes que fueron tratados de forma ambulatoria, moderada para los pacientes que requirieron hospitalización y grave para los que requirieron soporte ventilatorio mediante intubación orotraqueal (IOT) o ingresaron a la unidad de cuidados intensivos (UCI).
Resultados
Características de pacientes receptores de TxR con COVID-19
Desde junio de 2020 a febrero de 2022 se reportaron 94 casos de infección por SARS-CoV-2 en receptores de TxR (tres casos con datos incompletos, por lo que fueron excluidos del análisis). Las tablas 1 y 2 muestran las características de la población de estudio.
Tabla 1 Caracterización de la población de estudio
| Sexo | % |
|---|---|
| Hombres | 72,34 |
| Mujeres | 27,66 |
| Tiempo desde el TxR a la infección por COVID-19 < 1 año 1-3 años 3-5 años > 5 años | 1,06 14,89 2,13 81,91 |
| Tipo de injerto renal Cadavérico Vivo | 71,28 28,72 |
| Número de TxR 1 TxR 2 TxR | 95,74 4,26 |
| Esquema inmunosupresor al momento del diagnóstico Protocolo libre de corticosteroide Estándar (ICN + micofenolato de mofetilo + corticosteroide) Otros | 43,61 39,36 17,03 |
ICN: inhibidor de la calcineurina; TxR: trasplante renal.
Tabla 2 Función renal basal de la población de estudio
| Variable | Promedio | DE |
|---|---|---|
| Edad | 52,76 años | 11,69 |
| Creatinina basal | 1,49 mg/dl | 0,6 |
| TFG | 55,94 ml/min | 21,74 |
DE: desviación estándar; TFG: tasa de filtración glomerular.
La edad promedio fue de 52,76 años, el 72,34% eran hombres y el 27,66% mujeres. El 1,06% de los pacientes había recibido el TxR hacía menos de un año, el 14,89% entre 1 y 3 años, el 2,13% entre 3 y 5 años y el 81,91°% hacía más de 5 años. El 71,28% de los pacientes había recibido el TxR con injerto de donante cadavérico. La mayoría de los pacientes se encontraban en esquema de inmunosupresión libre de corticosteroides (43,62%) o en triple régimen inmunosupresor con inhibidor de calcineurina, antimetabolito y corticosteroide (39,36%). El 76,6% eran hipertensos, el 19,15% diabéticos, el 5,32% tenía historia clínica de cáncer y el 3,19% tenían enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) u obesidad.
La presentación clínica de la COVID-19 incluyó la presencia de tos en el 79,79%, fiebre en el 50%, disnea en el 42,55% y diarrea en el 34,04% de los casos.
Se alcanzó la confirmación paraclínica en el 97,87% de los casos; en el 89,36% se realizó confirmación diagnóstica con RT-PCR, en el 5,32% con antígeno para SARS-CoV-2, en el 2,13% con film array y en el 1,06% con otras técnicas. El 65,96% de los pacientes requirió manejo intrahospitalario, el 24,47% manejo en UCI, el 22,34% ventilación mecánica asistida y la mortalidad registrada fue del 18,09%. De acuerdo con el tiempo desde el trasplante se registró una mortalidad del 100%, 35,71%%, 50% y 12,99% para los pacientes que padecieron COVID -19 con menos de un año desde el TxR, entre 1-3 años, entre 3-5 años y más de 5 años respectivamente.
El 53,19% de los pacientes requirió ajustes en su manejo inmunosupresor, de los cuales el 39,36% requirió el retiro completo del manejo inmunosupresor debido a la gravedad de la enfermedad.
Identificación de factores de riesgo para infección y/o muerte por SARS-CoV-2
Los factores asociados a necesidad de ventilación mecánica invasiva fueron: la edad (p = 0,003), la disnea (p = 0,0001), la fiebre (p = 0,001), la tos (p = 0,04), la necesidad de hospitalización (p = 0,0001), el desarrollo de lesión renal aguda (LRA), la necesidad de UCI y de ajuste inmunosupresor (p = 0,0001).
Los factores asociados a requerimiento de estancia en UCI fueron: la edad (p = 0,05), la disnea (p = 0,0001), la fiebre (p = 0,031), la necesidad de hospitalización (p = 0,0001), el desarrollo de LRA y de ajuste inmunosupresor (p = 0,0001).
Los factores asociados a mortalidad fueron: la edad (p = 0,03), el tiempo desde el TxR menor a 5 años (p = 0,017), antecedente de EPOC/patología pulmonar (p = 0,02), antecedente de ICC (p = 0,026), la presencia de disnea al momento del diagnóstico (p = 0,001), la necesidad de manejo intrahospitalario (p = 0,001), el desarrollo de LRA durante la hospitalización (p = 0,001), la necesidad de UCI, de IOT y de ajuste en el esquema de inmunosupresión (p = 0,001). El análisis multivariante y la estimación de OR permitió definir los factores asociados a necesidad de:
- IOT: fiebre (OR: 6,09; intervalo de confianza al 95% [IC95%]: 1,86-19,91; p = 0,003).
- Estancia en UCI: fiebre (OR: 2,94; IC95%: 1,08-8,05; p = 0,03), disnea (OR: 17; IC95%: 4,54-35,79; p = 0,0001) y necesidad de IOT (OR: 46; IC95%: 4,59-47,34; p = 0,0001).
- Mortalidad: disnea (OR: 15,6; IC95%: 3,30-35,43; p = 0,001), necesidad de IOT (OR: 28,03; IC95%: 7,35-68,9; p = 0,0001) y necesidad de UCI (OR: 14,4; IC95%: 4,23-48,92; p = 0,0001).
Es preciso resaltar que el uso de corticosteroides durante el manejo hospitalario se asoció con la supervivencia tras el cuadro de COVID-19 (p = 0,007).
Discusión
Los pacientes con TxR son una población vulnerable a la infección por SARS-CoV-2 como consecuencia de sus comorbilidades, el uso crónico de inmunosupresores y la severidad de la presentación de la infección por SARS-CoV2 que se ha descrito en este grupo poblacional.
La frecuencia de los síntomas predominantes al momento del diagnóstico en nuestra población no fue diferente a la descrita en la literatura12. De forma similar a otros estudios nacionales e internacionales, nuestra experiencia demuestra una tasa mayor de mortalidad por COVID-19 en receptores de TxR comparado con la registrada en la literatura para la población general11-15.
De forma similar a lo descrito por Villanego et al.16, se encontró una asociación significativa entre la ventana de tiempo corta desde la recepción del trasplante y el riesgo de mortalidad por COVID-19 en esta población; y se confirmó la asociación de factores como la LRA, la necesidad de UCI y el requerimiento de IOT con la mortalidad en receptores de TxR con COVID-1917.
Llama la atención la proporción de pacientes que inició con diarrea como síntoma principal del cuadro clínico (34%), este fenómeno ya se había descrito en la literatura y se había postulado como factor con potencial riesgo para mortalidad18; sin embargo en nuestra experiencia no fue posible establecer algún tipo de asociación con significancia estadística o clínica.
Durante la pandemia el manejo inmunosupresor en este grupo poblacional fue bastante debatido; en general los grupos asistenciales tuvieron que tomar decisiones que implicaban el riesgo de rechazo del injerto o el desarrollo de un cuadro clínico por COVID-19 con mayor severidad clínica19. En nuestra experiencia, la necesidad de suspender completamente la inmunosupresión se relacionó con una presentación mucho más grave de la enfermedad y se asoció con el desenlace de mortalidad (p = 0,0001). El uso de la dexametasona es la única medicación que ha probado reducir la mortalidad por COVID-19 en pacientes que reciben soporte respiratorio20; llama la atención que, de forma similar en nuestra muestra, el uso de corticosteroides dentro del manejo intrahospitalario se asoció con la supervivencia tras el cuadro de COVID-19 (p = 0,007).
Este estudio tiene limitaciones derivadas de su diseño, así como del método para extraer y procesar la información clínica; sin embargo sus resultados son bastante relevantes para confirmar que en la población receptora de TxR en Colombia el impacto en términos de mortalidad y severidad clínica de la COVID-19 es bastante mayor que el descrito en la población general. Permite aportar al conocimiento de las consecuencias que tuvo la pandemia por COVID-19 en grupos poblacionales de riesgo en Colombia y también demuestra que el trabajo en redes colaborativas permitirá potenciar la producción de conocimiento científico con aplicación clínica en nuestro país.
Conclusiones
La tasa de mortalidad evidenciada en receptores de TxR que padecen COVID-19 es mayor que la descrita en la población general. La severidad de la enfermedad por COVID-19 en este grupo poblacional es mayor e implica de forma frecuente la necesidad de ajustes a la terapia inmunosupresora de base. La disnea, la LRA, la necesidad de manejo en UCI y de IOT fueron factores asociados a mortalidad en nuestro grupo de estudio.
