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Introducción
La estrechez de uretra es el estrechamiento anormal de cualquier segmento de la uretra rodeado de cuerpo esponjoso. A menudo se asocia con diferentes grados de espongiofibrosis (fibrosis del cuerpo esponjoso que rodea la uretra)1,2. El término estrechez se debe reservar anatómicamente para la uretra anterior1. La estenosis es el estrechamiento de la uretra posterior (no rodeada de cuerpo esponjoso) (1.
En el pasado la principal causa de estrechez de ure tra era la uretritis gonocócica, abarcando el 40%3. Actualmente en los países desarrollados, la mayoría de las estrecheces de uretra son de etiología iatrogénica e idiopática, con un 33% cada una4.
La verdadera incidencia de la estrechez de uretra a nivel mundial es desconocida, debido a diferencias en factores etiológicos, la variación epidemiológica y la escasez de estudios epidemiológicos disponibles en la literatura.
El objetivo del presente estudio es conocer la epide miología local y de esta forma poder entender mejor la patogénesis de la enfermedad, con el propósito de instaurar mejores estrategias de prevención y trata mientos más efectivos, pues se estima un aumento en la prevalencia secundario al aumento de los procedi mientos endourológicos5.
Hoy por hoy, en la actualidad en Sudamérica existen muy pocos estudios sobre la etiología de la estrechez uretral (Tabla 1).
Tabla 1 Artículos que describen la etiología de la estrechez de uretra en Sudamérica
| Autores | N.° Pacientes | Edad media (años) | Longitud media (cm) | Etiología | Localización |
|---|---|---|---|---|---|
| Contreras et al., 20176 | 35 | 58 | 3 | Iatrogénica (51%) | Bulbar (66%) |
| Tobar et al., 20207 | 56 | 53 | 2.4 | Traumática (41%) | Bulbar (37,5%) |
| Astolfi et al., 20198 | 899 | 52 | - | Iatrogénica (43,2%) | Bulbar (39,5%) |
| Yepes et al., 2024 | 344 | 59 | 4.9 | Iatrogénica (68,1%) | Bulbar (53,4%) |
Método
Este estudio se realizó recolectando la información de los pacientes atendidos en el servicio de urología de un centro de referencia en cirugía uretral recons tructiva en Buenos Aires, Argentina.
La base de datos comprende información de 344 pacientes de sexo masculino con estrechez o esteno sis de uretra que fueron sometidos a tratamiento qui rúrgico (uretroplastia) entre enero de 2011 y marzo de 2019, por el mismo urólogo subespecialista en cirugía reconstructiva (LC). La evaluación en todos los pacien tes incluyó una historia clínica detallada, examen físico, uroanálisis, flujometría (uroflujómetro ECUD) y cistouretrografía retrógrada y miccional (seriógrafo PB001, Marca Dinar, Modelo AF-500). En los casos en los que hubo duda con respecto al diagnóstico, se realizó uretroscopia (cistoscopio flexible Karl Storz 14 Fr).
Para cada paciente se tuvo en cuenta la edad, etio logía primaria, el sitio uretral comprometido, la longitud de la estrechez, procedimientos previos y la cirugía realizada. Se excluyeron todos los pacientes (44) cuyas historias clínicas contenían información incompleta.
Las características anatómicas de las estrecheces de uretra fueron determinadas por el urólogo tratante durante el procedimiento y clasificadas de acuerdo con su localización anatómica como: anterior (meato, fosa navicular, uretra peneana, uretra bulbar, panuretral/multifocal) o posterior.
Las etiologías fueron subdivididas en idiopática (des conocida), inflamatoria (uretritis, liquen escleroso), iatro génica (instrumentación uretral, poscirugía de hipospadias, cirugía de próstata abierta, cirugía de próstata endoscópica, otras) y traumática (fractura de pelvis, trauma peri neal), siguiendo las recomendaciones internacionales2.
Cabe destacar que las estrecheces tras la resección endoscópica de vejiga fueron incluidas dentro del grupo de instrumentación uretral, ya que estos pacien tes son sometidos no solo a tratamientos endoscópicos transuretrales, sino también a cistoscopias control, instilaciones intravesicales, etc.
El análisis estadístico se realizó con la versión 16 del software Stata (College Station, TX).
Resultados
Se evaluó la información de 344 pacientes con estre chez o estenosis de uretra, a los cuales se les realizó tratamiento quirúrgico (uretroplastia) entre enero de 2011 y marzo de 2019. La edad media fue de 59.6 años (rango 14-90 años). Los datos de las principales etio logías de este estudio se muestran en la tabla 2.
Tabla 2 Etiología general de la estrechez de uretra en Argentina
| Etiología | Pacientes | % | Total (%) |
|---|---|---|---|
| (n.°) | (del total) | ||
| Idiopática | 42 | 12,2 | 42 (12,2) |
| Iatrogénica | |||
| Instrumentación uretral | 135 | 39,2 | 235 (68,1) |
| Cirugía próstata abierta | 6 | 1,7 | |
| Cirugía próstata endoscópica | 71 | 20,6 | |
| Poscirugía hipospadias | 15 | 4,3 | |
| Otras | 8 | 2,3 | |
| Traumática | |||
| Trauma perineal | 10 | 2,9 | 19 (5,5) |
| Fractura pelvis | 9 | 2,6 | |
| Inflamatoria | |||
| Posturetritis | 8 | 2,6 | 48 (14,2) |
| Liquen escleroso | 40 | 11,6 | |
| Total | 344 | 100 | 344 (100) |
La mayoría de las estrecheces fueron de etiología iatrogénica, 235 pacientes (68,1°%), seguida de la infla matoria con 48 pacientes (13,9%) e idiopática con 42 pacientes (12,2%).
Las causas traumáticas (trauma perineal y fractura de pelvis) fueron las menos prevalentes en nuestra muestra poblacional, con 10 (2,9%) y 9 (2,6%) pacien tes, respectivamente.
De las causas iatrogénicas, el 39,2% (135) fueron secundarias a instrumentación uretral, el 20,6% (71) a cirugía de próstata endoscópica, el 4,3% (15) poscirugía de hipospadias, el 2,3% (8) otras y el 1,7% (6) a cirugía de próstata abierta.
Al estratificar por edad la etiología de la estrechez más común fue iatrogénica en los tres grupos etarios: en el grupo de 0-45 años (32,6%), en el grupo de 46- 59 años (63,3%) y en el grupo de mayores de 60 años (83,4%).
La causa más común de etiología iatrogénica en todos los casos fue la instrumentación uretral (Fig. 1).
En relación con el sitio de la estrechez, el 97,4% se presentaron con estrechez anterior y el 2,3% con este nosis posterior. En relación con la estrechez anterior, los sitios más comunes fueron: la uretra bulbar con un 53,4% (184), seguida de la uretra peneana con un 21,2% (73) y multifocal (uretra peneana + bulbar) con un 13% (45).
La longitud media fue de 4,9 cm (rango 0,5-20 cm). Las estrecheces cuya longitud eran mayores fueron las de etiología inflamatoria, con una media de 6,1 cm.
El 24,4% (84) de los pacientes recibieron tratamientos previos, principalmente procedimientos endourológicos como la uretrotomía interna y la dilatación uretral.
Las cirugías reconstructivas más realizadas fueron: ure troplastia con injerto de mucosa yugal en 128 pacientes (37,6%), escisión y anastomosis primaria en 67 pacientes (19,4%) y escisión y anastomosis primaria con preserva ción de la circulación en 42 pacientes (12,2%).
Discusión
En el presente estudio analizamos las etiologías de la estrechez o estenosis de uretra de una cohorte de pacientes atendidos en un centro de alta complejidad en Argentina. Durante los años 80 se publicó una revi sión de 20 artículos entre 1961 y 1981 acerca de la etiología de la estrechez de uretra en un total de 1.549 pacientes9. La principal causa de estrechez de uretra en ese momento era inflamatoria (uretritis), con un 40%. Con el paso de los años se ha visto un cambio considerable hacia causas iatrogénicas de la estrechez de uretra, especialmente en los países desarrollados, debido a la implementación de campañas de preven ción para enfermedades de transmisión sexual10; mien tras que en países en vías de desarrollo, las etiologías inflamatorias y traumáticas continúan siendo las más frecuentes11. Tobar et al., en un estudio observacional de cohorte retrospectiva que incluyó a 56 pacientes, determinaron que la etiología más frecuente fue la traumática, en 23 pacientes (41%)7.
En el presente estudio, los resultados señalan la etiología iatrogénica como la principal causa de estre chez de uretra en la población, con el 68.1% de los casos, siendo la instrumentación uretral la causa más frecuente (20.6%), concordando con las tasas de otras series importantes en el mundo12. Contreras et al., en un estudio retrospectivo de 35 pacientes con estrechez uretral, encontraron que en 18 pacientes (51%%) la etio logía fue iatrogénica6.
Es por esto que se requiere un mayor entrenamiento del personal asistencial (médicos y personal de enferme ría) y especial cuidado a la hora de instrumentar la vía urinaria inferior, para evitar traumatismos innecesarios con la consiguiente formación de espongiofibrosis13.
Por otro lado, dado que el cateterismo prolongado se ha relacionado con estrecheces multifocales o panuretrales debido a la inflamación e isquemia uretral, espe cialmente en pacientes críticos, se deben implementar medidas efectivas en pacientes seleccionados para evitar la estrechez de uretra tales como: definir clara mente las indicaciones de cateterismo, disminuir el tiempo de este, utilizar sondas de menor calibre y de silicona o la colocación de una cistostomía suprapúbica14,15.
En nuestra casuística, la estrechez uretral por etiología inflamatoria fue la segunda causa, con el 13,9%. En los países desarrollados la principal causa inflamatoria de estrechez de uretra es el liquen escleroso (potencial cau sante de estrechez panuretral compleja), mientras que en los países en vías de desarrollo es la uretritis infecciosa (gonorrea, Chlamydia o Ureaplasma)16. El diagnóstico y tratamiento temprano de la uretritis ha reducido la fre cuencia de las secuelas a largo plazo.
Con respecto a la estrechez de etiología idiopática o desconocida en nuestra serie corresponde al 12,2%, lo cual es consecuente con la prevalencia reportada en la literatura con una tendencia hacia una mayor prevalencia en los países desarrollados, localizándose la mayoría de ellas, en la uretra bulbar.
El trauma fue responsable de una minoría de nuestros pacientes (5,5%). El principal segmento uretral afectado luego de una fractura de pelvis es la unión bulbo-mem branosa. En los países en vías de desarrollo como el nuestro, las tasas de estenosis de uretra secundaria a trauma son responsables de una gran proporción de los casos, especialmente en pacientes jóvenes debido a: malas condiciones y pocas regulaciones con respecto al tránsito, combinado con la falta de intervenciones urológicas oportunas8.
La estrechez de uretra en los países desarrollados involucra principalmente la uretra anterior, más específicamente la uretra bulbar. Nuestros hallazgos coinciden con lo expresado en la literatura, el 974% se presenta ron con estrechez anterior (uretra bulbar 53,4%). Esto explica por qué los urólogos generales manejan princi palmente estrecheces a nivel bulbar, quedando las estrecheces peneanas y las estenosis posteriores reser vadas para centros altamente especializados en cirugía reconstructiva17.
Finalmente, en nuestro estudio investigamos el por centaje actual de las principales causas de estrechez de uretra en la mayor serie de pacientes analizada en Argentina. Estos datos demográficos pueden ayudar a prevenir el desarrollo o empeoramiento de la estrechez de uretra y podría ayudar a los especialistas a deter minar las estrategias terapéuticas más adecuadas.
Conclusiones
La estrechez de uretra es una patología que cada vez se presenta con más frecuencia en la práctica urológica diaria; no es una enfermedad de los ancianos, sino que se presenta a todas las edades. Actualmente, la principal causa es la etiología iatrogénica, por lo cual estamos obligados a mejorar las estrategias de prevención.
Incurrimos en un sesgo de selección al analizar los datos de los pacientes que únicamente fueron someti dos a tratamiento quirúrgico, es decir, aquellos pacien tes con enfermedad lo suficientemente severa como para requerir manejo en un centro reconstructivo de referencia, pues excluimos a los pacientes a quienes no se les practicó uretroplastia, no representando con pre cisión todos los pacientes con estrechez de uretra.
En nuestro hospital, al no ser referente en trauma, el volumen de pacientes que atendemos con estenosis de uretra posterior es muy bajo, pero el trauma conti núa siendo la causa de una gran proporción de este nosis de uretra en los países en vías de desarrollo.
