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Introducción
Las enfermedades crónicas no transmisibles se han convertido en una gran preocupación de salud pública por su elevada prevalencia y mayor carga de enfermedad1. Esto se ve reflejado en una población con más comorbilidades, entre ellas las oncológicas y las psicológicas1. El cáncer de próstata (CP) es un ejemplo de esta problemática2, al ser la neoplasia más frecuentemente diagnosticada en hombres y la segunda causa de mortalidad por cáncer en el mundo3,4.
El tratamiento que se ofrece para esta entidad va dirigido a incrementar la supervivencia y la calidad de vida. Para esto se cuenta con diferentes opciones como la prostatectomía radical, la radioterapia, la quimioterapia y tratamiento hormonal de acuerdo con el estadio de la enfermedad5,6. No obstante, presenta algunos efectos adversos que pueden afectar también al bienestar de los pacientes.
Tanto la presencia de cáncer como su tratamiento conllevan un impacto en el bienestar de los pacientes7-9. Incluso se ha encontrado que cerca de la mitad de los pacientes presentan problemas psicológicos10,11, mediados por los cambios en la calidad de vida e independencia, más no por una correlación fisiopatológica, como existe en otros tipos de cánceres. En consecuencia, se ha descrito la asociación entre la salud mental y física12,13.
No obstante, la evaluación de las terapias se hace principalmente mediante variables duras, tales como supervivencia, efectos adversos, respuesta tumoral, etc. A pesar de ser mediciones fundamentales para el desarrollo de las terapias y la evaluación de tecnologías, se ha dejado en segundo plano la evaluación del impacto del cáncer y su tratamiento en los aspectos emocionales y sociales, importantes en los cambios del estilo de vida que implica debido a la enfermedad y a su tratamiento14,15. Por lo tanto, el objetivo de esta revisión es describir y sintetizar la evidencia existente sobre el impacto en la calidad de vida y el bienestar emocional de los pacientes con CP según la intervención recibida.
Metodología
Realizamos una revisión de la literatura en cuatro bases de datos (Medline, Embase, Bolsa de Valores en Salud [BVS] y PsycNet). Establecimos los términos de búsqueda en forma de texto libre y términos indexados para caracterizar los conceptos de tratamiento de CP, calidad de vida y bienestar emocional, y CP (estrategia de búsqueda en cada base en Material Suplementario 1). Embase fue nuestra fuente de literatura gris.
Los artículos debían ser estudios originales que hablaran sobre el impacto de alguna modalidad terapéutica para CP. Omitimos los trabajos que hablaran solamente de otros efectos adversos distintos a los relacionados con salud mental y bienestar.
Las referencias fueron revisadas por título y resumen, por al menos dos revisores de forma independiente (FBR y LV, LLP y LM), aquellas referencias donde hubo conflicto en la decisión fueron evaluadas por un tercer evaluador para definir su inclusión o exclusión (JCM). A partir de la primera selección de artículos, se revisaron las referencias en texto completo asegurando que ellos dieran algún dato de interés acorde con el objetivo de este trabajo. Se eliminaron los artículos duplicados, y se ignoraron los estudios que estuvieran escritos en un idioma diferente al inglés, español o portugués.
Resultados
Realizamos el tamizaje de los 4.313 artículos, de los cuales 36 fueron elegidos, luego de descartar los demás al no contar con textos completos o por no describir afectaciones diferentes a las emocionales y en salud mental en el marco de procesos terapéuticos para el CP. Luego agrupamos los resultados de acuerdo con el tipo de procedimiento terapéutico realizado, encontrando los siguientes grupos: prostatectomía radical (PR), radioterapia (RT), vigilancia activa (VA) y manejo paliativo.
La mayoría de los estudios analizados realizaban una evaluación de la calidad de vida valorando aspectos como: incidencia urinaria, actividad sexual, manejo del dolor, funcionamiento social y relaciones personales (especialmente de pareja).
Prostatectomía radical con intención curativa
Su impacto en la calidad de vida cambia en función del tiempo16. Previo a la cirugía, fue similar en los pacientes con CP y en la población general17, o menor18. Luego, al primer mes hubo un descenso de la calidad de vida19,20, explicada en algunos estudios por la alteración principal del funcionamiento físico, social y salud mental17-21.
Entre los tres y seis meses postoperatorios la calidad de vida seguía siendo inferior a la reportada durante el preoperatorio. Sin embargo, hubo una tendencia hacia la mejoría en el funcionamiento social, físico y dolor corporal. La calidad de vida se recuperó casi hasta el estado inicial a los 12 meses postoperatorios17.
Por el contrario, el funcionamiento sexual y la incontinencia persistían inferiores respecto a la población control y con los valores previos al tratamiento20,22,23. Luego del año, algunos estudios no describen cambios en calidad de vida20,23, pero otro que describe una mejora a los dos años posiblemente por el aumento en la percepción de salud19.
Respecto a los factores que modificaban la calidad de vida, se encontraron afectaciones en el dolor corporal, funcionamiento social y el rol físico donde la población control mostraba mejor desempeño17,19. Más específicamente, la presencia de síntomas urinarios como nicturia, urgencia miccional y aumento de la frecuencia urinaria, que interfiere con el funcionamiento social y la autopercepción de los pacientes20. Dos indicadores importantes que se han evaluado por su influencia en calidad de vida son la continencia urinaria y la función sexual, encontrando la persistencia de disfunción eréctil en el 50% de los pacientes, mientras que la incontinencia urinaria en un 22%21,24,25.
En cuanto a los síntomas afectivos, algunos estudios reportan que estos aumentan gradualmente, además, los pacientes más jóvenes con un estado de salud más bajo y un nivel de antígeno prostático específico más alto, tuvieron un aumento en los síntomas ansiosos26,27.
Si bien la técnica utilizada en las prostatectomías varió según diferentes estudios, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la calidad de vida, a pesar de haber diferencias entre la prevalencia de síntomas urinarios, potencia y función sexual17,22. Al respecto, en aquellos pacientes que se realizó prostatectomía radical por laparoscopia hubo mejor función urinaria, aunque alrededor de un 76% tenían disfunción eréctil grave, al igual que los puntajes en las escalas de actividad y funcionamiento sexual. También una mayor proporción de pacientes refirió ansiedad y depresión, sin embargo informaron menos dolor que los controles y una calidad de vida descrita como buena28. Por otro lado, con la técnica de prostatectomía retropúbica radical abierta hubo mayores niveles en los dominios de calidad de vida29. Otros estudios compararon esta técnica con la prostatectomía robótica, braquiterapia a diferentes dosis y la vigilancia activa, pero sus resultados no fueron concluyentes respecto a la calidad de vida30.
Radioterapia con intención curativa
Esta terapia demostró un cambio de la calidad de vida de acuerdo con el tiempo, con un deterioro en los primeros meses luego del tratamiento, y una mejoría significativa a los 12 meses posterior al tratamiento19,31,32.
El deterioro en los meses iniciales se asoció principalmente a síntomas urinarios, el funcionamiento físico y el bienestar emocional19,31. Al año, la calidad de vida presentó un aumento estadísticamente significativo, lo que explicaban por la mejoría en la función urinaria y la función eréctil31.
Dos años después del inicio de la radioterapia, el funcionamiento físico, intestinal y sexual se mantenían inferiores a los valores reportados por la población control23,31,33. Un estudio reportó que los pacientes con CP tratados con radioterapia tenían una mejor función física, función de rol y niveles más bajos de dolor en comparación con la población general 24 meses posteriores al inicio del tratamiento.
Con esta terapia también se reportó un impacto negativo en la calidad de vida, asociado a síntomas como irritación urinaria, disfunción eréctil, conllevando peores reportes psicológicos34. Paly et al. (35 informan que las puntuaciones de irritación urinaria empeoran luego de la braquiterapia de dosis alta en comparación con la radioterapia corporal estereotáctica, a pesar de que la efectividad clínica sea inversa. En los pacientes tratados con radioterapia de haz externo hubo mayor deterioro en la calidad de vida en los pacientes con cardiopatía coronaria o enfermedad pulmonar obstructiva crónica o asma, y que en general hubo una disminución mínima, pero significativa para el funcionamiento físico36,37. Sin embargo, también se observó en otro estudio que los pacientes que fueron tratados con braquiterapia reportaron buena calidad de vida38.
Por otro lado, en los estudios que analizaron los pacientes tratados con radioterapia guiada por imagen se encontró que la calidad de vida de los pacientes no cambió39, al igual que al compararla con la vigilancia activa40. Al comparar la radioterapia con prostatectomía radical, ambas terapias tuvieron un comportamiento similar en la calidad de vida32,33,41. La salud mental se deterioró inicialmente después de la terapia, pero se mantuvo estable después del año de haber iniciado la radioterapia o haberse sometido a cirugía42. Por el contrario, los síntomas urinarios obstructivos se mantenían inferiores a los valores previos del tratamiento y este declive era más marcado en el grupo de radioterapia31,43,44, la incontinencia urinaria fue peor para los pacientes tratados con cirugía que en los pacientes tratados con radioterapia y vigilancia activa43,45. La función sexual a largo plazo mayor en el grupo de radioterapia comparado con la cirugía, pero inferior comparado con vigilancia activa(23.
Pacientes en vigilancia activa
Comparado con la prostatectomía radical y braquiterapia, los dominios de calidad de vida física, especialmente función eréctil, tenían una puntuación más baja46. Adicionalmente, estos pacientes tuvieron un declive en la calidad de vida progresivo, que relacionan con la historia natural de la enfermedad, el cual que implica que se presenten síntomas urinarios y disfunción sexual en estadios avanzados47.
Tabla 1 Efectos adversos y su impacto en salud mental de acuerdo con el tipo de tratamiento para el cáncer de próstata
| Intervención | Efectos adversos | Impacto en salud mental |
|---|---|---|
| Prostatectomía radical con intención curativa | Prevalecen síntomas urinarios: nicturia, urgencia miccional y aumento de la frecuencia urinaria Vía laparoscopia: mejor función urinaria y menos dolor, mayor disfunción eréctil | Alteración en funcionamiento social y autopercepción, con recuperación posterior a un año Niveles altos de depresión y ansiedad |
| Radioterapia con intención curativa | Alteración del funcionamiento físico, la función intestinal y la función sexual | Impacto negativo en calidad de vida en general, con recuperación posterior a un año |
| Pacientes en vigilancia activa | Aparición de disfunción urinaria, sexual y dolor 2 años posteriores a la decisión del tratamiento dado curso natural de historia de la enfermedad | Impacto en bienestar emocional posterior al declive progresivo en la calidad de vida |
| Pacientes en manejo paliativo | Mejoría de síntomas urinarios en pacientes con sesiones de rehabilitación posprostatectomía radical | La terapia hormonal y radioterapia paliativa mejoran la calidad de vida global en pacientes metastásicos después de 1-2 años |
Pacientes en manejo paliativo
Tanto la terapia hormonal como la radioterapia paliativa tuvieron impactos positivos de uno a dos años en la calidad de vida global en pacientes con metástasis48. También se encontró que en pacientes tras cirugía radical de próstata que se hicieron sesiones de rehabilitación, estas mejoraron la calidad de vida y disminuyeron la gravedad de la incontinencia urinaria en pacientes con cirugía radical de próstata49.
Discusión
Los resultados encontrados señalan un impacto por parte de todas las terapias evaluadas, pero dicho efecto puede estar mediado, en parte, por el curso natural de la enfermedad47. En general, los estudios reportan la presencia de signos y síntomas que alteran en mayor medida la función urinaria y sexual de los pacientes a largo plazo, afectando negativamente su calidad de vida (Tabla 1), aunque es llamativo que expresan que no cambiarían el tipo de tratamiento utilizado50.
Adicionalmente, algunos estudios mostraron una mejoría en la calidad de vida de los pacientes años después de iniciar el tratamiento. Lo anterior podría explicarse por un proceso adaptativo, fomentando la prescripción concomitante de psicoterapia para facilitar el afrontamiento de la enfermedad y el cambio cognitivo frente a diferentes esferas en su concepto de calidad de vida51, y el fenómeno denominado response shift. Este fenómeno propone que los pacientes evalúan su estado de salud desde una base diferente y distintos estándares internos, los valores y su concepto de calidad de vida para hacer frente al proceso de adaptación de su enfermedad52,53.
Siguiendo la comparación entre las opciones terapéuticas, al comparar la prostatectomía radical con la radioterapia con intención curativa, ambos grupos causaban un deterioro sexual después del tratamiento. Sin embargo, aquellos pacientes con prostatectomía reportaban una mejoría mayor en cuanto a síntomas irritativos-obstructivos, comparado con los que recibieron braquiterapia54. Al igual que cuando la prostatectomía fue comparada únicamente con la braquiterapia, los pacientes tratados con braquiterapia tenían una mejor calidad de vida55. Esto invita a realizar otros estudios y metodologías en que se intente definir una terapia preferida, pues los hallazgos encontrados no son concluyentes, y que a su vez incluya posibles factores de confusión como la edad, gravedad del CP, las dificultades para la realización de la intervención, al estado de salud física y mental previa, y al apoyo psicoterapéutico recibido luego de la intervención.
Implicaciones para la práctica e investigación
Esta revisión recalca la importancia de evaluar el bienestar y la calidad de vida en pacientes con enfermedades crónicas, como lo es el CP antes, durante y después de los procesos terapéuticos, considerando que las intervenciones no siempre tienen como único fin el manejo curativo y que conllevan efectos secundarios, que generan un impacto sobre la calidad de vida31,56. Por consiguiente, el abordaje del CP requiere un equipo multidisciplinario que permita no solo tratar la enfermedad de base, sino todos aquellos síntomas que por la enfermedad o el tratamiento deterioren la salud mental y física de los pacientes. De aquí parte la importancia de identificar las esferas que generan un impacto a lo largo del tiempo en el bienestar de los pacientes con CP y cómo, dependiendo del tratamiento que reciben, ofrecer oportunamente el apoyo de especialidades como psiquiatría y psicología32.
Por otro lado, la mayoría de los estudios incluidos hicieron un seguimiento de máximo dos años, por lo que abre una oportunidad a nuevas investigaciones que hagan un seguimiento a largo plazo de estas poblaciones19,32.
Conclusión
Las intervenciones para el tratamiento del CP pueden generar un impacto en la calidad de vida por medio de la afectación de las actividades de la vida cotidiana. Por lo tanto, se vuelve pertinente la valoración y un seguimiento en salud mental periódico y oportuno, con enfoques cognitivos y educativos para tratar los síntomas afectivos y cognitivos que puedan presentarse, y así contribuir a tener mejores resultados de salud a largo plazo en los pacientes con CP, y disminuir su carga de la enfermedad. No obstante, es importante realizar más investigaciones sobre el tema y llegar a consensos para establecer guías de manejo en estos pacientes, sin dejar de lado la individualización pertinente en cada caso. Además, se necesitan más estudios comparativos entre las intervenciones que permitan definir el impacto diferencial de las terapias.
