Marco de la revisión

Se realizó una búsqueda exhaustiva de la literatura el 08 de agosto del 2020 en las bases de datos PubMed, ProQuest, Scopus, BVS y SciElo. Usando las ecuaciones de búsqueda: “PREGNANCY AND COVID-19”, “SARS COV 2 AND PREGNANCY”, “PREGNANCY AND CORONAVIRUS”. Se incluyeron artículos que respondieron a las preguntas de investigación, que tenían como participantes mujeres gestantes, en posparto temprano con COVID-19 y recién nacidos en periodo neonatal precoz de madres con dicha enfermedad, de tipo experimental, observacional descriptivo o analitico, revisiones sistematica y artículos de opinión, con acceso a texto completo, publicados ono y desarrollados durante los años 2019 o 2020. Solo se incluyeron artículos en idioma inglés, portugués y español; se excluyeron los demás idiomas por la dificultad de comprensión y posible sesgo en el análisis de los datos. Adicional a lo anterior, se realizó una búsqueda secundaria en las referencias de los artículos encontrados. El protocolo de este estudio sigue los lineamientos de PRISMA-ScR¹⁰ y el Instituto Joanna Briggs¹¹, se encuentra publicado y registrado en Open Science Framework (DOI: 10.17605/OSF.IO/JM2KX).

Selección y recolección de la información

Después de realizada la búsqueda se eliminaron los artículos duplicados y aquellos que no cumplían con los criterios de inclusión. Posterior a esto, se realizó la crítica de la evidencia con las listas de chequeo propuestas por el Instituto Joanna Briggs¹² para la evaluación crítica de la evidencia, por dos autores de manera independiente (GS y AG); las discrepancias fueron solucionadas por el tercer autor (LV), quien tenía mayor experiencia investigativa. Para esta revisión se incluyeron los artículos que cumplían con mínimo el 75% de los ítems que evaluaban la herramienta.

Para la extracción de la información se utilizó un instrumento propuesto por el Instituto Joanna Briggs¹¹ para las revisiones de alcance que fue adaptado a los objetivos de la revisión. Previo a esto, se realizó una prueba piloto del instrumento para evaluar su utilidad, con 4 artículos de diferente diseño conducida por los autores de manera individual. Esta herramienta permitió detallar datos de la fuente, sus características y resultados (la información adicional se encuentra en el protocolo de investigación).

Análisis y presentación de la información

El análisis de la información se realizó mediante tres estrategias: la primera, por medio de la tabulación de la caracterización de los estudios incluidos, la segunda se realizó empleando el software RevMan 5¹³ para la construcción de gráficas de riesgo de sesgos de los artículos, siendo riesgo alto cuando no cumplía el criterio evaluado, riesgo medio si no era claro o bajo riesgo al cumplirse. La tercera se hizo mediante un análisis de la información abarcada por cada pregunta, dando un panorama de lo que se conoce de la COVID-19 en la gestación.

Selección y caracterización de los estudios

A partir de la búsqueda primaria se obtuvieron 1480 artículos y 18 de la búsqueda secundaria. Después de aplicar los criterios de inclusión y exclusión, se evaluó la calidad de la evidencia de 198 artículos, obteniendo un número final de 85 artículos a incluir (Figura 2). Dentro de los artículos excluidos 326 no cumplían con el objetivo, 27 no cumplían con los diseños a incluir, 2 hablaban de otros coronavirus, 4 estaban en chino, 2 en francés y 1 en alemán. Dentro de los artículos incluidos 32 fueron opiniones clínicas, de las cuales se incluyeron comunicaciones de expertos, cartas al editor y editoriales; 35 artículos observacionales descriptivos y 13 observacionales analíticos; respecto a los artículos de revisión sólo se incluyeron revisiones sistemáticas y de alcance por la posibilidad de evaluar la calidad de la evidencia, con 5 estudios incluidos (Tabla 1).

Figura 2 Diagrama de flujo del proceso de selección de estudios, según las directrices PRISMA-ScR¹⁰  

Calidad de la evidencia

El 15% de los estudios de opinión no hicieron suficiente referencia a la literatura existente y el 20% no definió lógicamente las incongruencias expresadas con la literatura. Adicionalmente, el 40% de los reportes de caso no describieron claramente las características demográficas de las participantes y el 20% no identificó eventos adversos. La variable que más presentó algún porcentaje de alto riesgo de sesgo en los estudios observacionales analíticos, fue la ausencia de estrategias para hacer frente a los factores de confusión. Por otro lado, las series de casos obtuvieron más preguntas con alto riesgo de sesgo (6 de 10 preguntas), mientras que las revisiones sistemáticas sólo presentaron algún porcentaje de alto riesgo de sesgo al no expresar claramente la pregunta de investigación (Figura 3).

Figura 3 Riesgo de sesgos por diseño 

Reporte de la literatura sobre el SARS-CoV-2 en la gestación

A continuación, se describe lo reportado en la literatura por cada sub pregunta planteada:

Efectos en la gestante

Características clínicas: En 41 artículos se describieron los síntomas de COVID-19 de 627 gestantes o en puerperio inmediato y mediato, de las cuales el 18,7% (n=117) fueron asintomáticas. En las gestantes sintomáticas, los síntomas más comunes fueron fiebre (47,4%, n=297), tos (42,1%, n=263) y dificultad para respirar o disnea (17,2%, n=108). Otros síntomas descritos fueron fatiga (6,5%, n=41), mialgia (8%, n=50), dolor de garganta (6,4%, n=40), síntomas gastrointestinales como vómito y diarrea (4,1%, n=26), congestión nasal (4,3%, n=27), cefalea (3,7%, n=23) y pérdida del gusto o el olfato (3,2%, n=20). Los síntomas que se describieron en muy poca proporción (0,2% - 2,2%) fueron malestar general, dolor torácico, rash cutáneo y tos con expectoración^{14,15,19,20,22-24,27,29,30,32,35,38,39-42,45-48,52,53,56-58,61,62,67,72,73,78-80,83,84,87,90,91,95,97).} Un estudio de casos y controles⁷⁷, describió que el dolor abdominal fue un síntoma exclusivo de las gestantes, que no fue descrito en mujeres no embarazadas.

Tres estudios con pruebas universales de SARS-CoV-2 en gestantes encontraron mayor porcentaje de pacientes asintomáticas, dos lo describieron en el 60%²¹ y 73,3%³⁶ de la muestra Mientras que el tercero, reportó que el 97% de las gestantes con COVID-19 fueron asintomáticas o presentaron síntomas leves⁷⁰.

Se informaron los resultados en la tomografía axial computarizada (TAC) de tórax de 218 gestantes con COVID-19 en 23 estudios^{14,22-24,29,32,41,42,45,46,52,61,67,72,77,80,82,83,86,87,90,91,97}_, de las cuales el 91,3% (n=199) presentaron sombras irregulares en vidrio esmerilado, el 6,4% (n=14) reportaron consolidaciones, solo el 0,5% (n=1) tenían otras alteraciones como infiltrados pulmonares, derrame pleural o atelectasias y el 3,7% (n=8) no presentaron alteraciones.

También se documentaron los resultados en la radiografía (Rx) de tórax en 13 gestantes con COVID-19 en ocho estudios^{15,27,38,39,46,52,80,97}, de ellas 53,8% (n=7) desarrollaron consolidaciones pulmonares, el 30,8% (n=4) infiltrados pulmonares y el 15,4% (n=2) patrón en vidrio esmerilado y atelectasias cada uno. 1 presentó derrame pleural, 1 patrón intersticial-alveolar y 1 no tuvo alteraciones en la radiografía. Se encontró que más de la mitad de las mujeres tuvo compromiso pulmonar bilateral difuso ^{14),(15),(24),(27),(29),(32),(38),(42),(45),(46),(52),(61),(67),(72),(80),(82),(83),(86),(87),(91),(97}_.

Sobre las alteraciones en los laboratorios, se hallaron informes de 389 gestantes o en puerperio mediato con COVID-19 en 30 artículos ^{14),(15),(20),(22),(23),(24),(32),(35),(38),(39),(40),(41),(46),(48),(51),(52),(56),(58),(61),(67),(79),(80),(83)-(87),(90),(91),(95),(97}_, donde las alteraciones en los laboratorios mayoritariamente descritas fueron la elevación de la proteína C reactiva (PCR), linfocitopenia y leucocitosis o leucopenia. Pocos estudios de los incluidos en esta lista consideraron otros marcadores como el LDH y ferritina.

Pereira, et al⁷³ y Yang, et al⁹⁰ estuvieron de acuerdo en que las pacientes con enfermedad grave presentan anomalías más prominentes en los laboratorios, los primeros encontraron asociación entre los niveles elevados de PCR, Dímero D y neutrófilos con la neumonía grave. Mientras que los segundos mencionan anomalías como linfocitopenia, leucopenia y trombocitopenia. Además, destacan que estas alteraciones fueron más frecuentes en el tercer trimestre del embarazo que en el primer trimestre de este. Adicionalmente, un estudio de casos y controles⁷⁷ encontró que hubo más leucocitosis y elevación de la PCR en gestantes con COVID-19, que en mujeres no embarazadas.

Se recomendó controlar la gasometría arterial, el lactato, la función renal, hepática y las enzimas cardíacas, según lo indique la situación clínica de la gestante con SARS-CoV-2, teniendo en cuenta que se han descrito casos de choque séptico, lesión renal aguda y lesión cardíaca inducida por el virus. Así mismo, pruebas de coagulación por reporte de eventos tromboembólicos en pacientes no embarazadas con la enfermedad, lo que es importante porque las gestantes presentan un estado protrombótico y por ende mayor riesgo^28,55.

Gravedad de la enfermedad: En 8 artículos se describió la gravedad de la enfermedad de COVID-19 en 437 gestantes o en puerperio mediato^{21,22,41,58,68,70,78,90}, de las cuales el 92,2% (n=403) desarrollaron enfermedad leve a moderada y el 7,8% (n=34) enfermedad grave a crítica. Adicionalmente, un estudio de casos y controles⁷⁷ que comparó gestantes con COVID-19 y mujeres no embarazadas, no encontró asociación entre el embarazo y la gravedad de la enfermedad o el tiempo de eliminación del virus. Es de resaltar que la gravedad de la COVID-19 en las gestantes se asoció a factores de riesgo como el sobrepeso y la obesidad pregestacional, diabetes gestacional, asma, hipertensión arterial, mayor edad materna y etapa final del embarazo^{26),(36),(58),(68),(75),(79).}

En 35 estudios ^{14,15,19,22,23,27,31,35,36,38-40,45,46,49,53,56,58,60,62,67,68,72,73,75,78-80,82,86,87,90,91,95,96} hubo 1601 gestantes o en posparto precoz con infección por SARS-CoV-2, de las cuales el 82,7% (n=1324) no requirieron oxígeno suplementario o ingreso a UCI, el 9,1% (n=145) recibió oxígeno suplementario, principalmente con cánula nasal. El 7,4% (n=119) ingresó a UCI, pero 47 recibieron ventilación mecánica (VM). Solo se reportaron 8 casos de oxigenación por membrana extracorpórea, 6 de terapia prono y 2 de diálisis.

Se reportó que el 1,1% (n=5) de 435 gestantes con COVID-19 presentaron aborto espontáneo^49,90, y 17,6% (n=12) de 68 rotura prematura de membranas^57,90,91; no está claro si dichas alteraciones se asociaron con la infección por SARS-CoV-2. Adicionalmente, 3 estudios describieron que 5,9% (n=9) de 152 gestantes con COVID-19 desarrollaron preeclampsia, 7 de ellas con enfermedad grave o crítica^58,68,75.

Tres estudios notificaron mortalidad materna. El primero⁹⁷ reportó el caso de una mujer con antecedentes de hipotiroidismo, quien empeoró progresivamente y falleció. El segundo⁴⁹encontró una tasa de mortalidad materna asociada al SARS-CoV-2 de 5,8 (1,9-13,5) por 100.000 embarazos. Y el tercero⁷⁰, encontró que la muerte materna en pacientes COVID-19 positivo (2,12%) fue ligeramente mayor al de las mujeres embarazadas COVID-19 negativo (0,95%).

Vía de parto y prematuridad : Se describió el modo de parto de 875 gestantes con COVID-19, de las cuales el 64,5% (n=564) dieron a luz por cesárea, y el 35,4% (n=310) por parto vaginal ^{14,19,22-24,26,27,29,30,32,35,38,39,41,45,46,48,49,51-53,56-58,60-62,67,68,70,72,73,78-80,82,84,86,87,90,91,95,97}_; lo anterior puede verse influenciado por la incertidumbre ante la transmisión vertical del virus, que llevó a que esta enfermedad sea indicación de cesárea en China^59,69. Además, un estudio de cohorte⁷⁵ encontró que las mujeres con neumonía crítica presentaron una mayor incidencia de parto por cesárea, que aquellas con neumonía grave. Es probable que la razón de esta mayor incidencia de parto por cesárea en pacientes gestantes con neumonía grave y SDRA pulmonar, sea la dificultad para lograr las metas de oxigenación y ventilación necesarias para la unidad fetoplacentaria con el soporte ventilatorio mecánico convencional.

Por otro lado, de 792 mujeres infectadas con SARS-CoV-2, el 78,2% (n=619) presentaron parto a término y el 21,8% (n=173) parto pretérmi- no ^{14,22-24,27,29,30,32,35,38,39,41,45,46,48,49,51-53,56-62,67,68,72,73,77-80,84,86,87,90,91,95,97).}

Además, se encontró mayor proporción de parto pretérmino en gestantes con COVID-19, sinto máticas y con enfermedad crítica^53,59,75.

Salud mental: Se describieron efectos en la salud mental de las gestantes por la pandemia de COVID-19 como sufrimiento prenatal, síntomas más graves de depresión y ansiedad, preocupación por la seguridad de la lactancia materna, la vía de parto y posibles defectos de nacimiento^18,94. Además, un estudio reportó un aumento de los casos de depresión conforme avanzaba la pandemia⁸⁹, y Qiancheng, et al⁷⁷, notificaron 4 embarazadas que interrumpieron el embarazo debido a preocupaciones sobre los efectos secundarios de los medicamentos, el examen radiológico y la COVID-19.

Adicional a lo anterior, se encontró que las gestantes se ven enfrentadas a situaciones estresantes como la limitación del acompañamiento durante el trabajo de parto, o la separación de sus hijos, lo cual afecta el vínculo y aumenta el riesgo de emociones negativas como mal humor, irritabilidad, culpa, entre otras. Lo que es importante ya que el estrés materno puede conducir a resultados adversos del embarazo, como parto prematuro, bajo peso al nacer, y mayor riesgo de presentar depresión posparto^42,43.

Efectos en el neonato

Para responder a los posibles efectos de la COVID-19 en el neonato, 57/85 artículos respondieron al interrogante, con un reporte total de 936 neonatos hijos de madres infectadas.

Características clínicas neonatales: En 33 artículos se reportó el Apgar neonatal ^{14,19,21-24,27,29,30,32,35,39,45,46,48,51,52,56,57,60-62,67,72,76,78,84,86,87,90,91,95,97).} El valor al minuto se notificó en 214 neonatos, de ellos el 4,2% (n=9) tuvo puntaje <5, el 1,4% (n=3) puntaje de 6 y el 94,4% (n=202) fue >7. El valor a los 5 minutos se reportó en 269 neonatos, de ellos el 3,7% (n=10) tuvo puntajes <7 y 96,3% (n=259) puntajes >7. Los puntajes bajos se asociaron a prematuridad y un caso a muerte neonatal⁹⁰. Adicionalmente, dos estudios^53,70 que compararon gestantes con y sin COVID-19, demostraron que no hubo diferencia en los puntajes de Apgar. Otro estudio de cohorte⁷⁹ evidenció que la media de los puntajes de Apgar a los 5 minutos fue de 10, incluso en enfermedad materna grave.

Todos los casos de bajo peso al nacer fueron asociados a prematuridad. Se reportó el peso de 357 neonatos, de los cuales el 0,6% (n=2) registró peso <1000 g^35,67, el 1,7% (n=6) registró peso entre 1000 g y 1500 g^27,35,39,67, el 5% (n=18) registró peso entre 1500 g y 2500 g^{17,30,35,48,78,87,91,97}, y el 92,7% (n=331) registró peso mayor a 2500 g^{14,21,23,24,29,30,32,35,39,45,48,52,60-62,70,72,76-78,84,86,91,95}_. Sumado a lo anterior, un estudio de cohorte⁷⁵ demostró que el peso medio al nacer fue significativamente menor en el grupo de gestantes con enfermedad crítica que en el grupo con enfermedad grave, principalmente por menor edad gestacional. El uso de corticosteroides para maduración pulmonar se reportó en 75 casos^{14,20,27,38,40,49,67,72,80,90}_.

De 175 neonatos, 160 no desarrollaron síntomas^{29,35,41,48,60,61,67,76,78,79,83,95,97,98} y 15 tuvieron síntomas como dificultad respiratoria (4%, n=7), gastrointestinales (2,3%, n=4), fiebre (2,3%, n=4), tos (1,1%, n=2) y taquipnea (0,6%, n=1); el 4% (n=7) desarrolló neumonía^{14,32,35,39,48,72,73,95,98}. De los neonatos que presentaron síntomas, 3 eran positivos para COVID-19; en 11 neonatos positivos no se reportaron síntomas.

En relación a los laboratorios clínicos, no se reportaron anormalidades en 27/33 neonatos^14,41,57. De los neonatos restantes, 3 presentaron linfocitopenia, de ellos uno era positivo para SARS- COV-2 y tuvo aumento de creatininfosfoquinasa, bilirrubina indirecta y alteración en pruebas de función hepática; otros hallazgos fueron leucocitosis (n=2), aumento de citoquinas (n=1) y un caso de trombocitopenia en un neonato cuya madre tenía trombocitopenia inmune^{29,32,72,83,86}.

Se reportaron los hallazgos imagenológicos de 47 neonatos, 40 Rx de tórax^{14,32,41,91,95}, 6 TAC^29,61,98 y un neonato con ambas pruebas; este último era positivo para COVID-19 y presentó anormalidades en ambas⁸⁶. En el 80,9% (n=38) de los casos no hubo anormalidades incluyendo a 2 neonatos positivos para COVID-19. Se encontraron cambios inflamatorios, infecciosos o nebulosidades difusas en el 12,8% (n=6) de las Rx de tórax, y marcaciones nodulares en el 8,5% (n=4) de las TAC.

Requerimiento de UCI: El traslado a UCI se reportó en 175 neonatos (18,7% en relación a la muestra total)^{27,35,39,46,49,52,57,67,70,72,73,75,78,79,84}, asociado a prematuridad o prevención para seguimiento, aislamiento y un caso por COVID-19⁴⁹. La necesidad de VM se reportó en 4 casos asociados a prematuridad^27,39,67,72. Un estudio reportó el ingreso a UCI del 40% de los hijos de madres con enfermedad grave y el 83% en los casos de enfermedad crítica⁷⁵.

Morbimortalidad neonatal: Se notificaron 10 casos de muerte perinatal (1,1%), 6 neonatos^49),(70),(90y 4 mortinatos^49,58, ninguno claramente asociado a COVID-19; 1 de ellos por estado materno grave^49,90. Un estudio reportó mayor mortalidad neonatal en hijos de mujeres sin COVID-19 que con la enfermedad, 3,8% y 2,2%, respectivamente⁷⁰. Las complicaciones neonatales descritas fueron 8 casos de sufrimiento fetal, 1 de asfixia neonatal grave y 1 de hemorragia alveolar; todos relacionados a prematuridad o enfermedad materna grave^{53,67,72,78,91}. Un neonato tuvo sintomatología neurológica pero fue negativo para SARS-COV-2 en líquido cefalorraquídeo⁸⁴.

Transmisión materno-infantil

Se reportaron los resultados de pruebas de RT-PCR para SARS-COV-2 mediante hisopado naso u orofaríngeo de 887 neonatos, de ellos el 95,9% (n=851) fueron negativos ^{19,21-24,57,29,30,32,35,39,41,45,46,48,49,51-54,57,59-62,67,70-73,75-80,87,91,95,97,98}_. En un neonato negativo se detectó IgG e IgM para SARS-COV-2²⁹, en otro neonato se detectó IgG en sangre de cordón umbilical, pero no IgM⁷⁶. Un estudio detectó IgG e IgM para SARS-COV-2 en 1/23 neonato a pesar de ser negativo en RT-PCR⁹¹.

El 4,1% (n=36) de los neonatos resultaron positivos para SARS-COV-2 en RT- _PCR^{14,35,39,41,48,49,67,70,75,78,79,84,86,95,97,98}_, 3 a las 24 horas, pero negativos a los 5 días⁷⁰_. Otros 3 neonatos con resultados positivos en RT-PCR nasofaríngeo, tuvieron resultados negativos en pruebas de otros tejidos^27,78,86,95. Mientras que 2 neonatos positivos tuvieron resultados positivos en otros tejidos^84,97. Un neonato positivo reportó títulos de IgG e IgM negativos para SARS-COV-2¹⁴.

Se reportaron 27 pruebas de tejidos placentarios, el 85,2% (n=23) fueron negativos^{32,39,45,51,52,54,71,73,86,87,91} y en el 14,8% (n=4) positivos. Una de las muestras positivas fue de un neonato positivo en RT-PCR⁸⁴. Otro estudio reportó 3/11 muestras de tejido placentario positivas, dos de gestantes con enfermedad crítica y una severa; los 3 neonatos resultaron negativos en RT-PCR⁷¹. Igualmente, se encontraron 36 análisis de SARS-COV-2 en líquido amniótico, el 94,4% (n=34) fueron negativos^{22,32,39,41,51,52,54,72,80,87,90,96}, dos de ellos mediante amniocentesis en el primer trimestre del embarazo⁹⁶; el 5,6% (n=2) de las muestras fueron positivas^84,97. En relación al análisis de sangre en cordón umbilical, 19/20 resultaron negativos^{32,45,52,54,76,86,87,90,95}, solo 1/20 fue positivo que también lo fue en líquido amniótico⁹⁷.

Se notificaron 12/12 muestras de fluido vaginal negativas^{29,32,72,76,90,97}. En una madre se reportó positividad en frotis anal y heces cuyo hijo fue negativo mediante RT-PCR⁷⁶. Se obtuvieron 22/22 reportes negativos para SARS-COV-2 en heces y orina neonatal^{51,54,57,61,72}. A cuatro neonatos se le practicaron frotis anales, dos resultaron negativos^69,84 y dos positivos para SARS-COV-2⁹⁸. Se informaron 20/20 análisis negativos en líquido gástrico neonatal^57,87. Un neonato tuvo resultado positivo para COVID-19 mediante lavado broncoalveolar⁸⁴. Se reportaron 37/37 muestras de leche materna negativas^{22,29,32,45,51,54,57,72,74,76,90}_.

Tratamiento

Se describió el tratamiento de la infección por SARS-CoV-2 de 1004 gestantes. Se reportó la administración de hidroxicloroquina en el 12,2% (n=122) de los casos^{14,15,19,40,45,58,59,73,75,79,80,97}, en uno de ellos se suspendió por alteraciones cardíacas¹⁵; se usó cloroquina en un caso³⁸. Adicionalmente, un estudio de cohorte refirió que se administró antibióticos junto con hidroxicloroquina a las mujeres sintomáticas⁷⁰.

Se administró antibióticos en 371 gestantes^{14,15,19,24,32,38,45,48,53,56,59,67,72,73,75-80,82,87,90,91,95,97}_, en su mayoría azitromicina y cefalosporinas para tratar la neumonía o de manera profiláctica. Una revisión sistemática⁴⁴ reportó la terapia antibiótica en un 70,7% de los casos, por lo que se evidencia un amplio uso de estos medicamentos debido al riesgo de neumonía bacteriana secundaria al daño pulmonar causado por el virus. Sin embargo, los antibióticos deben administrarse con precaución y sólo si hay sospecha clínica de infección bacteriana⁵⁵.

Se reportó el uso de antivirales en un 26,6% (n=267), principalmente oseltamivir, remdesivir, lopinavir/ritonavir, arbidol y ribavirina e interferón^{14,15,24,32,38,45,48,49,51,53,54,56-58,61,72-75,77-80,82,86,87,90,91,95,97}_. Un artículo sugiere que los antivirales de amplio espectro e interferón pueden ser efectivos contra la COVID-19 según lo observado durante el MER-CoV²⁵, otro refiere que antivirales como ribavirina, interferón y lopinavir no fueron concluyentes según lo observado durante el SARS- CoV¹⁶.

El uso de corticosteroides se notificó en un 8% (n=80)^{15,32,40,54,75,77,78,86,90,91,95,97}, sin incluir los usados para maduración pulmonar. Estos medicamentos deben usarse con precaución por la disminución de la respuesta inflamatoria y el aclaramiento viral, por lo que deben administrarse sólo cuando los beneficios superen los riesgos⁸¹. La tromboprofilaxis farmacológica se reportó en 82 casos con heparina de bajo peso molecular^{15,42,73,75,79,80}. Los medicamentos que alteren la coagulación deben usarse con precaución por el riesgo de trombocitopenia en algunos pacientes con COVID-19, incluyendo una evaluación exhaustiva a quienes se les prescriba aspirina por riesgo de preeclampsia⁶⁵.

Se encontraron otros tratamientos como medicinas tradicionales chinas como Lianhua qingwen y Jinye Baidu en 36 casos^32,48,78,95, la transfusión de plasma de convalecientes de COVID-19 en tres gestantes^15,75,87 y la administración de inmunoglobulinas^77,83.