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Introducción
La esclerosis sistémica (ES) es más frecuente en mujeres entre 30 y 50 años, con un pico de incidencia en la quinta década de la vida. La principal manifestación renal de la ES es la CRE (2). Es una patología de curso mortal, si no se detecta a tiempo (1). Desde la década de 1970, se ha reducido considerablemente la tasa de mortalidad gracias al uso de inhibidores de la ECA, los cuales son actualmente el pilar del tratamiento de la CRE. La supervivencia a 2 años de los pacientes con CRE que requieren terapia de reemplazo renal se estima en 49%, frente a 64% para otras causas de enfermedad renal crónica (3). Se ha demostrado una asociación directa entre la detección de autoanticuerpos anti-ARN polimerasa III con un mayor riesgo de padecer CRE (4, 5).
Caso clínico
Mujer de 60 años, raza blanca, oriunda de la ciudad de Buenos Aires. Tiene antecedentes de esclerodermia sistémica con compromiso severo cutáneo y fenómeno de Raynaud diagnosticado hace 7 meses; presenta úlceras cutáneas, esclerodactilia, macrostomia y marcada esclerosis en cara y tronco. También presenta hipertensión pulmonar diagnosticada (en otro nosocomio) en mayo de 2020, así como hipertensión arterial.
La paciente ingresa a la guardia de emergencia de nuestra institución, a mediados del mes de junio del año en curso, por un cuadro clínico de inicio súbito en domicilio, caracterizado por cifras tensionales elevadas, 230/100 mmHg, asociadas a disnea clase funcional II-III, atendida inicialmente por el SEM, y donde se le administró enalapril 10mg; es trasladada. Al ingreso se constata taquicardia, taquipnea, con crepitantes húmedos bibasales, tensión arterial de 230/130 mmHg, por lo que se inicia un manejo con nitroglicerina EV y una titulación de amlodipina/losartán. Se realiza un laboratorio clínico que evidencia niveles de creatininemia al 3,3mg/dl, uremia al 168mg/dl, haptoglobina al 2,02 g/L, LDH al 360 UI/L, e ionograma sin hipercalcemia, acompañado de leucocitosis, anemia normocítica-normocrómica, orina con proteinuria + y hematuria microscópica; la PCR COVID es negativa (ver figuras 6, 7 y 8). Se realiza tomografía de tórax, el cual evidencia un derrame pleural bilateral y derrame pericárdico; no hay evidencia de neumopatía. Presentaba serologías virales negativas, prueba de anticuerpos anti-DNA negativa, y un proteinograma electroforético sin alteraciones. Además, ANCA, anti-SM, anti-LA, anti-RO y anti-RNP/Sm son todos negativos; FAN 1/160 nuclear moteado, SCL 70, anticardiolipinas IgG, IgM, anti-B2 glicoproteínas IgG, e IgM también negativas. Al evidenciar una caída severa de filtrado glomerular, se suspende ARA II y se inicia la titulación de nitratos orales. La paciente es trasladada a la unidad de terapia intensiva por sospecha de crisis renal esclerodérmica. Luego de descartar estenosis de arterias renal, utilizando Doppler, se inicia el tratamiento con enalapril 10mg cada 12 horas, consiguiendo rápido y efectivo control de cifras tensionales. En ecocardiograma de control se evidencia aumento de presiones de cavidades derechas, y HPT, por lo que se inicia el tratamiento con tadalafilo titulable. La paciente evoluciona satisfactoriamente y su tensión arterial mejora; continúa internada en la sala general de Medicina Interna. Sin embargo, la creatinina persistía con niveles alrededor de 3.0mg/dl, con tendencia a la oliguria, por lo que se decide realizar punción biopsia renal (PBR), la cual informó Compartimiento vascular: Se reconocen arteriolas y arterias interlobulares y arcuatas con oclusión completa de la luz, con marcado engrosamiento intimal, en sectores de aspecto mucoide (hiperplasia intimal mixoide) vinculable a crisis renal esclerodérmica. Hallazgos descritos en las figuras 1,2,3,4 y 5.
Imágenes de anatomía patológica
Fuente: Servicio de Anatomía Patológica. Centro de Patología. Argentina; 2020.
Figura 4 Tricrómico de masson 400X
Fuente: Servicio de Anatomía Patológica. Centro de Patología. Argentina; 2020.
Figura 5 Tricrómico de masson 400X
Esta intercurre con síndrome febril a foco urinario y con rescate bacteriológico E. Faecalis. En conjunto con el Servicio de Infectología, se realiza un esquema empírico meropenem/vancomicina, ajustado a clearence y posteriormente completa tratamiento con amoxicilina por 7 días. Dado los hallazgos en el informe de anatomía patológica, se decide continuar tratamiento con enalapril 2.5mg cada 12 horas, llegando a tolerar dosis de 10mg al día. Persiste con caída de filtrado glomerular y disminución de ritmo diurético; se inicia tratamiento sustitutivo de hemodiálisis trisemanal, con el cual egresa del sanatorio, acompañado de tratamiento farmacológico enalapril 5 mg cada 12 horas. En la actualidad conserva volumen diurético, y continua en controles ambulatorios periódicos.
Discusión
La CRE, se caracteriza por la triada: hipertensión arterial, falla renal progresiva y microangiopatía trombótica. Se presenta en el 5% de los pacientes que padecen ES. Se han demostrado como factores de riesgo de padecerla: el inicio de la ES menor a 5 años, en compromiso acelerado de la piel, y el tratamiento prolongado con corticoides. El diagnóstico se basa en la clínica, pero la confirmación se hizo mediante una biopsia renal, la cual muestra el compromiso microangiopático, llegando al estadio final de lesiones en catáfilas de cebolla. La presencia de anticuerpos anti-ARN polimerasa III, se asocia con un mayor riesgo de padecer CRE; no obstante, la presencia de anticuerpos anti-topoisomerasa y anti-centrómero se asocian a mejor pronóstico (6). En la fisiopatología de la CRE, hay fenómenos tisulares y bioquímicos paralelos para el desarrollo de los cambios microscópicos conocidos. El primero es la proliferación endotelial, seguido por la disminución de sustancias vasodilatadoras y mediadores antiagregantes, y simultáneamente aumento de mediadores de vasoconstricción y proteínas del factor VIII, los cuales conllevan a la isquemia y a su vez a la liberación por parte del aparato yuxtaglomerular de renina y angiotensina II. Los IECA son el principal tratamiento, en dosis crecientes, aun en presencia de deterioro de la función renal (7). De requerir coadyuvante, los bloqueantes cálcicos, antagonistas alfa y betaadrenérgicos, son los llamados a iniciarse. Al poderse inhibir competitivamente la conversión de angiotensina I a angiotensina II, se reduce la vasoconstricción y la hipertensión, y a pesar de que tanto la angiotensina I y la renina se sigan acumulando, son biológicamente inactivas (8-10). La diálisis está indicada frente a una sobrecarga hídrica e hipertensión refractaria a manejo farmacológico; sin embargo, el 55% de los pacientes que requieren terapia de reemplazo renal (TRR) logran recuperar función renal transcurridos 12 a 18 meses, por ende el trasplante, no es una opción terapéutica antes de ese tiempo (11). Un estudio retrospectivo de 86 pacientes trasplantados mostró una mortalidad total del 24%, con tasas de sobrevida del injerto del 100% a los 18 meses, y del 47% a los 5 años. Existe la posibilidad de recaída con el riñón trasplantado, aunque hay que diferenciar esta situación con estudios histológicos de la toxicidad por inmunodepresores (12). Con la presentación de este caso, podemos concluir que la detección temprana, la evaluación de los factores predisponentes, y la cronología del caso, nos permitió realizar la impresión diagnóstica de la CRE. Sumando todos estos factores, se logró reducir la morbimortalidad de la paciente, gracias a un tratamiento oportuno, racional y eficaz como lo son los IECA, evitando mayores costos a la cobertura médica asignada.
