Medicamentos utilizados

El metotrexate (MTX) fue utilizado como pilar del manejo en el abordaje inicial en los siguientes estudios (tabla 1).

Vela et al. ⁵ informan un estudio retrospectivo de doce pacientes con EC, cinco de los cuales recibieron tratamiento con MTX, con una edad gestacional que varió entre las 6,5 y las 9,1 semanas. Cuatro recibieron como manejo inicial MTX en dosis única y otra recibió MTX local e intramuscular. Una paciente respondió adecuadamente a la dosis única de MTX, mientras que las otras 4 requirieron tratamiento adicional con una segunda dosis de MTX (1 paciente), embolización de la arteria uterina (2 pacientes), curetaje y ligadura vascular (1 paciente). La paciente restante cursó simultáneamente con un embarazo intrauterino y recibió tratamiento con MTX y EAU con expulsión de ambos sacos gestacionales sin requerir otras intervenciones. En todos los casos, se hizo seguimiento aproximadamente a un año y el manejo conservador fue exitoso en todos casos.

Kirk et al. ²¹ exponen un estudio retrospectivo de siete pacientes con EC con edad gestacional de 7 a 12 semanas, de las cuales 6 recibieron MTX, dado que una paciente recibió manejo expectante. En este estudio se determinó el uso de MTX en monodosis en aquellos embarazos cervicales sin actividad cardiaca fetal, mientras que en los que estaba presente la actividad cardiaca fetal se indicó el uso del protocolo de monodosis o de multidosis con rescates de ácido folínico o MTX intraamniótico. Tres casos recibieron una sola dosis, una multidosis y otra multidosis oral e intraamniótica con resultados exitosos. En un caso se requirió la aplicación de CLK intraamniótico complementario. El seguimiento se hizo en un promedio de 63 días. Uludag et al. ²² revisaron diez pacientes entre 23 y 40 años con EC, con edad gestacional entre 6,2 y 8,2 semanas, de las cuales seis pacientes recibieron MTX sistémico multidosis y 4 pacientes inyección local intraamniótica de MTX. El manejo se consideró exitoso en los diez casos, con un tiempo medio de remisión de la b-HCG de 8,8 ± 3,6 semanas y un tiempo promedio de desaparición de la imagen ecográfica de masa cervical de 12,9 ± 6,9 semanas. Dos pacientes presentaron complicaciones: una presentó ulceración oral severa e incremento de los títulos de b-HCG y requirió cambio de manejo a MTX local. Otra de las pacientes que recibió inyección local presentó hemorragia severa vaginal una semana después, que requirió transfusión de dos unidades de glóbulos rojos, curetaje y balón de sonda de Foley No. 18, inflado con 30 ml endocervical con control de la hemorragia.

Martinez et al. ²⁸ publicaron el reporte de caso de una paciente de 37 años con embarazo ectópico cervical temprano hemodinámicamente estable, se decidió realizar tratamiento con MTX con éxito, sin complicaciones.

De la loza Cava et al. ²⁹ reportaron un caso de EC de 14 semanas, el cual recibió manejo inicial- mente con MTX intramuscular (IM) en monodosis, con posterior deterioro hemodinámico y realización de histerectomía; en el posoperatorio cursó con evolución positiva, sin otras complicaciones clínicas. Se consideró un manejo conservador con MTX fallido.

Figueroa-Solano et al. ³⁰ documentaron el caso de una paciente de 37 años con embarazo ístmicocervical, en quien se decidió la administración de MTX IV en multidosis por 4 semanas, con deterioro hemodinámico, que requirió histerectomía total abdominal sin complicaciones, por lo que se confirmó el manejo conservador fallido; la paciente egresó a los 39 días de hospitalización y la patología reportó un embarazo ístmico cervical y placenta increta.

Weibel et al. ³¹, en Canadá, publicaron dos casos clínicos de pacientes con EC de 5,6 y 7,4 semanas, quienes recibieron manejo conservador con MTX sistémico en multidosis intercalado con ácido folínico oral, con adecuada respuesta clínica, sin necesidad de más intervenciones, con lo que se ratificó el manejo conservador exitoso.

Mesogitis et al. ¹⁸ realizaron un estudio prospectivo de 9 pacientes con EC de entre 5,4 y 13,7 semanas, quienes recibieron manejo conservador con MTX intra-amniótico; 2 pacientes que presentaban embriocardia positiva en el seguimiento ultrasonográfico recibieron una segunda dosis de MTX intraamniótico. Tras dos ecografías con evidencia de feto muerto, se realizó curetaje cervical. En todas las pacientes se obtuvo tratamiento exitoso, sin necesidad de transfusión u otros procedimientos mayores.

Verma et al. ²³, en un estudio retrospectivo de 25 pacientes con EC de 5 a 15 semanas, de las cuales 15 tenían feto vivo, un total de 19 recibieron MTX vía intramuscular. El tratamiento fue exitoso en todas ellas, pero cuatro tuvieron hemorragia aguda, una de ellas necesitó EAU con control de la hemorragia, otra paciente requirió tanto de manejo endovascular como de dilatación y curetaje y el uso de transfusión de hemoderivados, otra paciente presentó hemorragia crónica que requirió transfusión y otra presentó retención de partes fetales que requirió dilatación y curetaje. En ninguna fue necesaria la histerectomía. No se aclara si las pacientes que recibieron MTX fueron las que presentaron complicaciones.

Samal et al. ⁷ reportaron 3 casos de EC, uno de los cuales es correspondía a una mujer de 26 años quien presentaba embrión de 7 semanas con fetocardia, que recibió inyección de CLK y MTX. Se realizó seguimiento semanal con b-HCG encontrándose negativa a las 5 semanas; el tratamiento se consideró exitoso.

Murji et al. ¹⁵ publicaron un estudio retrospectivo de 27 pacientes de EC con edad gestacional media de 5 semanas. Todas recibieron MTX sistémico intramuscular ya sea en protocolo de monodosis o de multidosis. En 19 pacientes en quienes se encontró fetocardia positiva se utilizó KCL intraamniótico. Siete pacientes fueron sometidas a EAU, 2 de ellas como procedimiento preventivo de hemorragia, otras 2 para manejo de hemorragia severa y 3 como tratamiento combinado con dilatación y curetaje; en todas se consideró manejo exitoso.

Martínez et al. ³², en Cuba, documentaron el caso de una paciente con EC de aproximadamente 8 semanas de evolución, a la cual se le administró MTX en esquema de multidosis con persistencia del mismo en la ultrasonografía de seguimiento y con sangrado genital, por lo cual se decidió dar manejo definitivo con legrado del canal cervical sin complicaciones.

Tejero et al. ³³ informan un caso en que se utilizó MTX vía intrasacular e intramuscular simultáneamente; al realizar el control ecográfico dos semanas después de la administración del fármaco, se observó la persistencia de un saco gestacional con embrión sin latido cardiaco a nivel cervical, por lo cual la paciente fue llevada a legrado obstétrico, sin complicaciones.

Taylor et al. ²⁵, en su serie de 4 casos con EC, dieron tratamiento inicial con MTX IM con adecuada respuesta clínica en 3 pacientes, otra paciente fue sometida a EAU previa a la dilatación y curetaje, con adecuada evolución clínica final en los 4 casos, los cuales fueron manejos conservadores exitosos. Samal et al. ³⁵ informan el caso de una paciente de 29 años con EC de 6 semanas y 6 días, documentado por ultrasonido, con embrión vivo. Se inicia manejo con administración de KCl intrasacular amniótica y esquema de multidosis de MTX intramuscular (1 mg/kg) alternada con leucovorina (0,1 mg/kg). Al cuarto día la b-HCG era de 87.958 mUI/ml y ecográficamente se evidenció una masa endocervical de 4,2 x 3,4 x 3,4 cm. Posterior a la cuarta dosis de MTX y leucovorina, la b-HCG fue de 42.955 mUI/ml y la imagen ecográfica endocervical no mostró cambios en tamaño. Se da de alta con controles semanales con b-HCG y ecografía transvaginal. A las dos semanas, la b-HCG era de 1267 mUI/ml pero la imagen ecográfica mencionada persistía, por lo que debió reingresar para dilatación y curetaje el cual se realizó sin complicaciones; cuatro semanas después del procedimiento la paciente presentó b-HCG negativa y ecografía transvaginal sin evidencia de colección endocervical. Se consideró manejo exitoso.

En total se identificaron 95 pacientes con EC tratados con MTX, la complicación más frecuente fue la hemorragia en 11 casos (12 %), en 25 se requirió tratamiento complementario (26 %), los más frecuentes fueron dilatación y legrado (8 casos) y EAU (10 casos), el cual se realizó de manera profiláctica en 7 casos, antes del legrado y del tratamiento con MTX. En 2 se requirió histerectomía abdominal, uno de los cuales fue un embarazo ístmico cervical.

Tratamiento quirúrgico conservador Dilatación y curetaje endocervical:

No se identificaron estudios en los que se realizara dilatación y curetaje (D&C) como tratamiento único; hubo dos casos en los cuales se utilizó D&C y taponamiento con sonda de Foley. De la Vega et al. ³⁴ documentaron un caso de embarazo cervical de 7 semanas el cual recibió manejo conservador quirúrgico. La paciente, bajo anestesia general, fue infiltrada con 250 µg de carboprost para una adecuada vasoconstricción, posteriormente se realizó cerclaje cervical y después se procedió a avanzar cureta al orificio cervical externo guiado por ecografía transabdominal; se obtuvo una gran cantidad de productos de la gestación cervical desde el interior del cérvix y tras dicho procedimiento, se colocó un balón de catéter de Foley de 30 ml inflado con 25 ml de solución salina en el canal cervical. No hubo complicaciones intra ni posoperatorias y el balón del catéter de Foley fue retirado a los 2 días sin complicaciones. Durante el seguimiento se confirmó manejo conservador quirúrgico exitoso.

Samal et al. ⁷ reportaron un caso tratado con D&C, se trató de una paciente primigrávida de 27 años, con EC de 8 semanas, con imagen intracervical uterina de 4 x 4 cm, sugestiva de embarazo ectópico cervical, con una b-HCG en 1047 mUI/ ml. Se realizó curetaje endocervical, seguido de colocación de balón de sonda de Foley No. 18, inflado con 40 ml de solución salina, lográndose hemostasia, aunque requirió la administración de 3 unidades de glóbulos rojos y 1 una unidad de plasma fresco congelado. A las 24 horas se le retira el balón de Foley sin complicaciones, se le administra una dosis de MTX de 50 mg IM y se le da egreso al tercer día. La patología informó vellosidades coriónicas, tejido decidual y glándulas más estroma cervical, lo que confirmó el diagnóstico. El seguimiento se realizó semanalmente con b-HCG con diagnóstico negativo a los 2 meses después del procedimiento, considerando tratamiento exitoso (tabla 2).

Histeroscopia:

Manguino et al. ²⁴ reportaron un caso de manejo en una paciente de 40 años con antecedentes de enfermedad pélvica inflamatoria y concepción lograda por fertilización in vitro y transferencia embrionaria, quien presenta embarazo ectópico cervical con 6 semanas de amenorrea. La paciente recibió una dosis intrasacular amniótica guiada por ultrasonido de MTX y dosis sistémicas con mala respuesta y aumento de b-HCG de 1100 mUI/ml a 4274 mUI/ml, por lo cual se decidió resección histeroscópica sin ninguna otra intervención, con resultado exitoso y sin complicaciones.

Scutiero et al. ¹⁹ evaluaron 5 pacientes con EC entre 6 y 9 semanas de gestación, todas con actividad cardiaca embrionaria presente y rangos de b-HCG entre 15.482 y 74.684 mUI/ml, combinando como tratamiento la embolización de arterias uterinas y posterior resección histeroscópica. Todas las pacientes tuvieron una estancia hospitalaria de 4 días y el resultado en todos los casos fue exitoso.

Tanos et al. ²⁶ presentaron 4 pacientes con EC de 5 a 7 semanas de gestación y b-HCG entre 930 y 13.790 mUI/ml. Todas fueron tratadas con histeroscopia como único manejo, usando como adyuvante vasoconstrictores (adrenalina diluida 1:40/2 cm y vasopresina diluida 1:20/3,5 ml, infiltrada 5-7 mm en tres porciones adyacente al sitio de implantación del ectópico); el resultado en todas fue exitoso. El tiempo de estancia hospitalaria estuvo entre 8 y 24 horas, posterior al cual se les dio de alta a las pacientes sin complicaciones. Estos autores presentan una revisión de la literatura con 16 publicaciones de EC tratados con histeroscopia quirúrgica.

Kim et al. ²⁷, en 10 pacientes hemodinámicamente estables, evaluaron la combinación de resección histeroscópica con infusión de H₂O₂ (peróxido de hidrógeno), e inyección intracervical de vasopresina (0,2 U - 15 ml, aplicadas a las 3, 6, 9 y 12 posiciones del reloj); utilizaron el peróxido de hidrógeno bajo el concepto de que induce la muerte celular debido a la toxicidad del oxígeno. Las 10 pacientes incluidas se encontraban entre 4 y 6 semanas de gestación, con b-HCG entre 1561 y 47.629 mUI/ml, ninguna recibió MTX. Todas las intervenciones fueron exitosas y a las 4 semanas de seguimiento todas las pacientes habían negativizado la b-HCG.

En total se identifican 20 pacientes manejadas con histeroscopia: en 14 se utilizó además manejo con vasopresina, en una de ellas posterior al uso de MTX y en EAU en 5 casos. En todos los casos la histeroscopia fue exitosa (tabla 2).

Embolización o ligadura de arterias uterinas: Kung et al. ²⁰ describen 6 pacientes con EC, quienes fueron llevadas a manejo quirúrgico conservador con ligadura de arterias uterinas vía laparoscópica bajo anestesia general. Una vez los cirujanos identificaban la estructura vascular, se ligaba en su porción distal con material de sutura vicryl 1-0 hasta bloquear el flujo sanguíneo del útero y cérvix. Posterior al procedimiento laparoscópico, se realizó histeroscopia para localizar el saco gestacional a nivel cervical y resecarlo. En todos los casos el sangrado fue mínimo y ninguno tuvo complicaciones graves que requirieran histerectomía. El tiempo medio de recuperación de la menstruación en estas pacientes fue de 63 días.

Hu et al. ²⁴, en un estudio retrospectivo de 19 pacientes con embarazo cervical, realizaron EAU seguida de curetaje a las 24-72 horas posteriores al procedimiento endovascular. Ninguna de las 19 pacientes presentó sangrado vaginal u otras complicaciones asociadas en el posoperatorio. El 100 % de los casos tuvieron preservación uterina.