INTRODUCCIÓN

El exceso de peso constituye un problema de salud pública a nivel global. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), el 52 % de los adultos tienen sobrepeso u obesidad; problemática de mayor prevalencia en mujeres (55 %) que en hombres (50 %) ¹. En América Latina y el Caribe, el sobrepeso y la obesidad mostraron una tendencia al incremento entre los años 2001 a 2016, cuando la proporción de personas con exceso de peso se cuadruplicó de 6 a 25 % ². En Colombia, según la Encuesta Nacional de la Situación Nutricional (ENSIN) del año 2015, el 55,2 % de las mujeres en edad fértil presentaban exceso de peso; en el caso de las gestantes, el 24,7 % presentó sobrepeso y el 15,2 % obesidad ³; en Antioquia, uno de los departamentos de mayor relevancia económica a nivel nacional, después de Bogotá D.C., el exceso de peso en mujeres embarazadas alcanzaba 48,6 % en 2019 ⁴.

El exceso de peso pregestacional y la excesiva ganancia de peso en la gestación incrementan el riesgo de diabetes mellitus, trastornos hipertensivos, cesárea y hemorragia posparto en la mujer embarazada ⁵. Además, contribuyen al aumento de peso al nacer, que puede llegar a ser grande para la edad gestacional: en una frecuencia que oscila entre 4,7 y 16,3 % en el ámbito mundial ⁶; y 4,5 % a nivel nacional ⁷. El sobrepeso y la obesidad pregestacional aumentan en el neonato el riesgo de distocia de hombro, hipoglucemia, mayor infiltración de grasa en los órganos y número de adipocitos, lo que repercute en alteraciones cardio-metabólicas, enfermedades crónicas y problemas en el neurodesarrollo en etapas posteriores de la vida ⁸.

Entre los factores que agudizan el exceso de peso femenino se encuentran el sedentarismo y la inactividad física ⁹. Un análisis sobre tendencias mundiales en actividad física mostró que el 31,7 % de las mujeres eran inactivas físicamente, donde Colombia, junto con Argentina y después de Brasil, es uno de los países con mayores prevalencias de inactividad física en mujeres en América Latina y el Caribe ¹⁰. De acuerdo con la ENSIN 2015 ³, el 61,5 % de las gestantes pasaron dos horas o más frente a pantallas de televisión, computador, juegos de video, tabletas o celular, y solo el 36,3 % cumplió con la recomendación de actividad física de 150 minutos o más a la semana. A lo anterior se suma que el 54,2 % de los hogares colombianos presentaron inseguridad alimentaria ³ y que esta cifra alcanza 87,8 % en los hogares antioqueños de mujeres embarazadas ⁴. Esta situación limita el acceso y la disponibilidad de alimentos nutricionalmente adecuados para esta población e incrementa la ingesta de comestibles altos en energía ³ y con baja densidad nutricional, como son los alimentos procesados total o parcialmente ¹¹. Se ha descrito que la población colombiana superó los límites recomendados por la OMS en cuanto a ingesta de grasa, azúcar y sodio ¹².

En Antioquia, el 57 % de la energía promedio consumida por sus habitantes proviene de alimentos naturales, pero con alto valor calórico; entre los de mayor consumo, en su orden, se encuentran: aceite vegetal, arroz, panela, azúcar, huevo, plátano, arepa y papa ⁴. Adicionalmente, en este departamento hay aspectos de tipo cultural, preferencias y rechazos por ciertos alimentos, que condicionan el comportamiento y las elecciones alimentarias durante la gestación, las cuales no siempre coinciden con lo denominado saludable, sino con representaciones o significados de los alimentos que van más allá de una función fisiológica y nutricional en esta etapa ¹³.

Actualmente, las investigaciones cualitativas que indaguen por aspectos culturales que den cuenta de cómo pueden ser modificadas las prácticas alimentarias de mujeres gestantes con exceso de peso son limitadas. Si bien en Colombia se cuenta con lineamientos para la atención nutricional de esta población ¹⁴, estos son genéricos y no particularizan la educación, lo que limita la intervención de los profesionales de la salud. Como consecuencia de un estudio llevado a cabo por nuestro grupo, en el que se evaluaron posibles factores asociados al exceso de peso materno y a la macrosomía al nacer ^15,16, se vio la necesidad de realizar una indagación cualitativa que permitiera profundizar y, por ende, comprender el comportamiento alimentario de gestantes con exceso de peso y, de acuerdo con ello, proponer acciones de atención y educación alimentaria y nutricional que pudieran contribuir a aminorar los efectos deletéreos del sobrepeso y obesidad, así como a resaltar los beneficios de una alimentación adecuada en el ciclo reproductivo. Por lo anterior, el presente estudio tuvo como objetivo describir el comportamiento frente a la alimentación de un grupo de gestantes con exceso de peso de dos municipios del departamento de Antioquia (Colombia).

MATERIALES Y MÉTODOS

Diseño y población. Estudio cualitativo, el cual profundiza en el conocimiento de los sujetos a partir de una situación específica; este produce datos descriptivos desde la realidad de los participantes, en este caso mujeres gestantes ¹⁷. La perspectiva empleada fue la etnografía enfocada, la cual hace referencia al estudio de un aspecto específico de un grupo, en un corto periodo de tiempo ¹⁸.

Las participantes fueron seleccionadas del programa de control prenatal de dos instituciones prestadoras de servicios de salud de primer nivel de complejidad, de carácter público, pertenecientes al régimen subsidiado por el Estado en el Sistema General de Seguridad Social, en dos poblaciones del departamento de Antioquia (Colombia), entre los años 2018 y 2019. Se definieron como criterios de inclusión: ser mayor de 18 años, presentar exceso de peso pregestacional (mayor o igual 25 kg/m²) o ganancia excesiva de peso en el embarazo al momento de la vinculación al estudio, según la Resolución 3280 de 2018 ¹⁴. El número de gestantes entrevistadas se seleccionó por muestreo intencional; la recolección de la información se realizó de acuerdo con el proceso de saturación de los datos ¹⁹.

Procedimiento. El coordinador del programa de control prenatal de cada institución identificó a las participantes según los criterios de inclusión y, de acuerdo con la historia clínica, diagnosticó el exceso de peso. Posteriormente, mediante llamada telefónica, las gestantes fueron contactadas e informadas sobre el propósito de la investigación. Después de recibir esta información, el total de ellas dio su consentimiento para participar en el proyecto. Esta investigación se realizó entre abril de 2018 y terminó en noviembre de 2019. La entrevista semiestructurada se diseñó con base en una guía de preguntas, la cual fue sometida a prueba piloto, y posteriormente ajustada. Las entrevistas individuales y grupales fueron grabadas en audio y posteriormente transcritas en formato digital a textos de word. Al finalizar la investigación, las participantes y los profesionales de la salud de las instituciones recibieron educación nutricional de acuerdo con las necesidades detectadas. En el caso de las gestantes se hizo énfasis en tres temas: grupos y porciones de alimentos, preparaciones saludables de bajo aporte calórico con alto valor nutricional, y ganancia de peso gestacional acorde a su estado nutricional. Los profesionales fueron capacitados sobre cómo hacer una adecuada vigilancia de la ganancia de peso en las gestantes y la importancia de brindar recomendaciones que orienten a la mujer a llevar una alimentación variada, equilibrada y sostenible en el tiempo, sin restricciones que pongan en riesgo la salud del binomio madre-hijo.

Variables medidas: edad, nivel educativo, nivel socioeconómico, ocupación, número de hijos, edad gestacional al ingreso al estudio. Para este proyecto de investigación se adapta la definición de comportamiento alimentario entendido desde dos esferas: la simbólica y las prácticas alimentarias ²⁰; en el primer caso, se hace referencia a la alimentación desde los conocimientos de las mujeres embarazadas sobre los alimentos y sus propiedades, y, en el segundo, se alude a las prácticas alimentarias como algo socialmente aprendido; ambas esferas están condicionadas por aspectos de tipo social, económico, educativo y psicológico ²¹.

Análisis. Se presenta una descripción de las características sociodemográficas de las gestantes entrevistadas. El análisis cualitativo de la información se realizó de manera simultánea al proceso de recolección, se consideraron dos tipos de análisis, emic y etic; el primero es la visión del sujeto participante y el segundo lo que el investigador observa para dar una explicación científica de la realidad; ambos puntos de vista contribuyeron a generar interpretaciones ¹⁸. Se realizó codificación abierta de las entrevistas y se identificaron inicialmente nueve categorías que, posterior a la relación de conceptos, se agruparon en cinco categorías. Lo anterior fue posible a partir de la construcción de árboles de codificación y de agrupación de categorías y subcategorías a través de Microsoft Office 365 - Excel, estos fueron depurados en la medida en que se realizaron y analizaron las entrevistas. Por medio de codificación axial se relacionaron las categorías con sus subcategorías, para precisar la información y dar respuesta al objetivo del estudio ²². Se realizó triangulación, mediante la cual se comparó la información obtenida a través de las notas de campo y las entrevistas tanto individuales como grupales, con el fin de desarrollar una interpretación global del comportamiento alimentario de las participantes; esta finalizó al alcanzar la saturación de los datos ¹⁹.

Aspectos éticos. Para el desarrollo de la investigación se contó con el aval de las directivas de las instituciones de salud. El estudio fue orientado por un investigador con trayectoria en procesos cualitativos. Cada mujer embarazada firmó el consentimiento informado y se garantizó el anonimato y la confidencialidad de la información brindada reemplazando sus nombres por códigos. El proyecto fue aprobado por el comité de ética de la Facultad de Enfermería de la Universidad de Antioquia y cumplió con los principios éticos descritos por Ezekiel Emmanuel ²³.

RESULTADOS

En total se realizaron 13 entrevistas semiestructuradas individuales ²⁴ a mujeres gestantes, con una duración promedio de 45 a 60 minutos cada una. Ninguna de ellas había tenido contacto previo con el equipo de investigadores, ni hizo parte del proyecto macro. A partir de las notas de campo y de las entrevistas individuales realizadas por los investigadores, se identificaron las nueve primeras categorías, las cuales posteriormente fueron profundizadas en tres entrevistas grupales ²⁵ donde participaron otras nueve gestantes, con una duración promedio de 60 minutos cada una, que dieron como resultado final cinco categorías.

Características de las participantes: las 22 mujeres embarazadas entrevistadas tenían entre 20 y 39 años, de las cuales 11 iniciaron su embarazo con sobrepeso y 11 con obesidad; el nivel educativo predominante fue secundaria completa, seguido de técnica o universitaria, primaria completa y sin estudios; la mayoría se dedicaba a labores del hogar, dos contaban con empleo y una era estudiante. Respecto al número de hijos, 12 eran primigestantes, siete tenían entre uno y dos hijos, y tres de ellas tenían entre tres y cuatro hijos. Con relación al trimestre de gestación, 13 se encontraban en el segundo, siete en el tercero y dos en el primero. La mayoría estaban casadas o vivían en unión libre. Todas las gestantes pertenecían a estratos socioeconómicos bajos, caracterizados por ser los de mayor vulnerabilidad social y económica.

Se identificaron cinco factores que condicionaron el comportamiento alimentario de las participantes, los cuales se describen a continuación.

En cuanto a los conocimientos sobre las implicaciones del exceso de peso materno en la salud madre-hijo, las gestantes refirieron: preeclampsia y complicaciones en el parto, solo algunas mencionaron diabetes gestacional, embarazo de alto riesgo y retención de peso posparto. Respecto a las implicaciones para el bebé, no hicieron explícita ninguna patología, sin embargo, manifestaron interés porque el exceso de peso no afecte la salud del recién nacido.

DISCUSIÓN

Nuestro estudio identificó que las prácticas alimentarias están influenciadas por factores estructurales como la condición social y económica, y por factores específicos como la tradición, el contexto familiar y social, el estado de salud previo al embarazo, las recomendaciones del profesional de la salud, los conocimientos sobre nutrición y las consecuencias del exceso de peso. Según Carmona-Meza, en un análisis de los determinantes sociales de la salud en Colombia, se identifican altos índices de desigualdad en los factores estructurales, y muestran un creciente problema de segmentación de los servicios de salud ²⁶, situación que agudiza la problemática de exceso de peso al limitar el acceso a la salud.

En cuanto al factor socioeconómico, en otro estudio realizado en el país ²⁷ se describió que las gestantes con un bajo nivel de ingresos tenían prácticas alimentarias no favorables con relación a la ingesta de frutas, verduras y alimentos ricos en hierro y calcio. Asimismo, en México ²⁸, contextos de bajos ingresos económicos se asocian con mayor riesgo de obesidad y ganancias excesivas de peso, relacionado con el limitado acceso a alimentos saludables. El contexto familiar y social ya ha sido documentado en gestantes mexicanas ²⁹, donde los cambios en la alimentación solo eran aplicados por la embarazada, quien se sentía excluida de su entorno social y cultural. Por tanto, involucrar a familiares, amigos y pareja es fundamental para impactar positivamente los hábitos alimentarios ^28,30,31.

Respecto a cómo las experiencias previas en problemas de salud favorecen cambios en las prácticas alimentarias, nuestras observaciones son similares a las publicadas en un estudio realizado en gestantes latinas ³², el cual reporta que quienes tomaron mejores decisiones frente a su alimentación fueron aquellas con antecedentes de diabetes gestacional. Cambiar el comportamiento alimentario e instaurar nuevas prácticas requiere conciencia sobre los riesgos y beneficios que para el binomio madre-hijo trae la selección y el consumo de ciertos alimentos ³⁰.

En cuanto a las recomendaciones de profesionales, nuestros hallazgos son consistentes con otros estudios ^31,33, entre ellos una revisión sistemática a partir de 11 publicaciones respecto a las recomendaciones nutricionales impartidas por los profesionales de la salud, las cuales fueron generales, insuficientes y poco claras, al enfocarse en restricciones y diferir de la cultura alimentaria de las gestantes. En contraste, en una investigación en Carolina del Norte, Estados Unidos ³⁴, las participantes percibieron positivamente los consejos nutricionales recibidos como: aumentar el consumo de frutas y verduras, seguir una dieta basada en la pirámide alimenticia, consumir abundante agua, comer pocos alimentos fritos y con azúcar. Sin embargo, dicho estudio se limitó a aspectos científicos y biológicos, sin tener en cuenta lo cultural.

Por último, la educación nutricional requiere despertar el interés del otro, a partir de interacciones entre las experiencias y los saberes preestablecidos, condicionados por aspectos culturales, que definen las prácticas alimentarias, la selección de alimentos y las percepciones en torno a lo adecuado para comer según las recomendaciones de los profesionales y lo aceptado culturalmente ^33,35,36. En Irlanda ³¹, y en el estudio mencionado anteriormente en Estados Unidos ³⁴, las mujeres embarazadas no recibieron orientaciones sobre su peso e incluso quienes sí lo hicieron no se sintieron guiadas frente a cómo controlarlo, al ser recomendaciones inespecíficas brindadas por el personal de salud.

Poner en práctica los conocimientos está influenciado por su reinterpretación en función de la cultura alimentaria, las representaciones sociales, los antojos y las experiencias que condicionan las decisiones frente a lo que debe comer con regularidad, lo que debe evitar y lo que nunca debe comer ^30,35,37,38. Por ello, es relevante brindar una atención particularizada y contextualizada, que las motive en la toma de decisiones alimentarias saludables ¹⁶.

La limitación de este estudio se centró en las participantes que no consideraron el exceso de peso como un problema, lo cual afectó la identificación de su comportamiento alimentario, al incluir en su discurso el deber ser de su alimentación solo a partir de la información recibida por el personal de salud.

CONCLUSIONES

Los resultados de esta investigación evidencian la necesidad de que los profesionales del control prenatal reciban capacitación para la atención alimentaria y nutricional de las mujeres gestantes con exceso de peso, a fin de contribuir a la unificación de criterios y la definición de los "cómo" de la atención y educación alimentaria y nutricional, de tal manera que los cambios alcanzados por la mujer perduren a lo largo de su vida. Dicha atención debe partir de la realidad de cada mujer embarazada y debe dirigirse a buscar alternativas de modificación del comportamiento alimentario que consideren la disponibilidad y el acceso a los alimentos, las preferencias y los rechazos alimentarios, las prácticas de alimentación y la red social de apoyo, de tal forma que los aprendizajes sobre alimentos y nutrición per-meen a los demás miembros de la familia y empoderen a la mujer embarazada en sus decisiones alimentarias. Se requieren estudios que evalúen el beneficio o daño de las posibles intervenciones nutricionales dirigidas a modificar los factores identificados.