Artículos Orginales

^* La Guía de Atención Integral completa fue desarrollada por el grupo que aparece en el anexo de este artículo. Este artículo-resumen fue redactado por los integrantes del grupo que se mencionan bajo el título. Financiación: El desarrollo de la Guía de Atención Integral fue financiado por el Ministerio de Salud y Protección Social y por el Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnología e Innovación (Colciencias), mediante Contrato 126 de 2010 suscrito con la Pontificia Universidad Javeriana. Convocatoria 500 de 2009 de Colciencias (Conformación de un banco de proyectos para el desarrollo de Guías de Atención Integral (GAI) Basadas en Evidencia), fue elegido por el Consejo del Programa Nacional de Ciencia y Tecnología de la Salud, el proyecto fue liderado por la Pontificia Universidad Javeriana, en alianza con la Universidad de Antioquia y la Universidad Nacional de Colombia (Alianza CINETS).

¹ Médico psiquiatra, MSc Epidemiología Clínica, Psiquiatra de Enlace, Psicoanalista, profesor titular Departamento de Psiquiatría y Salud Mental, director Departamento de Psiquiatría y Salud Mental, director Departamento de Epidemiología Clínica y Bioestadística, Pontificia Universidad Javeriana, Director GAI Depresión, codirector CINETS, Bogotá, Colombia.
² Médica psiquiatra, Maestría Epidemiología Clínica, profesora Departamento de Psiquiatría y Salud Mental, Pontificia Universidad Javeriana, Coordinadora GAI Depresión, Bogotá, Colombia.
³ Médica psiquiatra, MSc, PhD Epidemiología, profesora Departamento de Psiquiatría, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia.
⁴ Médica psiquiatra, MSc Epidemiología Clínica, profesora Departamento de Psiquiatría y Salud Mental Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia.
⁵ Médica, residente de tercer año, asistente de investigación, Departamento de Psiquiatría y Salud Mental, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia.
⁶ Médico psiquiatra, MSc Farmacología, profesor titular Departamento de Psiquiatría, Universidad Nacional de Colombia, delegado Asociación Colombiana de Psiquiatría, Bogotá, Colombia.
⁷ Médico psiquiatra, MSc Epidemiología Clínica, profesor titular Departamento de Psiquiatría, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia.
⁸ Médico psiquiatra, MSc Epidemiología Clínica, profesor titular Departamento de Psiquiatría, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia.
⁹ Médico residente Psiquiatría, asistente de investigación, Departamento de Psiquiatría y Salud Mental, Epidemiología Clínica y Bioestadística, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia.

Conflictos de interés: Los autores manifiestan que no tienen Conflictos de interés en este artículo.

Correspondencia
Carlos Gómez-Restrepo
Departamento de Epidemiología Clínica y Bioestadística
Pontificia Universidad Javeriana
Carrera 7º N.º 40-62 Piso 2
Bogotá, Colombia
cgomez@javeriana.edu.co

Recibido para evaluación: 25 de octubre de 2012 Aceptado para publicación: 6 de noviembre de 2012

Resumen

Introducción: La depresión ocupa un lugar importante como causa de morbilidad y discapacidad en el mundo sin embargo, es subdiagnosticada en todos los niveles de atención. El objetivo es presentar las recomendaciones basadas en la evidencia que surgieron como respuesta a una serie de preguntas clínicas respecto a los factores de riesgo, tamizaje, diagnóstico y evaluación de riesgo de suicidio en pacientes con episodio depresivo y trastorno depresivo recurrente, haciendo hincapié en su enfoque en el nivel de cuidado primario, con el fin de brindar parámetros de atención en salud basados en la mejor y más actualizada evidencia disponible para lograr los estándares mínimos de calidad en el abordaje de adultos con dichos diagnósticos. Método: Se elaboró una guía de práctica clínica bajo los lineamientos de la Guía Metodológica del Ministerio de la Protección Social. Se adaptaron y actualizaron las recomendaciones de las guías NICE90 y CANMAT para las preguntas que estas guías contestaban y se desarrollaron de novo para las preguntas no encontradas. Resultados: Se presentan las recomendaciones 1-22 correspondientes a tamización, riesgo de suicidio y diagnóstico de la depresión. Se incluye el grado de recomendación correspondiente.

Palabras clave: Guía de práctica clínica, trastorno depresivo, tamizaje, factores de riesgo, suicidio.

Abstract

Introduction: Depression is an important cause of morbidity and disability in the world however, it is under-diagnosed at all care levels. Objective: The purpose here is to present recommendations based on the evidence gathered to answer a series of clinical questions concerning risk factors, screening, suicide risk diagnosis and evaluation in patients undergoing a depressive episode and recurrent depressive disorder. Emphasis has been made upon the approach used at the primary care level so as to grant adult diagnosed patients the health care guidelines based on the best and more updated evidence available thus achieving minimum quality standards. Methodology: A practical clinical guide was elaborated according to standards of the Methodological Guide of the Ministry of Social Protection. Recommendation from guides NICE90 and CANMAT were adopted and updated so as to answer the questions posed while de novo questions were developed. Results: Recommendations 1-22 corresponding to screening, suicide risk and depression diagnosis were presented. The corresponding degree of recommendation is included.

Key words: Practice guideline, depressive disorder, screening, risk factors, suicide.

Introducción

La depresión es un trastorno mental con tendencia episódica y recurrente, caracterizado por la presencia de síntomas afectivos (tristeza patológica, disminución del interés en actividades usualmente placenteras) acompañados, en mayor o menor medida, por síntomas cognoscitivos, somáticos y psicomotores (1,2). Los factores de riesgo implican tanto condiciones genéticas como ambientales, considerando que los factores estresantes ambientales solo pueden entenderse en el contexto de su interacción con la predisposición biológica subyacente (3). El conocimiento de los factores de riesgo de depresión por parte del personal de salud clínico, permite detectar poblaciones vulnerables en la consulta que requieran una valoración detallada de su salud mental (4). Existe evidencia de que la capacidad de los médicos de cuidado primario para realizar diagnósticos adecuados de depresión varía entre los países, la sensibilidad oscila entre el 31,5 % y el 75,5 % y la especificidad entre el 61 % y el 93,7 % (5). En Colombia, en un reporte sobre exactitud en el diagnóstico realizado por médicos de cuidado primario, antes de un entrenamiento en trastornos depresivos, la sensibilidad fue del 60 % (IC95 %: 43,3-75,1) y la especificidad fue de 46,8 % (IC95 %: 37,3-56,5) con estos resultados se puede suponer que en los centros de cuidado primario en Colombia puede existir un subdiagnóstico de este trastorno (6).

Otro factor que influye en las dificultades en el reconocimiento o tratamiento de la depresión en cuidado primario es que los pacientes deprimidos suelen consultar a menudo por síntomas somáticos vagos en lugar de quejas abiertas de depresión (7). Entre un 45 % y un 95 % de los pacientes con trastornos depresivos consultan principalmente por síntomas somáticos y no de tipo psiquiátrico, con variaciones importantes dependiendo del país en que se evalúe esta cuestión (8). Los pacientes con depresión no reconocida suelen consultar a medicina general de forma repetida, generando un alto costo al sistema de salud (9).

Por lo anterior, la tamización o criba es considerada una medida preventiva cuyo propósito es disminuir las complicaciones de las patologías y la mortalidad y aumentar la calidad de vida (10,11). En la aplicación de las escalas para tamización de la depresión en cuidado primario es importante establecer cuál es la utilidad de las mismas en términos de diagnósticos realizados correctamente, tratamientos recibidos y modificación de los desenlaces de la depresión a partir de consideraciones como la prevalencia de la depresión, el curso de la enfermedad y los desenlaces críticos como son remisión, recurrencias, conductas suicidas y calidad de vida (12). Otro aspecto para tener en cuenta es que una vez se sospecha la enfermedad a partir del tamizaje y se confirma, se debe tomar la decisión de una intervención terapéutica que implica tanto beneficios como riesgos para los pacientes que la reciben (13).

En el proceso diagnóstico es importante apreciar que la depresión cursa, además de los síntomas vagos, con un conjunto heterogéneo de síntomas: cognitivos, somáticos, conductuales y afectivos. Estos síntomas son susceptibles de valoración y ordenamiento según criterios diagnósticos operativos, los más utilizados en la práctica clínica son las clasificaciones CIE 10 y DSM-IV-TR (14). La detección de la depresión y la estratificación de su severidad permiten al clínico tomar decisiones en el manejo, definir la necesidad de iniciar el tratamiento farmacológico y/o psicoterapéutico, la remisión a atención por personal especializado, la indicación de hospitalización, etcétera. (15). Otro aspecto relevante es la consideración de diagnósticos diferenciales con otros trastornos mentales y no mentales, ya que no hacerlo puede significar dejar de tratar enfermedades que lo requieren o retardar el inicio del tratamiento antidepresivo (16).

En cuanto a la evaluación de riesgo suicida, se considera que el suicidio es la principal emergencia para un profesional de la salud mental y es la complicación más seria de la depresión (17). La conducta suicida es el resultado de un gran número de factores complejos que se agrupan en diferentes áreas: demográficos, psicopatológicos, de la salud, sociales, familiares y económicos. Evaluar el riesgo suicida en el mundo es una tarea compleja y difícil (18). No es posible predecir con alto nivel de precisión quién cometerá suicidio por esto, algunos investigadores han desarrollado instrumentos de medición para establecer el riesgo de suicidio dada la complejidad del fenómeno y los retos metodológicos que implican su estudio.

Metodología

Para la realización de la GAI basada en evidencia se utilizaron los pasos propuestos en el documento Guía Metodológica para la elaboración de Guías de práctica clínica basadas en la evidencia, de evaluaciones económicas y de evaluación del impacto de la implementación de las guías en el POS y en la unidad de pago por capitación del Sistema General de Seguridad Social en Salud colombiano, y se hicieron modificaciones y adaptaciones que se explican en el reporte extenso.

En general, se realizaron los siguientes pasos:

Conformación de un grupo multidisciplinario para elaborar las guías, con expertos metodológicos y expertos de contenido (académicos de las universidades participantes y especialistas miembros de las sociedades científicas pertinentes), así como representantes de los usuarios y de los pacientes. El grupo se estandarizó y recibió capacitación básica en la elaboración de guías, por parte de los expertos metodológicos vinculados al proyecto. El grupo desarrollador de cada guía (fuerza de tarea) estuvo compuesto por un núcleo de expertos metodológicos y sus asistentes, y un grupo, más amplio, de expertos de contenido, usuarios y representantes de pacientes. Cada parte llevó a cabo labores específicas.

Una vez estandarizado, el grupo refinó y validó las preguntas clínicas objeto de la guía. El núcleo de expertos metodológicos hizo revisiones sistemáticas de la evidencia disponible y evaluó las guías pertinentes identificadas en la literatura científica con el fin de decidir, para cada pregunta, si se adopta con ella alguna recomendación, o si se actualiza y adapta a una recomendación ya existente (metodología ADAPTE modificada), o bien, si se desarrollan recomendaciones de novo. En caso de generar recomendaciones de novo se realizó una síntesis de la evidencia, se elaboraron tablas de evidencia y, en conjunto con la fuerza de tarea en pleno, se formularon las recomendaciones basadas en evidencia. Para preguntas cuidadosamente seleccionadas y priorizadas se llevó a cabo una evaluación económica, con la asesoría y la participación de expertos en economía clínica vinculados al equipo, y siguiendo las recomendaciones que hace la Guía Metodológica.

Los resultados de cada etapa (formulación de preguntas, formulación de recomendaciones, evaluación económica) se sometieron a procesos de socialización y de legitimación por parte de los pares y de la comunidad. La guía completa contiene los siguientes productos: documentación del proceso recomendaciones basadas en evidencia, con sus anexos (incluidas tablas de evidencia) evaluación económica (modelo empleado, si se hizo de novo o proceso de adaptación, si se realizó) versión para pacientes y observaciones sobre la Guía Metodológica. Para obtener la metodología ampliada dirigirse a la página web del Ministerio de Salud y Protección Social http://www.minsalud.gov.co y ver Guía Metodológica para la elaboración de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud colombiano (tabla 1).

Para facilitar la lectura del artículo, se utilizarán las siguientes convenciones:

Resultados

En el artículo se emplea el término "depresión" para referirse al episodio depresivo o trastorno depresivo recurrente (CIE-10) o su equivalente episodio depresivo mayor y trastorno depresivo mayor (DSM-IV). No incluye distimia o depresión subclínica.

A continuación presentamos las recomendaciones de acuerdo con los capítulos de la Guía realizada:

Aspecto 1. Tamización y detección temprana del episodio depresivo y trastorno depresivo recurrente del adulto

1. Detección de factores de riesgo

- Cuando evalúe cualquier paciente adulto en consulta clínica debe considerar que quienes tienen mayor riesgo de presentar un episodio depresivo son: (↑↑)

• Personas con historia previa de episodio depresivo.
• Historia familiar de depresión.
• Personas con problemas psicosociales: desempleo, separación conyugal, eventos vitales estresantes.
• Abuso y dependencia de sustancias incluyendo alcohol y cigarrillo.
• Personas que consultan con frecuencia al sistema de salud.
• Personas con enfermedades médicas crónicas especialmente cuando hay compromiso de la funcionalidad (enfermedad cardiovascular, diabetes, las que involucran dolor crónico y trastornos neurológicos).
• Otros trastornos psiquiátricos (trastornos de ansiedad, trastornos de personalidad).
• Épocas de cambios hormonales (embarazo y menopausia).
• Historia de intentos de suicidio.
• Sedentarismo.

2. Tamización

- En caso de encontrar uno o más factores de riesgo en el adulto, enumerados en la recomendación, debe proceder a realizar las siguientes preguntas específicas: (↑↑)

- Si la respuesta del paciente a alguna de las dos preguntas de tamización fue afirmativa el médico debe confirmar el diagnóstico de un episodio depresivo único o recurrente. (Ver tablas 2 y 3).

• En pacientes con dificultades de comunicación por ejemplo: deficiencias sensoriales o problemas de aprendizaje, haga las preguntas al familiar o cuidador.
• Para la confirmación del diagnóstico de depresión use los criterios de la clasificación internacional de enfermedades 10 edición (CIE-10).

3. Confirmación diagnóstica y diagnóstico diferencial

El médico debe evaluar si el paciente adulto tiene depresión, usando los criterios de la CIE-10, en caso de que presente uno o más de los siguientes síntomas: (↑↑- CE)

• Síntomas físicos inexplicables.
• Dolor crónico.
• Fatigabilidad.
• Insomnio.
• Ansiedad.
• Uso de sustancias.

- En el proceso diagnóstico de la depresión en el adulto, el clínico debe considerar realizar el diagnóstico diferencial de enfermedades como: (↑↑- CE)

• Demencias.
• Hipotiroidismo-hipertirodismo.
• Cáncer de páncreas.
• Enfermedad de Addison.
• Tumores cerebrales.
• Avitaminosis.
• Desnutrición.
• Fibromialgia.
• Síndrome de fatiga crónica.
• Trastorno afectivo bipolar.
• Abuso de sustancias.
• Trastornos de adaptación o ajuste.

- Ante los síntomas físicos inexplicables, dolor crónico y fatigabilidad el médico debe haber descartado previamente otras condiciones médicas que los puedan producir.

- El médico debe tener en cuenta que la presencia de las enfermedades o trastornos que cursan con síntomas depresivos no excluyen la posibilidad de que exista un episodio depresivo concurrente.

- Si el paciente tiene un episodio depresivo o un trastorno depresivo recurrente, el médico debe clasificar la severidad de la depresión de acuerdo con los criterios de severidad de la CIE-10 en leve, moderada o grave.

Aspecto 2. Detección de factores que incrementan el riesgo de suicidio en adultos con episodio depresivo y trastorno depresivo recurrente

4. Evaluación de riesgo de suicidio

- El profesional de la salud debe evaluar el riesgo suicida a todo paciente adulto con diagnóstico de episodio depresivo o trastorno depresivo recurrente. En caso de encontrar que el paciente hizo un intento de suicidio o existe un riesgo de suicidio debe referir al paciente para atención psiquiátrica inmediata. (↑↑- CE)

En la evaluación del riesgo suicida el profesional de la salud debe preguntar acerca de ideas, planes, gestos e intentos de suicidio o comportamientos de autoagresión, empleando las siguientes 6 preguntas: (↑↑- CE)

Actualmente usted:

1. ¿Siente que vale la pena vivir?
2. ¿Desea estar muerto?
3. ¿Ha pensado en acabar con su vida?
4. Si es así, ha pensado ¿cómo lo haría? ¿qué método utilizaría?
5. ¿Tiene usted acceso a una forma de llevar a cabo su plan? En este punto explore si el paciente tiene a su alcance medios para concretar un acto suicida como: posesión de armas, disponibilidad de medicamentos o sustancias de alta toxicidad.
6. ¿Qué le impide hacerse daño?

- En todo paciente adulto con diagnóstico de episodio depresivo o trastorno depresivo recurrente explore los siguientes factores (ver tabla 4) que aumentan el riesgo de suicidio, independientemente de las respuestas a las preguntas planteadas en la recomendación previa (↑↑).

• Debe explicar al familiar o cuidador el riesgo existente.

Agradecimientos

Al Ministerio de Salud y Protección Social y al Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnología e Innovación (Colciencias), por el financiamiento para el desarrollo de la guía mediante Contrato 126 de 2010 suscrito con la Pontificia Universidad Javeriana. Al personal de soporte administrativo para el desarrollo de la guía.

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Anexo

Equipo desarrollador ampliado

Carlos Gómez-Restrepo (Pontificia Universidad Javeriana, PUJ, director), Adriana Bohórquez Peñaranda (PUJ, coordinador), Maritza Rodríguez Guarín (PUJ, experta temática y metodológica), Jenny García Valencia (Universidad de Antioquia, experta temática y metodológica), Ana María de la Hoz Bradford (PUJ, experta metodológica), Álvaro Enrique Arenas Borrero (PUJ, maestrando, asistente de investigación), Juliana Guzmán Martínez (PUJ, maestranda, asistente de investigación), Sergio Mario Castro Díaz (PUJ, residente, asistente de investigación), Eliana Bravo Narváez (PUJ, residente, asistente de investigación), Juliana Rodríguez Ángel (PUJ, residente, asistente de investigación), Catalina Ayala Corredor (PUJ, asistente de investigación), Nathalie Tamayo Martínez (PUJ, fellow psiquiatría de enlace, asistente de investigación), Yamile Reveiz (PUJ, médica general, asistente de investigación), Patricia Maldonado Riveros (PUJ, médica general rural, asistente de investigación), Luis Eduardo Jaramillo (Universidad Nacional de Colombia, Asociación Colombiana de Psiquiatría, experto temático), Enrique Brito (Asociación Colombiana de Psiquiatría, ACP, experto temático), Sonia Rodado Fuentes (ACP, experta temática), Carlos Alberto Palacio Acosta (Universidad de Antioquia, experto temático), Ricardo Sánchez Pedraza (Universidad Nacional de Colombia, experto temático), José Miguel Uribe Restrepo (PUJ, experto temático), Juanita Gempeler Rueda (psicóloga-experta temática), Laura Marcela Gil Lemus (PUJ, asistente de investigación), Hernando Gaitán (Universidad Nacional de Colombia, revisor externo), María Ximena Rojas (PUJ, líder grupo Economía), Ludy Alexandra Parada Vargas (PUJ, apoyo grupo Economía), Natalia Sánchez Díaz (PUJ, grupo Implementación), Andrés Duarte Osorio (PUJ, grupo Implementación), Nelcy Rodríguez Malagón (PUJ, Bioestadística), Ana Lindy Moreno López (Colegio Colombiano de Terapia Ocupacional, terapeuta ocupacional), Edwin Yair Oliveros Ariza (Sociedad Colombiana de Psicología, psicólogo), Juan González-Pacheco (PUJ, experto temático), Luz Marina Carrillo (Fundación Unidos contra la Depresión), Maribel Pinilla Alarcón (Asociación Colombiana de Facultades de Enfermería, enfermera, experta temática), Paula Andrea López de Mesa (Sociedad Colombiana de Psicología, psicóloga), Ricardo Alvarado (PUJ, médico de familia, experto temático), Jenny Severiche (PUJ, administradora). Equipo de Coordinación General Alianza CINETS: Carlos Gómez-Restrepo (Pontificia Universidad Javeriana), Rodrigo Pardo Turriago (Universidad Nacional de Colombia), Luz Helena Lugo Agudelo (Universidad de Antioquia).