¹ Médica psiquiatra, MSc Epidemiología Clínica, profesora Departamento de Psiquiatría y Salud Mental, Pontificia Universidad Javeriana, Coordinadora GAI Depresión, Bogotá, Colombia.
² Médica psiquiatra, MSc PhD Epidemiología, profesora Departamento de Psiquiatría, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia.
³ Médica psiquiatra, MSc Epidemiología Clínica, profesora Departamento de Psiquiatría y Salud Mental, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia.
⁴ Médico psiquiatra, Maestrando Epidemiología Clínica, Departamento de Epidemiología Clínica y Bioestadística, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia.
⁵ Médico residente psiquiatría, asistente de investigación, Departamento de Psiquiatría y Salud Mental, Epidemiología Clínica y Bioestadística, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia.
⁶ Médica MSc Epidemiología Clínica, Departamento de Epidemiología Clínica y Bioestadística, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia.
⁷ Médica rural, asistente de investigación, Departamento de Epidemiología Clínica y Bioestadística, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia.
⁸ Médico psiquiatra, MSc Farmacología, profesor titular Departamento de Psiquiatría, Universidad Nacional de Colombia, delegado Asociación Colombiana de Psiquiatría, Bogotá, Colombia.
⁹ Médico psiquiatra, delegado Asociación Colombiana de Psiquiatría, Bogotá, Colombia.
¹⁰ Médico psiquiatra, MSc Epidemiología Clínica, profesor titular Departamento de Psiquiatría, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia.
¹¹ Médico psiquiatra, MSc Epidemiología Clínica, profesor titular Departamento de Psiquiatría, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia.
¹² Médico psiquiatra, profesor y director Departamento de Psiquiatría y Salud Mental, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia.
¹³ Médico psiquiatra, MSc Epidemiología Clínica, Psiquiatra de Enlace, Psicoanalista, profesor titular Departamento de Psiquiatría y Salud Mental, director Departamento de Epidemiología Clínica y Bioestadística, Pontificia Universidad Javeriana, Director GAI Depresión, codirector CINETS, Bogotá, Colombia.

Conflictos de interés: Los autores manifiestan que no tienen Conflictos de interés en este artículo.

Correspondencia

Recibido para evaluación: 25 de octubre de 2012 Aceptado para publicación: 6 de noviembre de 2012

Resumen

Introducción: El presente artículo busca presentar las recomendaciones basadas en la evidencia que surgieron como respuesta a una serie de preguntas clínicas respecto al episodio depresivo y al trastorno depresivo recurrente, haciendo hincapié en los aspectos generales de tratamiento, el tratamiento en la fase aguda y el manejo de la fase de continuación/mantenimiento, con el fin de brindar parámetros de atención en salud basados en la mejor y más actualizada evidencia disponible para lograr los estándares mínimos de calidad en el abordaje de adultos con dichos diagnósticos. Método: Se elaboró una guía de práctica clínica bajo los lineamientos de la Guía Metodológica del Ministerio de la Protección Social. Se adaptaron las recomendaciones de las guías NICE90 y CANMAT para las preguntas que estas guías contestaban y se desarrollaron de novo para las preguntas no encontradas. Resultados: Se presentan las recomendaciones 5-22 correspondientes al manejo de la depresión.

Palabras clave: Guía de práctica clínica, trastorno depresivo, farmacoterapia, psicoterapia, antidepresivos.

Abstract

Introduction: This article presents recommendations based on evidence gathered to answer a series of clinical questions concerning the depressive episode and the recurrent depressive disorder, with emphasis on general treatment aspects, treatment in the acute phase and management of the continuation/maintenance, all intended to grant health care parameters based on the best and more updated available evidence for achieving minimum quality standards with adult patients thus diagnosed. Methodology: A practical clinical guide was elaborated according to standards of the Methodological Guide of the Ministry of Social Protection. Recommendation from NICE90 and CAN-MAT guides were adopted and updated so as to answer the questions posed while de novo questions were developed. Results: Recommendations 5-22 corresponding to management of depression are presented.

Key words: Practice guideline, depressive disorder, drug therapy, psychotherapy, antidepressive agents.

Introducción

La depresión recurrente y el episodio depresivo son entidades de alta prevalencia en la población colombiana y de severidad grave pero tratable. Se conoce que la depresión puede afectar negativamente el curso y pronóstico de condiciones crónicas (artritis, asma, cáncer, diabetes, obesidad, enfermedades cardiovasculares, entre otras) (1); aumentar los niveles de ausentismo laboral, discapacidad a corto plazo y disminuir la productividad (2).

El manejo y tratamiento efectivo de la depresión disminuye los costos sociales, económicos, familiares y del sistema de salud y provee alivio de los síntomas y una mejor calidad de vida a quien la padece. A pesar de que en ocasiones los costos del tratamiento son altos, son mayores los generados por las pérdidas en la capacidad productiva, el menor rendimiento laboral, la discapacidad y los años de vida perdidos por la mortalidad prematura debida al suicidio (2).

Según el Modelo de Kupfer, (3) en la tabla 1 se describen las diferentes fases de tratamiento y los diferentes estadios de la enfermedad con el fin de brindar una mejor comprensión del tema.

En cuanto se dispone de un diagnóstico de depresión, es indispensable determinar la estrategia global de la intervención y el contexto en el que se realizará el manejo. Los médicos de cuidado primario o los profesionales no médicos, una vez han realizado el diagnóstico, deben decidir bajo qué circunstancias manejan un paciente en su consulta o de lo contrario cuándo debe remitirse para un manejo especializado o ser hospitalizado.

Antes de iniciar tratamiento, se deben descartar otras condiciones asociadas a la sintomatología depresiva. De acuerdo con las características del paciente se determinará la necesidad de solicitar los paraclínicos pertinentes que permitan descartar la presencia de otras entidades que limiten el uso de algún grupo de antidepresivos o sean la causa de los síntomas depresivos.

Los objetivos iniciales del tratamiento son reducir la severidad de los síntomas y proveer una mejor calidad de vida con los menores efectos adversos posibles. Para el tratamiento de la depresión existen varias modalidades: farmacológica, psicoterapéutica, alternativa, ejercicio.

Fase aguda: Para el tratamiento psicofarmacológico de la depresión existe una amplia gama de antidepresivos que, en líneas generales, tienen efectividad similar (4). El antidepresivo ideal sería el que tuviera un rápido inicio de acción, efectividad a corto y largo plazo, amplio rango terapéutico y mínima interacción con otros medicamentos; además de ser fácil de usar, costo-efectivo y seguro en caso de sobredosis (5). Para valorar la eficacia de un antidepresivo es esencial establecer cuál es el tiempo de espera, así, el médico puede determinar cuándo modificar el esquema farmacológico bien sea aumentando la dosis o cambiando de medicamento, la primera habitualmente si ha existido alguna respuesta al tratamiento y la segunda si no ha habido respuesta. Aunque varios autores plantean que se requiere un periodo mínimo de doce semanas con dosis adecuadas, aún no se ha establecido claramente cuáles variaciones existirían entre los diferentes tipos de antidepresivos (6).

Adherencia al tratamiento: Más de la mitad de todos los pacientes con depresión no siguen adecuadamente las indicaciones del médico en lo que a medicamentos formulados se refere (7-12). La adherencia al tratamiento farmacológico antidepresivo merece especial atención porque las tasas de abandono temprano son altas y aunque se recomienda que la duración del tratamiento antidepresivo debe ser por un mínimo de 6 a 12 meses, aproximadamente el 30 % de los pacientes descontinúan el medicamento dentro de los primeros 30 días y más del 40 % dentro de los primeros 90 días; esto es cierto para todos los antidepresivos sin importar su perfil de efectos secundarios, dosis o presentación (13,14). La no adherencia se ha asociado a: las creencias de los pacientes acerca de los medicamentos, los efectos secundarios, las características de personalidad, el apoyo de la familia, la ausencia de información suficiente, sentirse excluido de las decisiones sobre el tratamiento farmacológico, estar o no de acuerdo con el diagnóstico, la estigmatización social asociada al diagnóstico, la falta de mejoría y cambios en situaciones psicosociales, como el estado marital o el empleo (10,12,13,15,16).

Tratamiento del insomnio y la ansiedad asociados: Con frecuencia el tratamiento farmacológico de los trastornos depresivos se complica porque el insomnio, que aumenta el riesgo de recaídas, y la ansiedad persisten incluso cuando los demás síntomas han mejorado o se han resuelto con el uso de antidepresivos (17). Si bien es cierto que un antidepresivo eficaz debe revertir las anomalías en el patrón de sueño, muchos antidepresivos pueden empeorar el patrón de sueño debido a su acción activadora. Por este motivo, de acuerdo con la severidad e intensidad del insomnio y la ansiedad, muchos pacientes pueden recibir manejos no farmacológicos u otros medicamentos adicionales a los antidepresivos para mejorar el patrón de sueño.

El manejo psicoterapéutico es una modalidad de tratamiento basada en un enfoque psicológico de la enfermedad. Algunas características en común entre los diferentes tipos de psicoterapia usados son: la importancia que se le da a una buena relación entre el paciente y el terapeuta (alianza terapéutica), la búsqueda del alivio sintomático y de un mayor conocimiento de la enfermedad por parte del paciente (18). Es fundamental conocer el impacto y la efectividad de los diferentes tratamientos para poder identificar los pacientes con diagnóstico de depresión que se beneficiarían de cada intervención (18).

Terapias alternativas: Los tratamientos alternativos cada vez son más populares y se utilizan en el manejo de varias enfermedades. Con frecuencia las personas que los eligen tienen la creencia de una menor probabilidad de efectos adversos y en el caso de las enfermedades mentales, un menor riesgo de dependencia y de efectos cognitivos. Sin embargo, hasta hace poco los estudios realizados para evaluar la eficacia de técnicas como acupuntura y homeopatía eran limitados por su baja calidad, por lo que es importante tener evidencia que permita disminuir la variabilidad en la práctica clínica y le dé al profesional de la salud la posibilidad de ofrecer alternativas terapéuticas que sean eficaces en el manejo de la depresión.

En lo referente al efecto de la actividad física en la salud mental, se ha planteado que el ejercicio aumenta las concentraciones de mo-noaminas y endorfinas e incrementa la neurogénesis (19). Además, son intervenciones de bajo costo que pueden actuar como distracción de los pensamientos negativos y que favorecen el contacto social; factores que mejoran el estado anímico y tienen un efecto positivo en el bienestar general (20).

Evaluación y medición de respuesta y remisión: El uso rutinario de escalas para el seguimiento de pacientes con depresión es escaso en la práctica clínica debido a limitaciones en el tiempo de consulta, escaso conocimiento sobre cuáles son las más apropiadas y cómo usarlas. Es importante formular una recomendación que permita a los profesionales de la salud de Colombia conocer cuáles herramientas de seguimiento existen y su utilidad en la práctica clínica.

Seguimiento de la fase aguda: Los objetivos del tratamiento para la depresión incluyen, una rápida remisión de los síntomas, mejoría de la discapacidad que la acompaña y prevención de las recaídas y recurrencias. Esto último es importante porque con frecuencia la depresión tiene síntomas residuales y un patrón episódico (21): hasta el 50 % de los pacientes que no reciben tratamiento y un 10 a 30 % de los que responden al tratamiento con antidepresivos recaen en la fase aguda (6). El seguimiento cercano en la fase aguda del tratamiento tiene un papel fundamental en la remisión de los síntomas porque permite fortalecer la relación médico-paciente para mejorar la adherencia al tratamiento, evaluar la evolución de los síntomas y los factores que puedan alterar el curso de la respuesta al tratamiento, e implementar las intervenciones necesarias para optimizar los resultados.

Evaluación de predictores de respuesta o de falla: La respuesta al tratamiento con antidepresivos es variable, la mejoría puede ser temprana o tardía y mantenerse o desvanecer. Se ha demostrado que un grupo importante de pacientes requiere ajustes en la dosis o cambios en el medicamento a lo largo del tratamiento (22), solo el 50 % de los pacientes con depresión que son tratados farmacológicamente tienen una respuesta adecuada y solo uno de cada tres logra la remisión (ausencia de síntomas) en las primeras ocho semanas de tratamiento (23). En el ejercicio clínico es útil identificar tempranamente las variables clínicas como signos, síntomas o antecedentes que anuncien un alto riesgo de falla en la intervención terapéutica y que permitan predecir la respuesta al tratamiento con antidepresivos para hacer las modificaciones necesarias.

Fase de mantenimiento-continuación: Lograr un manejo adecuado de la depresión en la fase de mantenimiento-continuación es un reto para el clínico ya que se debe buscar la recuperación funcional del paciente y la disminución del riesgo de recaída.

A pesar de que un primer episodio depresivo puede tener remisión espontánea, el pronóstico a largo plazo es pobre y las tasas de recaída y recurrencia son altas (50 al 90 %) en los pacientes con antecedente de episodios depresivos anteriores. Con cada nuevo episodio el curso de la enfermedad empeora y se vuelve crónico (24). Se calcula que más de la mitad de los pacientes presentan un nuevo episodio después de sufrir el primero, cerca del 70 % luego de dos episodios y hasta el 90 % después de tres episodios (25).

Metodología

Se desarrolló una GAI basada en evidencia. La información de la metodología se presenta en el primer artículo de esta serie "Parte I: factores de riesgo, tamización, diagnóstico y evaluación de riesgo de suicidio en pacientes con diagnóstico de depresión" y la metodología ampliada puede obtenerse de la página web del Ministerio de Salud y Protección Social http://www.minsalud.gov.co en la Guía Metodológica para la elaboración de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud colombiano.

Para facilitar la lectura del artículo, se utilizarán las siguientes convenciones:

Recomendaciones: En el artículo se emplea el término "depresión" para referirse a episodio depresivo o trastorno depresivo recurrente (CIE-10) o su equivalente episodio depresivo mayor y trastorno depresivo mayor (DSM-IV). No incluye distimia o depresión subclínica. A continuación describimos las recomendaciones:

Aspecto 3. Aspectos generales del tratamiento

Manejo del paciente con depresión en cuidado primario e indicaciones para remisión a psiquiatra

- Los pacientes con diagnóstico de episodio depresivo o trastorno depresivo recurrente pueden ser manejados en cuidado primario cuando presenten un primer episodio leve. (↑↑- CE).

- El manejo del adulto con depresión leve comprende:

• Psicoeducación. (↑↑)
• Explorar y hablar con el paciente los eventos vitales estresantes recientes. (↑↑-CE) (ver tabla 3)
• Programar citas de seguimiento hasta cada 15 días por 3 meses consecutivos. (↑- CE)
• Hacer contacto telefónico en caso de inasistencia a los controles propuestos. (↑- CE)
• Recomendar ejercicio entre 30 y 45 minutos 3 veces por semana, durante 10 a 14 semanas. (↑↑)
• Recomendar mantener una rutina cotidiana y hábitos de vida saludable. (↑↑- CE)
• Promover higiene del sueño. (↑↑- CE)
• Los antidepresivos no deben usarse de manera rutinaria para tratar síntomas depresivos leves, debido a que el riesgo-beneficio no lo amerita. (↓↓)
• No se recomienda prescribir benzodiacepinas de rutina por el riesgo de abuso y dependencia. (↓↓).
• No se recomienda prescribir inductores del sueño de rutina por el riesgo de abuso y dependencia. (↓↓)

- Si durante las citas de seguimiento el paciente adulto con diagnóstico de depresión leve no ha presentado mejoría o empeoran los síntomas debe referirlo a una consulta especializada de psiquiatría. (↑↑- CE)

- Si el paciente adulto presenta un episodio depresivo moderado o grave, preferiblemente se debe remitir a un especialista en psiquiatría. De no ser posible, se iniciará el tratamiento indicado (farmacológico y psicoterapéutico) en cuidado primario con supervisión del especialista en psiquiatría¹. Si no hay reducción de los síntomas con el tratamiento instaurado o la depresión es resistente al tratamiento debe referir el paciente a consulta especializada de psiquiatría.

Adultos que cursen con episodio depresivo o trastorno depresivo recurrente y tengan riesgo suicida, hayan hecho un intento de suicidio reciente, presenten consumo activo de sustancias o síntomas psicóticos deben ser referidos a consulta inmediata con un psiquiatra. (↑↑- CE)

Indicaciones de hospitalización para el paciente con diagnóstico de depresión atendido por médico psiquiatra

- Los pacientes adultos con diagnóstico de depresión deben ser manejados en hospitalización en servicios especializados de salud mental en presencia de cualquiera de las siguientes: (↑↑- CE)

• Intento de suicidio de cualquier tipo.
• Ideación suicida estructurada que constituya un plan.
• Síntomas psicóticos.
• Compromiso del estado general (inanición, deshidratación, desnutrición).
• Conductas de riesgo o auto daño en presencia de ideación suicida.
• Consumo concomitante de sustancias que estén poniendo en riesgo la vida del paciente.
• Presencia de factores estresantes psicosociales que a juicio del médico psiquiatra dificulten el manejo ambulatorio (por ejemplo: paciente sin red de apoyo, víctima de violencia intrafamiliar, abuso o negligencia).

Incapacidad para el paciente con diagnóstico de depresión

- Pacientes adultos con depresión leve no requieren incapacidad. Los pacientes adultos con depresión moderada o grave que tengan un alto nivel de discapacidad deben ser evaluados por un médico psiquiatra quien puede prescribir los días de incapacidad que requiera de acuerdo con su criterio. Se debe respetar el derecho a la confidencialidad. (↑- CE)

Uso de exámenes paraclínicos

- En presencia de signos y síntomas de alguna de las entidades enumeradas para el diagnóstico diferencial de la depresión en el adulto, solicite las pruebas de apoyo diagnóstico específicas. (↑- CE)

Estrategias de adherencia al tratamiento para pacientes con diagnóstico de depresión

- Se recomienda promover la adherencia a los tratamientos de la depresión en el adulto a través de psicoeducación u otros mecanismos que mejoren el contacto con el paciente como: (↑↑)

• Establecer una adecuada relación del profesional de la salud con el paciente.
• Garantizar el acompañamiento del paciente durante el tratamiento con estrategias comunicacionales (llamada, mensaje etc.).
• Fomentar el establecimiento de hábitos.

Aspecto 4A. Tratamientos de la depresión, manejo agudo: Intervenciones farmacológicas (antidepresivos y otros medicamentos para síntomas asociados), intervenciones psicológicas y psicosociales: cognitivo-conductual, psicodinámica, interpersonal, grupal, psicoeducación, grupos de soporte y otras intervenciones terapéuticas como: acupuntura, homeopatía y ejercicio, para adultos con episodio depresivo y trastorno depresivo recurrente

Indicación de tratamiento farmacológico y psicoterapéutico

-Los antidepresivos están indicados para el tratamiento de adultos con episodios depresivos (únicos o recurrentes) moderados y graves. ↑↑)

- Los antidepresivos no deben usarse de manera rutinaria para tratar síntomas depresivos leves, debido a que el riesgo-beneficio no lo amerita. (↓↓)

- Excepto si: (↑↑)

• El paciente tiene antecedente de depresión moderada o grave.
• Pacientes con síntomas que persisten a pesar de otras intervenciones.

- La psicoterapia está indicada para el tratamiento de adultos con episodios depresivos (únicos o recurrentes) moderados y graves. (↑↑)

- Las intervenciones psicoterapéuticas está indicadas además cuando: (↑↑- CE)

• Existe contraindicación de manejo farmacológico (embarazo, lactancia, enfermedad médica compleja con polifarmacia, presencia de interacciones con otros medicamentos).
• Hay antecedente de buena respuesta a la psicoterapia en episodios previos (o antecedente de mala respuesta a la monoterapia con antidepresivos).
• Existen alteraciones en el contexto psicosocial o crisis como desencadenante (duelo, divorcio reciente, disfunción familiar o de pareja, pérdida laboral, etc.).
• Hay síntomas cognitivos predominantes en el cuadro (predominan las ideas de corte depresivo y los pensamientos negativos).

- La elección de un tratamiento debe estar influenciada por: (↑↑)

• La duración del episodio, las características y evolución de los síntomas.
• Las características de episodios previos y sin respuesta a tratamientos.
• Probabilidad de adherencia al tratamiento.
• Efectos adversos potenciales.
• La preferencia y experiencias previas del paciente.

Tratamiento farmacológico fase aguda

- Al prescribir un antidepresivo para el tratamiento de la depresión en adultos, el médico debe escoger el tipo de fármaco según el perfil de efectos adversos y el potencial de interacciones medicamentosas (especialmente en ancianos) considerando las preferencias del paciente. (↑↑)

- El médico debe considerar los efectos adversos en el momento de prescribir los antidepresivos. (↑↑)

- La primera línea de tratamiento farmacológico para los adultos con diagnóstico de depresión puede ser con: fluoxetina o sertralina (ISRS), amitriptilina (ATC) o mirtazapina (NaSSA), siempre y cuando sean consideradas las características del cuadro clínico del paciente y sus preferencias. (↑↑)

- Para adultos mayores (ancianos) o pacientes con contraindicaciones para el uso de ATC la primera línea de tratamiento son fluoxetina, sertralina o mirtazapina, siempre y cuando sean consideradas las características del cuadro clínico del paciente y sus preferencias. (↑↑)

- En caso de cambio de antidepresivo de primera línea se pueden emplear las otras alternativas de la misma línea, de acuerdo con la primera elección como segunda línea de tratamiento farmacológico. (↑↑)

- La tercera línea de tratamiento incluye: bupropión, desvenlafaxina, trazodone, venlafaxina, escitalopram, fluxoxamina, paroxetina, duloxetina, clomipramina, imipramina. (↑↑)

- La cuarta línea de tratamiento son los inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO). (↑)

- Cuando se prescriban antidepresivos duales o ADT se debe incrementar gradualmente la dosis para evitar efectos colaterales intolerables. (↑↑)

- No se recomienda el uso de Hypericum o Hierba de San Juan por la variación en las presentaciones disponibles en el mercado. Sin embargo, los médicos deben advertir a los pacientes sobre el riesgo de interacciones medicamentosas si llegaran a utilizar este medicamento. (↓)

- No se recomienda el uso de reboxetina porque tiene pocos beneficios para el tratamiento del episodio depresivo en comparación con el riesgo de efectos adversos.(↓↓)

- No se recomienda el uso de agomelatina debido a que en el momento no hay suficiente evidencia acerca de su efectividad. (↓)

- Si se presentan efectos colaterales al inicio del tratamiento se recomienda:

• Si son leves y tolerables para el paciente registrarlos y no hacer cambios en el tratamiento (↑↑- CE)
• Si se trata de insomnio y ansiedad se puede prescribir una benzodiacepina por menos de cuatro semanas. (↑)
• Cambiar el antidepresivo por otro si los efectos no son tolerados por el paciente. (↑↑)
• Al iniciar un antidepresivo el clínico debe hacer un seguimiento cuidadoso del riesgo de suicidio del paciente. (↑↑)

Tiempo de espera para valorar eficacia de tratamiento farmacológico

- Si en la tercera semana de tratamiento, el paciente no ha tenido algún tipo de mejoría de los síntomas depresivos, a pesar de tener adecuada adherencia, se debe ajustar la dosis en caso de alguna respuesta, o cambiar de antidepresivo si no ha habido respuesta. (↑↑)

Tratamiento psicoterapéutico fase aguda

- Para pacientes adultos con depresión leve se deben realizar intervenciones psicoterapéuticas de menor intensidad (psicoeducación) como primera opción. (↑↑)

- En pacientes adultos con depresión leve con síntomas persistentes después del seguimiento indicado inicie una intervención psicoterapéutica de tipo Terapia Cognitivo-Conductual (TCC). (↑)

- Para pacientes adultos con depresión moderada o grave ofrezca una combinación de antidepresivo y psicoterapia. (↑↑)

-La psicoterapia de primera línea es TCC. (↑↑)

-La psicoterapia de segunda línea es la Terapia Interpersonal (TIP) individual. (↑↑)

-Tercera línea: terapia psicodinámica breve o terapia grupal. (↑)

-Para todas las personas que reciban TCC individual, la duración debe ser entre 16 y 20 sesiones en tres o cuatro meses. También considere proveer dos sesiones por semana por las primeras dos o tres semanas en personas con depresión moderada a grave, y tres o cuatro sesiones de seguimiento en los tres a seis meses siguientes para todas las personas con depresión. (↑↑)

- Las personas que reciban Terapia Interpersonal, la duración del tratamiento debe ser entre 16 y 20 sesiones en tres o cuatro meses. Para aquellas con depresión moderada a grave considere proveer dos sesiones por semana por las primeras dos o tres semanas y tres o cuatro sesiones de seguimiento en los tres a seis meses siguientes para todas las personas con depresión. (↑↑)

- La TCC grupal debe consistir en 10 a 12 sesiones de 8 a 10 participantes por 12 a 16 semanas, incluido el seguimiento. (↑)

- La psicoterapia psicodinámica de plazo corto se considera para todas las personas con depresión leve a moderada con una duración entre 16 a 20 sesiones en cuatro a seis meses. (↑)

Tratamiento con terapias alternativas

- No se recomienda el uso de la acupuntura ni la homeopatía para el manejo de la depresión. (↓)

Tratamiento con ejercicio

- Se recomienda realizar actividad física rutinaria sola para el tratamiento de pacientes adultos con episodios depresivos leves o como terapia adjunta si el episodio depresivo es moderado o grave. (↑↑)

- Se recomienda que los programas de actividad física rutinaria en adultos incluyan al menos tres a cinco sesiones semanales de 30 a 45 minutos de duración cada una, idealmente esta debe realizarse todos los días de acuerdo con las preferencias y características del paciente. (↑↑)

Tratamiento del insomnio y la ansiedad asociados a la depresión

- No se recomienda el uso de rutina de benzodiacepinas para el manejo de la ansiedad en pacientes adultos con diagnóstico de depresión. (↓↓)

- Excepto cuando: no haya mejoría de la ansiedad con los antidepresivos o si la ansiedad del paciente es clínicamente significativa durante la fase aguda. (↑)

- En caso de ser formuladas, las benzodiacepinas deben ser administradas junto con el antidepresivo. (↑↑)

- Una vez prescritas las benzodiacepinas, el tiempo máximo de empleo es de cuatro semanas. (↑- CE)

- En caso de insomnio en adultos con diagnóstico de depresión se recomienda la utilización de medidas de higiene del sueño y de un antidepresivo inductor del sueño. (↑↑- CE)

- Se recomienda el uso de hipnóticos no benzodiacepínicos para el manejo agudo (máximo cuatro semanas) del insomnio en pacientes adultos con diagnóstico de depresión que no respondieron al manejo con antidepresivos e higiene del sueño en el momento en que se realice el seguimiento del paciente. (↑)

- No se recomienda la musicoterapia como coadyuvante en el manejo de la depresión y la ansiedad en el corto plazo. (↓)

Evaluación y medición de respuesta y remisión

Evaluación y medición de respuesta y remisión Periodicidad de seguimiento en la fase aguda

- Para adultos que cursan con un episodio depresivo leve y son atendidos en cuidado primario se debe hacer un seguimiento cada quince días por tres meses, siguiendo las intervenciones sugeridas. (↑- CE)

- Para adultos que inician tratamiento con antidepresivo para el manejo de la depresión debe realizarse la primera visita de control, entre la segunda y tercera semana de iniciado el tratamiento y posteriormente a intervalos de dos a tres semanas durante los primeros tres meses. (↑↑- CE)

- Si la respuesta es buena puede seguirlo cada mes durante los seis meses siguientes (fase de continuación). (↑- CE)

- Si hay recuperación funcional² , en la que el paciente está asintomático puede seguir a intervalos más largos durante la fase de mantenimiento, de acuerdo con la duración del tratamiento. (↑↑- CE)

Evaluación de predictores de respuesta o falla de las intervenciones terapéuticas en el manejo agudo

- El clínico debe evaluar, en todos los pacientes adultos en los que inicie manejo farmacológico o psicoterapéutico para la depresión, la presencia de factores que predicen mala respuesta para ajustar el seguimiento y modificar la terapia de acuerdo con la evolución. (↑)

Los factores predictores de mala respuesta son:

• Trastornos de personalidad (asociados a pobre respuesta a TCC).
• Antecedente de intento de suicidio.
• Comorbilidad con ansiedad.
• Dolor físico.
• Índice de Masa Corporal elevado.
• Desempleo.
• Depresión crónica.

- Se debe verificar la presencia de factores asociados a buena respuesta e informarlos al paciente, como: (↑)

• Respuesta temprana (menor de dos semanas).
• Alta satisfacción con la vida.
• Estado civil casado.

Aspecto 4 B. Manejo de continuación y mantenimiento del episodio depresivo y el trastorno depresivo recurrente.

Evaluación de predictores de respuesta o falla de las intervenciones terapéuticas en el manejo agudo

- El clínico debe evaluar, en todos los adultos que reciben tratamiento para la depresión, la presencia de factores que predicen recurrencia. (↑↑) Estos son:

• Antecedente de tres o más episodios depresivos previos.
• Antecedente de síntomas residuales.
• Tiene problemas de salud comórbidos.
• El episodio fue grave con o sin psicosis.
• Tiene otra comorbilidad psiquiátrica.
• Tiene vulnerabilidad a la recaída por factores estresantes psicosociales.
• Presencia de ansiedad.
• Insomnio persistente.

Estrategias farmacológicas para prevención de recaídas/recurrencias

- En pacientes adultos con diagnóstico de depresión, que logran la remisión con antidepresivos, este debe mantenerse con la misma dosis de seis a doce meses después de lograr la remisión. (↑↑)

• Tiene tres o más episodios depresivos previos.
• Tiene síntomas residuales.
• Tiene problemas de salud comórbidos.
• El episodio fue grave con o sin psicosis.
• Tiene otra comorbilidad psiquiátrica.
• Tiene vulnerabilidad a la recaída por factores estresantes psicosociales.

- En pacientes adultos con diagnóstico de depresión el uso de antidepresivos por más de dos años debe ser personalizado de acuerdo con criterio del especialista y las preferencias del paciente, evaluando beneficios y riesgos. (↑- CE).

- En adultos con tratamiento farmacológico para depresión, cuando suspenda cualquier antidepresivo, hágalo gradualmente en el lapso de un mes para evitar los síntomas de descontinuación, especialmente la paroxetina y la venlafaxina, e informe al paciente sobre los posibles síntomas de descontinuación que son: cambios en el ánimo, inquietud, insomnio, sudoración, náuseas y parestesias. (↑↑)

- Todo paciente adulto con diagnóstico de depresión en tratamiento con antidepresivos al que se le retire el medicamento debe ser evaluado al primer y tercer mes para monitorizar la reaparición de síntomas. (↑- CE)

Estrategias no farmacológicas para prevención de recaídas/recurrencias

- En pacientes adultos con diagnóstico de depresión que no han recibido TCC durante la fase aguda se recomienda ofrecerla en la fase de continuación para prevención de recaídas. (↑↑)

- La TCC, en adultos con diagnóstico de depresión, se puede ofrecer de forma concomitante con medicamentos o de forma secuencial después de retirar el antidepresivo para prevenir recaídas. (↑↑)

- Para pacientes adultos con diagnóstico de depresión con síntomas residuales, con tres o más episodios previos, o alto riesgo de recurrencia/recaída, la TCC basada en conciencia plena (Mindfulness) se recomienda como una opción de tratamiento adicional a la farmacoterapia. (↑)

- La TCC basada en conciencia plena debe realizarse en grupos de ocho a quince pacientes y consiste en sesiones semanales de dos horas por ocho semanas y cuatro sesiones de seguimiento en los doce meses que siguen a la finalización del tratamiento. (↑↑)

Agradecimientos

Al Ministerio de Salud y Protección Social y al Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnología e Innovación (Colciencias), por el financiamiento para el desarrollo de la guía mediante Contrato 126 de 2010 suscrito con la Pontificia Universidad Javeriana. Al personal de soporte administrativo para el desarrollo de la guía.

Pie de página

¹ La supervisión del especialista puede ser presencial o a distancia según la capacidad de los centros de atención en salud de cada región del país. (↑↑ - CE)
² Hace referencia al fin de un episodio depresivo por una remisión superior a seis meses consecutivos, periodo en el cual el paciente vuelve a su estado habitual normal.

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Anexo

Equipo desarrollador ampliado

Carlos Gómez-Restrepo (Pontificia Universidad Javeriana-PUJ, director), Adriana Bohórquez Peñaranda (PUJ, coordinadora), Maritza Rodríguez Guarín (PUJ, experta temática y metodológica), Jenny García Valencia (Universidad de Antioquia, experta temática y metodológica), Ana María De la Hoz Bradford (PUJ, experta metodológica), Álvaro Enrique Arenas Borrero (PUJ, maestrando, asistente de investigación), Juliana Guzmán Martínez (PUJ, maestrando, asistente de investigación), Sergio Mario Castro Díaz (PUJ, residente, asistente de investigación), Eliana Bravo Narváez (PUJ, residente, asistente de investigación), Juliana Rodríguez Ángel (PUJ, residente, asistente de investigación), Catalina Ayala Corredor (PUJ, asistente de investigación), Nathalie Tamayo Martínez (PUJ, fellow psiquiatría de enlace, asistente de investigación), Yamile Reveiz (PUJ, médica general, asistente de investigación), Patricia Maldonado Riveros (PUJ, médica general rural, asistente de investigación), Luis Eduardo Jaramillo (Universidad Nacional de Colombia, Asociación Colombiana de Psiquiatría, experto temático), Enrique Brito (Asociación Colombiana de Psiquiatría-ACP, experto temático), Sonia Rodado Fuentes (ACP, experta temática), Carlos Alberto Palacio Acosta (U. de Antioquia, experto temático), Ricardo Sánchez Pedraza (U. Nacional de Colombia, experto temático), José Miguel Uribe Restrepo (PUJ, experto temático), Juanita Gempeler Rueda (psicóloga, experta temática), Laura Marcela Gil Lemus (PUJ, asistente de investigación), Hernando Gaitán (U. Nacional de Colombia, revisor externo), María Ximena Rojas (PUJ, líder grupo economía), Ludy Alexandra Parada Vargas (PUJ, apoyo grupo Economía), Natalia Sánchez Díaz (PUJ, grupo Implementación), Andrés Duarte Osorio (PUJ, grupo Implementación), Nelcy Rodríguez Malagón (PUJ, Bioestadística), Ana Lindy Moreno López (Colegio Colombiano de Terapia Ocupacional, terapeuta ocupacional), Edwin Yair Oliveros Ariza (Sociedad Colombiana de Psicología, psicólogo), Juan González-Pacheco (PUJ, experto temático), Luz Marina Carrillo (Fundación Unidos contra la Depresión), Maribel Pinilla Alarcón (Asociación Colombiana de Facultades de Enfermería, enfermera, experta temática), Paula Andrea López de Mesa (Sociedad Colombiana de Psicología, psicóloga), Ricardo Alvarado (PUJ, médico de familia, experto temático), Jenny Severiche (PUJ, administradora) Equipo de Coordinación General Alianza CINETS: Carlos Gómez-Restrepo (Pontificia Universidad Javeriana), Rodrigo Pardo Turriago (Universidad Nacional de Colombia), Luz Helena Lugo Agudelo (Universidad de Antioquia).