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Introducción
El delirium, incluido por primera vez como una entidad clínica en el DSM-III de 1980, es una alteración de la atención y el estado de conciencia que se desarrolla en un corto periodo, habitualmente de horas o días1),(2, tiende a fluctuar en el transcurso del día y puede acompañarse de desorientación, alteraciones cognitivas y déficit de memoria, lenguaje y habi lidades visuoespaciales o de percepción1)-(3.
Esta condición es frecuente en pacientes hospitaliza dos, especialmente los internados en unidades de cuidado intensivo (UCI), donde se han reportado frecuencias de hasta el 80%3, y en pacientes geriátricos4)-(6. A pesar de conocerse su asociación con estancias hospitalarias más lar gas, rehospitalizaciones, aumento de costos hospitalarios, riesgo de alteración cognitiva a largo plazo y aumento de la mortalidad7)-(9, suele ser una condición subdiagnosticada, pro bablemente por su naturaleza fluctuante, la superposición con depresión o trastornos neurocognitivos y la falta de aplicación sistemática de instrumentos formales de evaluación hospita laria.
En Colombia se han realizado pocos estudios que midan la incidencia de este trastorno y en muchos de ellos la validez
es cuestionable, dado que no se realizan búsquedas activas del delirium o no se sigue a los pacientes durante toda su estancia hospitalaria10)-(14. En un estudio realizado en nues tra institución, se encontró una incidencia global de delirium del 18,6%, con un mayor porcentaje (60%) entre los pacien tes internados en la UCI. Sin embargo, al igual que en muchos de los estudios publicados, no se clasificó el subtipo motor y el tamaño de la muestra (160 pacientes) limitó la probabilidad de establecer comparaciones de la incidencia entre los diferentes servicios15.
Se conocen 4 subtipos motores de delirio: hiperactivo, hipoactivo, mixto y normoactivo. A pesar de los problemas metodológicos para definir los subtipos del delirio, el perfil de la actividad motora se considera clínicamente relevante para su detección, su relación con otros diagnósticos neuropsiquiátricos, comorbilidades, etiología y tratamiento. Varios estudios han demostrado que la presencia de un trastorno neurocognitivo, la duración prolongada y un subtipo motor hipoactivo presente se asocian con un peor pronóstico6),(16)-(18.
Este trabajo pretende determinar la incidencia del delirium, clasificar el subtipo motor, explorar factores asociados y esta blecer comparaciones entre los servicios de Cirugía, Ortopedia, Geriatría y Medicina Interna y la UCI del Hospital San Ignacio de Bogotá (HUSI).
Métodos
Este estudio describe una cohorte única de pacientes mayores de 18 años hospitalizados en la UCI y los servicios de Medicina Interna, Geriatría, Ortopedia y Cirugía General de un hospital de alta complejidad durante el primer semestre de 2018.
Se excluyó a los pacientes que al momento del ingreso estuvieran en delirium o inconscientes o recibiendo medica ción antipsicótica. Durante el primer día de ingreso y cada 2 días durante su estancia hospitalaria, los pacientes fueron evaluados con las escalas CAM (Confusion Assesstment Method) o CAM-ICU validadas en español y para Colombia19. La carac terización del subtipo motor del delirio se hizo con la RASS (Richmond Agitation Sedation Scale)20),(21. Personal entrenado se encargó de la aplicación de las escalas y la recolección de datos, en su mayoría residentes de las especializaciones de psiquiatría general y psiquiatría de enlace. Del tratamiento de los pacientes se responsabilizó un grupo interdisciplinario institucional.
Se estimó la incidencia acumulada de delirio y sus correspondientes intervalos de confianza del 95% (IC95%), cla sificados por sexo, edad, estado civil, profesión, servicio de hospitalización y número de comorbilidades. Si un paciente presentaba más de un episodio de delirio durante su hospitali zación, para el cálculo de la incidencia solamente se cuantificó el primero. Para cada variable se estimó el riesgo relativo (RR), que se ajustó mediante un modelo de Poisson por las variables edad, estado de viudez, servicio de hospitalización y número de comorbilidades. Para el procesamiento y el análisis de los datos se empleó el programa Stata 15.0.
El protocolo de investigación fue sometido al Comité de Ética e Investigación de la Facultad de Medicina y el hospi tal. Los pacientes brindaron su consentimiento informado por escrito.
Resultados
Se evaluó a 531 pacientes que ingresaron para atención hos pitalaria en UCI y los servicios de medicina interna (MI), geriatría, cirugía general y ortopedia y voluntariamente con sintieron su participación. Los datos sociodemográficos, el servicio de hospitalización y el número de comorbilidades se muestran en la Tabla 1.
Tabla 1 Características sociodemográficas y número de comorbilidades de 531 pacientes hospitalizados durante el primer semestre de 2018
| Variables | |
|---|---|
| Edad | 65 (48-79) |
| Mujeres | 261 (49,2) |
| Estado civil | |
| Soltero | 105 (19,8) |
| Casado | 206 (38,8) |
| Divorciado | 45 (8,5) |
| Viudo | 95 (17,9) |
| Unión libre | 80 (15,1) |
| Profesión | |
| Estudiante | 18 (3,4) |
| Desempleado | 140 (26,4) |
| Técnico | 169 (31,8) |
| Universitario | 63 (11,9) |
| Pensionado | 141 (26,6) |
| Escolaridad (años) | 10 (5-11) |
| Comorbilidades | |
| Ninguna | 26 (4,9) |
| 1 | 179 (33,7) |
| 2 | 168 (31,6) |
| 3 | 102 (19,2) |
| 4 o mas | 56 (10,5) |
| Los valores expresan n (%) o mediana (intervalo intercuartílico). | |
La edad de los pacientes fluctuó entre 18 y 96 años, con diferencias en las medianas entre los servicios (53,9 años los pacientes del servicio de cirugía, 56,8 los de ortopedia, 58,4 los de medicina interna, 59,4 los de UCI y 84,6 los de geriatría). La mitad de los pacientes eran adultos mayores y el 25% tenía 80 o más años. Aunque los varones hospitalizados eran más que las mujeres, esta diferencia fue pequeña (el 50,8 frente al 49,2%). Respecto al estado civil, llama la atención la frecuencia con que los pacientes reportan estar solteros, viudos o divor ciados (46,1%), más las mujeres (59,8%) que los varones (33%). La mayoría de los pacientes tenían 1 o más comorbilidades (95,1%).
La incidencia global del delirio con sus intervalos de confianza y la discriminación por servicios se encuentran en la Tabla 2. Se evidenciaron diferencias estadísticamente significativas en la incidencia de delirio en los pacientes hospitalizados en el servicio de geriatría respecto a los hos pitalizados en los servicios de ortopedia, medicina interna y cirugía. Sin embargo, a pesar de un riesgo relativo mayor para los pacientes hospitalizados en la unidad de geriatría, no se encontraron diferencias estadísticamente significati vas respecto a los otros servicios. El subtipo motor mixto fue el más frecuente (60,9%), seguido por el normoactivo (34,4%) y el hipoactivo (4,7%). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la incidencia del delirio mixto e hipoactivo entre los servicios.
Tabla 2 Incidencia de delirio y riesgos relativos por servicio de hospitalización
| Servicio | Pacientes, n | Incidencia (IC95%), % | RR (IC95%) | |
|---|---|---|---|---|
| Delirio | Total | |||
| Cirugía (comparador) | 4 | 102 | 3,92 (0,15-7,69) | - |
| Medicina Interna | 13 | 150 | 8,67 (4,16-13,17) | 2,21 (0,74-6,59) |
| Cuidado Intensivo | 15 | 96 | 15,63 (8,36-22,89) | 3,98 (1,37-11,58) |
| Ortopedia | 5 | 98 | 5,10 (0,75-9,46) | 1,30 (0,36-4,70) |
| Geriatría | 27 | 85 | 31,76 (21,87-41,66) | 8,10 (2,95-22,24) |
| Total | 64 | 531 | 12,05 (9,28-14,82) | |
| IC95%: intervalo de confianza del 95%; RR: riesgo relativo. | ||||
En cuanto a los factores asociados, se encontraron diferen cias estadísticamente significativas en la incidencia y riesgo relativo de delirio con el incremento de la edad, el estado de viudez y tener 4 o más comorbilidades (Tabla 3).
Tabla 3 Incidencia de delirio y riesgos relativos por edad, sexo, estado civil, estado profesional y número de comorbilidades
| Variables | Casos (n/N) | Incidencia de delirio (IC95%), % | RR (IC95%) |
|---|---|---|---|
| Edad | 1,06 (1,04-1,08) | ||
| Sexo | |||
| Varones comparador) | 26/270 | 9,6 (6,1-13,1) | - |
| Mujeres | 38/261 | 14,6 (10,3-18,8) | 1,51 (0,95-2,42) |
| Estado civil | |||
| Soltero comparador) | 7/105 | 6,7 (1,9-11,4) | - |
| Casado | 25/206 | 12,1 (7,7-16,6) | 1,82 (0,81-4,07) |
| Divorciado | 7/45 | 15,6 (5-26,1) | 2,33 (0,87-6,27) |
| Viudo | 18/95 | 18,9 (11,1-26,8) | 2,84 (1,24-6,5) |
| Unión libre | 7/80 | 8,8 (2,6-14,9) | 1,31 (0,48-3,59) |
| Estado profesional | |||
| Estudiante comparador) | 1/18 | 5,6 (0-16,1) | - |
| Desempleado | 27/140 | 19,3 (12,8-25,8) | 3,47 (0,5-24,03) |
| Técnico | 10/169 | 5,9 (2,4-9,5) | 1,07 (0,14-7,85) |
| Universitario | 5/63 | 7,9 (1,3-14,6) | 1,43 (0,18-11,46) |
| Pensionado | 21/141 | 14,9 (9-20,8) | 2,68 (0,38-18,75) |
| Comorbilidades | |||
| 0 | 1/26 | 3,8 (0-11,2) | - |
| 1 | 7/179 | 3,9 (1,1-6,8) | 1,02 (0,13-7,93) |
| 2 | 17/168 | 10,1 (5,6-14,7) | 2,63 (0,37-18,94) |
| 3 | 20/102 | 19,6 (11,9-27,3) | 5,10 (0,72-36,25) |
| 4 o más | 19/56 | 33,9 (21,5-46,3) | 8,82 (1,25-62,4) |
| IC95%: intervalo de confianza del 95%; RR: riesgo relativo. | |||
Al ajustar el modelo por edad en años cumplidos, estado civil, el número de comorbilidades y unidad de hospitaliza ción, se obtuvieron los resultados que se muestran en la Tabla 4.
Tabla4- Riesgo relativo de delirio ajustado por edad, estado civil, número de comorbilidades y unidad de hospitalización
| Variables | RRa (IC95%) |
| Edad | 1,07 (1,05-1,09) |
| Viudez | 0,70 (0,44-1,12) |
| 4 o más comorbilidades | 2,04 (1,31-3,2) |
| Hospitalización en Unidad de Cuidado Intensivo | 2,02 (1,22-3,35) |
| IC95%: intervalo de confianza del 95%; RRa: riesgo relativo ajustado. | |
Según este modelo ajustado por las variables mencionadas, existen diferencias estadísticamente significativas en el riesgo de delirio por edad, presencia de 4 o más comorbilidades y hospitalización en UCI.
Discusión
La incidencia general de delirio encontrada puede conside rarse baja para un hospital de cuarto nivel de complejidad a la vez que es inferior a la reportada previamente en esta institución15),(22. Consideramos que tanto la baja incidencia actual de delirio como su disminución en el tiempo están rela cionadas con la implementación de una política institucional de tratamiento interdisciplinario basado en intervenciones multicomponente que incluyen intervenciones ambientales, revisión permanente de interacciones medicamentosas y desescalamiento de prescripciones para los pacientes que se encuentran polimedicados. Las intervenciones multicomponente en pacientes con riesgo de delirio se han mostrado efectivas en su prevención23),(24, con disminuciones estadís ticamente significativas en la incidencia de delirio al igual que en la frecuencia de caídas hospitalarias y costos de la atención23)-(25.
Asimismo, la baja incidencia encontrada en los pacien tes hospitalizados en UCI puede relacionarse con la política institucional mencionada, sumada a la prescripción de ago nistas alfa-2 centrales para pacientes que requieren sedación consciente o mantenimiento de la sedación profunda26 ya un componente de «puertas abiertas» en el cual el régimen de visitas es libre, amplio y flexible. De esta forma, nuestra institución puede considerarse un «hospital amigable para la prevención del delirium»24 ),( 27.
El hallazgo de una relación estadísticamente significativa entre la edad y la incidencia de delirio concuerda con lo repor tado en diversos estudios16),(17),(28. El subtipo motor mixto como la variante más frecuente de presentación del delirio y la baja frecuencia encontrada para la variante hipoactiva pue den relacionarse con el diagnóstico precoz implementado en este estudio, conjuntamente con que llevaran a cabo la valo ración de los pacientes especialistas en psiquiatría de enlace y que se etiquete con delirio a los pacientes cuyo cuadro pri mordial fuera atribuible a depresión, un sesgo frecuentemente referido en la literatura28)-(30. Sin embargo, nuestro estudio no se diseñó para explorar específicamente estas asociaciones, por lo que debe aclararse en posteriores investigaciones.
El carácter prospectivo del seguimiento de los pacientes que ingresaron a los servicios de hospitalización selecciona dos y la identificación temprana de aquellos que comenzaron con delirio respaldan la validez de los resultados presenta dos. No obstante, también se encuentran limitados por no haberse evaluado otros factores de riesgo, como el uso espe cífico de medicamentos de riesgo, pautas estandarizadas de evaluación nutricional, deprivación sensorial o biomarcadores de fase aguda31
