Investigación original

Adherencia al tratamiento de pacientes hipertensos atendidos en Assbasalud ESE, Manizales (Colombia) 2011

Treatment adherence of hypertensive patients' being attended by Assbasalud ESE, Manizales (Colombia) 2011

José Jaime Castaño-Castrillón¹, Christian Echeverri-Rubio², José Fernando Giraldo-Cardona³, Ángelo Maldonado-Mora², Jonathan Melo-Parra², Germán Andrés Meza-Orozco², Christian Germán Montenegro-Gutiérrez², Camilo Andrés Peláez-Ramos², Jader Mauricio Perdomo-Muñoz², Edwin Andrés Rodríguez-Arias²

¹ Fis, MSc. Profesor Titular, Director Centro de Investigaciones, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Manizales
² Estudiante X semestre, Programa de Medicina, Facultad Ciencias de la Salud, Universidad de Manizales, Manizales, Caldas, Colombia.
³ MD, Mag. Docente Semiología, Programa de Medicina, Universidad de Manizales, Manizales Colombia.

Correspondencia: cim@umanizales.edu.co

recibido: 09 de agosto 2012 / aprobado: 15 septiembre 2012

Resumen

Antecedentes. Por ser la enfermedad hipertensiva de carácter asintomático, el problema de la adherencia al tratamiento de pacientes hipertensos puede ser grave.

Objetivo. Estudiar la adherencia al tratamiento de los pacientes hipertensos atendidos en la ciudad de Manizales (Colombia) por el programa ASSBASALUD E.S.E en el año 2011.

Materiales y métodos. Estudio de corte transversal en el cual se empleó una población de 200 personas hipertensas (73,5% femenino, edad media 63,76 años) atendidas en ASSBASALUD ESE, Manizales, en el segundo semestre de 2011. Se empleó el cuestionario Martín-Bayarre-Grau (MBG) y el cuestionario de Morinsky-Green para evaluar la red de apoyo social y se empleó el cuestionario Medical OutcomesStudy (MOS).

Resultados. Adherentes totales 45% según Morinsky-Green, adherentes totales 51% según MBG, respecto al cuestionario MOS se tiene, 12,29 personas en promedio en su red de apoyo social, apoyo emocional de 74,83%, ayuda material 80,45%, relaciones sociales de ocio y distracción de 78,61%, apoyo afectivo de 83,28%, el fármaco más empleado fue enalapril 17,9%, seguido de verapamilo 10,1%. La adherencia según el cuestionario MBG mostró dependencia significativa entre variables como: educación (p=0,000), conocimientos de la patología (p=0,032), y con los resultados del cuestionario de apoyo social, MOS (p=0,000). La adherencia según Morinsky-Green mostró muy pocas relaciones significativas.

Conclusión. La población en estudio presenta bajos niveles de adherencia asociada a baja educación, bajos conocimientos de la patología, bajo apoyo social, se hace necesario una intervención efectiva de ASSBASALUD ESE, a través de su personal de salud. El cuestionario MBG mostró mayor consistencia en la descripción de la adherencia que el cuestionario de Morinsky-Green.

Palabras clave: Hipertensión, Cumplimiento de la medicación, Salud Pública, Enfermedad Crónica.

Summary

Background. Difficulties regarding patient adherence when treating hypertension could be extremely serious as one is dealing with an asymptomatic hypertensive disease.

Objective. Studying adherence to treatment concerning hypertensive patients being attended in Manizales, Colombia, by the state-run Assbasalud programme in 2011.

Materials and Methods. This was a cross-sectional study involving a population of 200 hypertensive people (73.5% were female, average age was 63.76 years) being attended by the state-run Assbasalud ESE, Manizales, during the second half of 2011. The Martín-Bayarre-Grau (MBG) and Morisky-Green (MG) questionnaires were used for evaluating the social support network, as well as the Medical Outcomes Study (MOS) questionnaire.

Results.45% of patients were totally adherent according to MG and 51% totally adherent according to MBG. Regarding the MOS questionnaire, 12.29 people on average were in a patient's social support network, 74.83% received emotional support, 80.45% material aid, 78.61% were involved in leisure and entertainment-related activities, 83.28% were receiving affective support and enalapril was the drug most used in treatment (17.9%), followed by verapamil (10.1%). According to the MBG questionnaire, adherence significantly depended on variables such as education (p=0.000), knowledge about the disease (p=0.032) and MOS social support questionnaire results (p=0.000). The MG questionnaire revealed very few significant relationships for treatment adherence.

Conclusion. The study revealed low adherence levels associated with having a low educational level, poor knowledge regarding the disease and poor social support, thereby making it necessary that Assbasalud ESE take more effective action, especially through its healthcare personnel. The MBG questionnaire had greater consistency regarding a description of adherence than the MG questionnaire.

Keywords: hypertension, medication adherence, public health, chronic disease.

Introducción

Se puede considerar la hipertensión arterial (HTA) como un incremento variable de la carga mecánica y neurohumoral sobre el sistema cardiovascular (1), siendo esta la enfermedad crónica más frecuente en el mundo (2), ya que un tercio de la población adulta de los países desarrollados presentan una elevación de las cifras tensionales, y se reporta a nivel mundial una prevalencia del 26%(3), sin tener en cuenta la prehipertensión, ya que si se incluye aumentaría a niveles superiores. Se estima que para el año 2025 el 60%(4) de la población adulta sufrirá de esta enfermedad. En Colombia, la prevalencia de la HTA según el estudio ENFREC II (5)realizado en el año de 1999, reveló una cifra del 12,3%. En este momento no se conoce con certeza la prevalencia y la incidencia de esta enfermedad en Colombia ya que se disponen de pocos estudios al respecto.

La clasificación para la HTA propuesta por el Joint VII (JNT VII)(6), propone una presión arterial normal menor o igual a 120/80 mmHg, una prehipertensión hasta 139/89 mmHg, hipertensión grado I con sistólica entre 140-159 mmHg y diastólica entre 90-99 mmHg, y la hipertensión grado II mayor a 160/100 mmHg.

El comienzo de la HTA depende de la interacción entre la predisposición genética (antecedente familiar) y los factores ambientales (7)como antecedentes alimentarios, psicosociales, cambios ponderales (peso), dislipidemia, tabaquismo, Diabetes Mellitus (DM), nefropatías, cardiopatías (8), niveles elevados de ácido úrico (9), preeclampsia (10), entre otros.

La HTA es una patología claramente relacionada como principal factor de riesgo independiente y modificable para la insuficiencia cardiaca, infarto agudo del miocardio, enfermedad cerebrovascular, falla renal crónica (11), retinopatía, deterioro cognoscitivo, ateroesclerosis periférica (6,12), entre otros, razón más que suficiente para implementar medidas encaminadas a su detección temprana, mejorar el tratamiento adecuado, prevenir el daño en los órganos blanco y con esto lograr que un número cada vez más alto de pacientes estén adecuadamente controlados (12). De este modo se logra disminuir de manera importante la morbimortalidad por esta patología y sus complicaciones. Debido a lo anterior el enfoque de tratamiento de esta patología debe ser multidisciplinario, partiendo de una exitosa relación médico paciente, entendiéndose ésta, como aquella interacción que tiene como objeto devolverle al paciente su salud, prevenir enfermedades y aliviar su padecimiento (13) a través de una buena adherencia tanto al tratamiento farmacológico y no farmacológico.

Se define la adherencia al tratamiento como la colaboración efectiva y comprometida de los proveedores de salud, del propio paciente y de su familia, que deben llevar a resultados óptimos y efectivos en el manejo de la HTA, más allá del simple cumplimiento pasivo de las indicaciones dadas por el personal de salud (14), evitando el abandono del tratamiento y acudiendo a controles programados (15).

Dentro de los factores que intervienen en la adherencia se encuentra el conocimiento de la enfermedad y de los medicamentos(16,17), el estado emocional y el estado civil (18) influyendo de forma positiva en aquellos pacientes casados, reacciones adversas a medicamentos (19) como causa del abandono de éstos, la agencia de autocuidado (20) como determinante personal y característica que le permite tomar decisiones y realizar acciones para mejorar su salud, los factores económicos y sociales, la gravedad de la enfermedad y las comorbilidades y tal vez uno de los factores claves: el personal de la salud (21).

Es razonable tener en cuenta que no solo se toma la adherencia como el tratamiento farmacológico, ya que el cuidado de la dieta, el ejercicio y los factores modificables(22), influyen en algún grado dependiendo de un cumplimiento adecuado.

En la actualidad la falta de adherencia al tratamiento de enfermedades crónicas se considera un verdadero problema de salud pública (23), debido a esto se debe profundizar en conocer, manejar y prevenir la patología hipertensiva, motivo principal para implementar campañas y esquemas de salud encaminados a la detección temprana y mejoramiento del tratamiento a través de la adherencia. Se evitaría así un incremento de los costos para un sistema de salud paupérrimo, el cual no se basa en la medicina preventiva y en cambio asume los grandes costos de las enfermedades crónicas.

En vista de las consideraciones anteriores se plantea la presente investigación que pretende estudiar la adherencia al tratamiento en pacientes hipertensos de ASSBASALUD ESE (Manizales, Colombia) y su relación con el apoyo social percibido por ellos.

Materiales y métodos

El presente es un estudio de corte transversal, en el cual se analizó una población de 200 pacientes hipertensos, según JNC VII(6),que fueron atendidos en el segundo semestre del 2011 en los diferentes centros de salud de ASSBASALUD ESE (Empresa Social del Estado, que presta servicios de salud de baja complejidad en Manizales, Caldas, Colombia).

Las variables consideradas en el presente estudio fueron género (femenino, masculino), edad (en años), estrato social -1,2,3,4- educación (primaria, secundaria, universidad, maestría, ninguna), años de diagnóstico, seguridad social (contributivo, subsidiado), frecuencia de asistencia al programa (constante, regular, rara vez, no asiste), conocimiento de la enfermedad y sus complicaciones (sí, no), indicación de dieta con poca sal (sí, no), dieta con menos grasa (sí, no), indicación ejercicio físico (sí, no), consumo de medicamentos antihipertensivos (sí, no), niveles de presión arterial según el JNC VII(6), la adherencia al tratamiento antihipertensivo según dos cuestionarios el de Morinsky-Green (24, 25)y el cuestionario MBG (Martín-Bayarre-Grau) (26), para evaluar la adherencia terapéutica en hipertensión arterial, cuestionario de apoyo social MOS (Medical OutcomesStudy) (27).

El cuestionario de Morinsky-Green está validado para diferentes enfermedades crónicas, creado originalmente por Morinsky, Green y Levine en 1986 para valorar el cumplimiento de la medicación en pacientes con hipertensión arterial (HTA) más tarde fue validado en su versión española por Val Jiménez y cols (24). Desde que el cuestionario fue introducido se ha usado en la valoración del cumplimiento terapéutico en diferentes enfermedades como es la HTA, antirretrovirales para síndrome de inmunodeficiencia humana adquirida (SIDA) y osteoporosis, en poblaciones de hombres y mujeres con una edad promedio de 70 +/- 10 años. Es breve y muy fácil de aplicar, presenta una alta especificidad, alto valor predictivo positivo y escasos requisitos de nivel sociocultural para su comprensión. Es económico. Presenta unas desventajas como subestimar al buen cumplidor y sobrestimar el no cumplimiento. Baja sensibilidad. Bajo valor predictivo negativo. Muestra una alta fiabilidad, 61% (25) y está validado en población española. Valora actitudes del enfermo respecto al tratamiento.

En cuanto al cuestionario MBG Martín-Alonso y col (26) lo validaron en población cubana (n=114), la muestra utilizada estuvo compuesta por pacientes con hipertensión arterial esencial, mayores de 20 años, con tratamiento médico, pertenecientes al área de salud del Policlínico Van-Troi del Municipio Centro Habana, Cuba, donde se obtuvo un índice de consistencia interna Alfa de Cronbach obtenido para la muestra de 0,889(26). Los resultados de la validación de contenido permitieron considerar que la formulación de los ítems es razonable, son claramente definidos y la presencia en el cuestionario de estos está justificada; los resultados sugirieron la presencia de tres factores denominados: Cumplimiento activo, Autonomía ante el tratamiento y Complejidad de la adhesión, que explicaron el 68,72% (26) de la varianza acumulada. Por lo tanto su uso en el campo investigativo es confiable.

Rodríguez y col (27)examinaron las características psicométricas del cuestionario MOS de apoyo social percibido, en una muestra de 375 sujetos. Los parámetros del MOS mostraron valores altamente aceptables: 0,919 (27) para la consistencia interna según el Alfa de Cronbach. La solución trifactorial hallada (máxima verosimilitud con rotación: varimax) explica el 59,86% de la varianza. Por todo ello se presenta como un instrumento válido para la evaluación del apoyo social.

La ejecución de la investigación comenzó aplicando una prueba piloto al 5% de la población de estudio, con el fin de comprobar la claridad, pertinencia y efectividad del instrumento empleado. Posteriormente se llevó a cabo una capacitación al personal auxiliar de enfermería, que recolectó la información referente a la aplicación del instrumento y al abordaje del paciente, luego se aplicó el instrumento a la población escogida, previa firma de un consentimiento informado, en los diferentes centros de salud de ASSBASALUD ESE (Manizales, Colombia) en el segundo semestre del 2011.

Referente a los análisis estadísticos las variables nominales se describieron mediante tablas de frecuencia, y las variables numéricas mediante promedio y desviación estándar. Para probar la relación entre variables nominales se empleó el procedimiento estadístico de χ², para determinar las relaciones entre variables nominales y numéricas se emplearon pruebas t, o análisis de varianza según el caso. Los datos fueron tabulados en el programa Excel 2007 (Microosoft Corp.) y analizados mediante los programas estadísticos IBM SPSS 20 (IBM Corp) y el EpiInfo™ 3.5.1 (Centers forDisease Control and Prevention (CDC).

El proyecto se entregó a la dirección de ASSBASALUD ESE, y fue aprobado por el comité de Ética e Investigación de esa entidad. En la ejecución del estudio se respetaron todas las normas de ley vigentes en Colombia para proyectos de investigación en Ciencias de la Salud.

Resultados

Finalmente en la investigación participaron 200 pacientes hipertensos. En la tabla 1 se evidencia que el 73,5% eran de género femenino, con una edad promedio de 63,7 años, la ocupación más frecuente fue ama de casa en un 59,5%, el 59,5% de la población presentó nivel de educación primaria, el tipo de seguridad social mayoritario fue contributivo con un 71%, el 37% de los pacientes pertenecían al programa de hipertensión de ASSBASALUD ESE y de estos el 46% lo frecuentaban de manera constante, el 83,5% aseguraban tener conocimiento acerca de la hipertensión y sus complicaciones, el 99,5% de los pacientes refirieron haberles sido indicada una dieta baja en sal, el 95% disminución en el consumo de grasas, y un 92,5% realizar ejercicio físico, el consumo de medicamentos antihipertensivos se encontró en un 98,5%.

En la tabla 2 se aprecian las variables referentes a la hipertensión arterial y los cuestionarios aplicados, se observa que el tiempo de diagnóstico en promedio para la hipertensión arterial fue de 9,58 años, el nivel de tensión arterial sistólica promedio fue de 149,79 mmHg, y de diastólica fue de 87,53 mmHg, adherentes en el 45% de los casos (lc95%:38%-52,5%) según cuestionario de Morinsky-Green y adherentes totales en el 51% (lc95%:43,9%-58,1%) según el cuestionario MBG.

Referente al cuestionario de apoyo social se tiene que el promedio de las diferentes subescalas fue para tamaño de la red social 12,29 personas, apoyo emocional 74,83%, Ayuda Material 80.45%, relaciones sociales de ocio y distracción de 78,6 %, apoyo afectivo de 83,28%. Las drogas más empleadas como tratamiento individual fueron el enalapril con 17,9% (lc95%:12,8%-23,9%) verapamilo con 10,7% (lc95%:6,8%-15,9%), losartán con 9,2% (lc95%:5,5%-14,1%) y la combinación de hidroclorotizida y verapamilo con 7.1% (lc95%:4%-11,7%). Referente al conteo de cada droga las más consumidas fueron hidroclorotiazida (30,5%, lc95%:24,2%-37,4%), verapamilo (30,5%, lc95%:24,2%-37.4%) y enalapril (30%, lc95%:23,7%-36,9%).

El cuestionario de Apoyo Social presentó un Alfa de Cronbach 0,635, y el de MBG de 0,790 y el de Morinsky 0,609.

Relaciones entre variables

Empleando el procedimiento estadístico de χ² se determinó la relación entre todas las variables nominales y las dos medidas de adherencia, la tabla 3 muestra las relaciones encontradas significativas. No hubo relación significativa en relación con la adherencia según el cuestionario de Morinsky y las variables nominales empleadas en el estudio. La relación entre las variables numéricas y la adherencia según Morinsky se probó mediante pruebas t, encontrándose dependencia significativa con edad (p=0,048), y presión arterial diastólica (p=0,044). Referente a la edad los hipertensos adherentes presentaban un promedio de edad de 65,85 años, y los no adherentes de 62,05 años con un intervalo de confianza al 95% para la diferencia de 0,033-7,5867. Respecto a la presión arterial diastólica los adherentes mostraron 85,81 mm de Hg, y los no-adherentes 88,93 con un intervalo de confianza para la diferencia de -6,153-(-0,079).

Debido a que el cuestionario MBG presenta sólo 7 casos de no-adherencia, éstos fueron asumidos como faltantes en el análisis de dependencia con las variables numéricas, para el que se emplearon pruebas t. Se encontraron relaciones significativas con el cuestionario de apoyo social como se observa en la tabla 4.

Empleando el procedimiento estadístico de χ², se relacionó la adherencia medida por el cuestionario de Morinsky-Green y el cuestionario MBG, encontrándose no significativa p=0,288 como lo muestra la figura 1, en la cual es notorio que entre los pacientes no-adherentes según cuestionario de Morinky-Green se encuentran un 46,36% de adherentes totales según cuestionario MBG.

Discusión

Los resultados sobre la falta de adherencia farmacológica son concordantes con los datos encontrados en otros estudios, donde se señala que del 29% al 56%(28) de los hipertensos no toman la medicación de la forma indicada. En el presente estudio se encuentra que la adherencia según el cuestionario de Morinsky-Green es de un 45% con un promedio de tensión arterial sistólica de 149,79 mmHg y una diastólica de 87,3 mmHg. Según expresa Crespo Tejero (28), en su estudio efectuado en 1992 en Barcelona de validación del cuestionario MBG (Martin-Bayarre-Grau) la adherencia fue de un 51%.

Por otra parte se encontró que entre los pacientes que dicen desconocer la patología se presenta una no adherencia según cuestionario MBG del 9,7%, una adherencia parcial del 54,8% y una adherencia total de 35,5% comparada con los que conocen la enfermedad una no adherencia 2,4%, una adherencia parcial de 43,1% y adherencia total de 54,5%, resultado análogo al obtenido por Flórez (21) en el 2009 en su estudio sobre adherencia al tratamiento en pacientes con factores de riesgo cardiovascular efectuado en Cartagena (Colombia), en el cual se encontró una mayor adherencia en el tratamiento antihipertensivo en personas que conocen la enfermedad.

Según la escolaridad se encontró que la proporción de pacientes con nivel educativo en primaria constituyen el 59,5%, proporción menor a la obtenida por Vinaccia, et ál(7) en Medellín (Colombia) en el año 2006 en su estudio sobre Apoyo social y adherencia al tratamiento antihipertensivo en pacientes con diagnóstico de hipertensión arterial; en esta población la proporción con grado primaria de educación fue de 84,9%.

También se encontró una no adherencia del 100%, según cuestionario MBG, en los pacientes que no consumen fármacos antihipertensivos en relación con los que sí toman fármacos con una no adherencia del 2% y de las personas que toman medicamentos, la mitad tienen una adherencia total, esta relación se encuentra concordante con otros estudios como el de Holguín(14) 2006 efectuado en Cali (Colombia) en el que se encontró que hay significativamente mayor adherencia en los pacientes que consumen medicamentos y más en las monoterapias.

Pacientes con una dieta baja en grasa, en general tienen mejor adherencia según cuestionario MBG, resultado análogo al obtenido por Matos (15) en el 2008 en pacientes hipertensosde Cuba.

Como se ha podido observar en el estudio se utilizó la autodeclaracion del paciente para valorar la adherencia farmacológica y apoyo social. Bernal et al (15) afirman que la familia constituye la primera red de apoyo social que posee el individuo, es el principal recurso de promoción de salud y prevención de la enfermedad y sus daños, en su estudio encuentran un 9,5% de redes de apoyo social insuficiente en pacientes no-adherentes, proporción que baja a 0,8% en pacientes adherentes totales. En este estudio también se encontraron menores puntajes en todas las subescalas del cuestionario de apoyo social en pacientes adherentes parciales.

Este estudio muestra baja adherencia al tratamiento hipertensivo tanto según el cuestionario de Morinsky-Green (45%) como según el cuestionario MBG (51%), esta adherencia se presenta modulada, en esta población por diversos factores como son la asistencia al programa de hipertensos de ASSBASALUD ESE, conocimientos sobre la patología, nivel de escolaridad, red de apoyo social, etc. Dados los bajos niveles de adherencia al tratamiento antihipertensivo mostrado por esta población se hace necesaria una intervención urgente, tendiente a mejorar los factores asociados a la adherencia.

El presente estudio mostró también muy claramente la no correspondencia entre el cuestionario Mortinsky-Green y MBG (p=0,288, figura 1). Resultado lógico si se piensa que ambos cuestionarios están midiendo aspectos diferentes. El cuestionario de Mortinsky se limita a interrogar sobre el consumo de droga, el cuestionario MBG además interroga sobre otros aspectos como son la dieta, el ejercicio, asistencia a programas educativos para hipertensos, discusión o no de su tratamiento con el médico, etc.

Un paciente que consuma su droga cumplidamente es adherente según Morinsky, pero si ese paciente no sigue indicaciones sobre dieta, ejercicio etc., puede ser no-adherente según cuestionario MBG. Esto explica las múltiples dependencias que presenta el cuestionario MBG. El apoyo social muestra dependencia significativa con la adherencia según MBG puesto que, este cuestionario, mide aspectos que pueden estar influenciados por el entorno familiar. Según la definición dada en este estudio de adherencia (22), y los datos obtenidos se puede concluir que mide mejor la adherencia el cuestionario MBG.

La principal limitación de este estudio fue el número de pacientes, ya que la muestra no pudo extenderse a poblaciones superiores por el costo que esto significa. Otro factor que posiblemente interfirió en los resultados fue la técnica de toma de la presión arterial, ya que aunque es un signo vital aparentemente sencillo de tomar, existen protocolos para la adecuada toma y si no se practican pues los resultados se pueden volver subjetivos. La veracidad de las respuestas dadas por los pacientes, puede ser influenciada por la relación directa entre el encuestador y el paciente, ya que el ambiente puede ser tenso y hostil para el consultor.

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