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Introducción
El análisis de la condición socio-laboral y su impacto en la salud y el bienestar profesional puede tomar diversas vías. Por un lado, la visión hegemónica se soporta en marcos teóricos y conceptuales que reducen la relación salud-trabajo a la exposición a riesgos naturales o propios de la actividad laboral, en donde las intervenciones se centran en la identificación y medición de los riesgos y los impactos 1,2. Por ende, el modelo de prevención está enfocado en el abordaje de los sujetos, los ambientes, la rehabilitación y reubicación laboral, sin tomar una perspectiva estructurante, que permita una comprensión profunda del fenómeno en estudio.
Por otro lado, se parte de la premisa de que es necesario enfocar el análisis de la práctica profesional de la fisioterapia en la reflexión de esta como proceso de trabajo inserto en una estructura de organización capitalista, que obedece a una lógica orientada a la extracción de plusvalor. Esta perspectiva permite definir a la organización social del trabajo como la categoría clave en la relación salud-trabajo, y no tan solo la evaluación del puesto de trabajo o la unidad productiva como espacio aislado. La fuerza explicativa de esta categoría es de tal trascendencia, que permite comprender otros fenómenos vinculados como la formación profesional 3,4, la práctica profesional o el desarrollo profesional.
Breilh 5 propone el análisis del trabajo en su vínculo particular con la salud, en tres dimensiones: el general o societario, orientado a identificar el vínculo entre organización capitalista del trabajo en momentos y contextos concretos y la dinámica social de los grupos; el particular, que se expresa como condiciones grupales del trabajo, entre ellas: la posición en la estructura productiva, patrones laborales, calidad y disfrute de bienes de consumo, capacidad del grupo para crear y reproducir valores culturales e identidad, empoderamiento y organización en beneficio del grupo y calidad de las relaciones ecológicas del mismo 6. Por último, la dimensión singular describe el itinerario típico personal en la jornada de trabajo: patrón familiar y personal de consumo -alimentación, descanso, vivienda, acceso y calidad de servicios-, concepciones y valores personales, capacidad personal para organizar acciones en defensa de la salud; todas las que se proyectan en el perfil de morbimortalidad colectivo 6.
En ese sentido, es interesante reconocer qué acontece con la práctica profesional de los fisioterapeutas a nivel nacional, desde la perspectiva de los propios profesionales y bajo el reconocimiento del proceso de reforma del sistema de salud colombiano, que tiene como estructura ideológica y técnica fundamental el mercado y los sistema de trabajo capitalista 7,8.
Desde esta perspectiva, se proyectó un estudio nacional cualicuantitativo de caracterización de las condiciones actuales de salud y trabajo de los fisioterapeutas 9. La situación de los egresados se caracterizó inicialmente por una propuesta preliminar en un programa de fisioterapia 4 que posteriormente fue ampliado y enriquecido con la participación de un grupo de profesionales vinculados a 16 programas de formación del país.
Sin embargo, este tipo de aproximaciones enfrenta el reto de no contar con instrumentos diseñados y validados que sean coherentes con el marco analítico presentado. Por ello, el presente artículo tiene como objetivo principal presentar los procesos de construcción y validación del instrumento del componente cuantitativo del estudio nacional de condiciones de salud y trabajo de los fisioterapeutas en Colombia.
Materiales y métodos
Para el diseño del instrumento, el equipo investigador y expertos de diferentes universidades del país pertenecientes a las agremiaciones de fisioterapeutas nacionales establecieron mesas de trabajo de acuerdo a la experticia e interés de cada uno de sus integrantes. A partir de allí, y teniendo en cuenta la definición conceptual, se crea un instrumento único con siete categorías: condiciones sociodemográficas; condiciones sociales del desempeño; condiciones de trabajo; condiciones de autonomía, participación y organización gremial, social y ciudadana; valoración social de la profesión; calidad de vida y bienestar, y condiciones de salud. Se formularon 171 preguntas de selección múltiple con única respuesta en escalas tipo Likert.
Para la validación de contenido, se tuvieron en cuenta las siete categorías planteadas con sus respectivos constructos. Así mismo, se tuvo en cuenta el propósito de la encuesta como instrumento de recolección con fines de diagnóstico de las condiciones de trabajo y salud de los fisioterapeutas en el marco del modelo de producción capitalista 10.
El instrumento fue sometido al juicio de 6 fisioterapeutas expertos, quienes cumplieron con los siguientes criterios de inclusión: experiencia mayor a 8 años en el ejercicio de la profesión, al menos una publicación en revista científica y experiencia en la construcción de al menos una encuesta o instrumento de evaluación en pregrado o postgrado.
Los expertos emitieron su concepto de la encuesta teniendo en cuenta criterios de pertinencia, coherencia, suficiencia y claridad 11. El criterio de pertinencia se refería a si la pregunta se correlacionaba apropiadamente con los objetivos de la categoría de interés y si las respuestas obtenidas permitirían realizar un análisis de la misma; la coherencia era dada por la estructura y el sentido lógico de la categoría correspondiente; la suficiencia indagó por la relación adecuada entre cantidad de preguntas y la medición, y la claridad se relacionaba con el lenguaje y la redacción de manera que permitiera entender claramente las preguntas 12.
Para esta validación, se elaboró un formato en el que los jueces registraban la valoración de cada pregunta en una escala E=Excelente, B=Bueno, M=Mejorar, X=Eliminar, C=Cambiar y con anexos de las observaciones realizadas. Se consideraron como constructo aceptado aquellos en los que por lo menos cuatro de los seis expertos coincidían en aceptar su validez entre excelente y bueno.
Adicionalmente, se realizó una prueba piloto con 20 egresados de tres universidades y con diferentes años de egreso (entre 1 y 20 años de haber obtenido el grado) que respondieron la totalidad de la encuesta y registraron observaciones. Con base en ellas, se hicieron los ajustes correspondientes para el diseño definitivo del instrumento.
Metodología de la validación de consistencia interna de las categorías
Para establecer la validación de la consistencia interna de instrumentos 13, se utilizó el coeficiente alfa de Cronbach 14. Con este, se buscó medir la relación entre las respuestas a cada variable con la magnitud de cada categoría y se estableció si existen mediciones consistentes con un elevado nivel de correlación entre ellas 15.
Se valoró este coeficiente para cada una de las categorías de manera independiente para establecer un mejor valor estimado de la consistencia interna para cada una de ellas 15. En cuanto a las calificaciones del alfa de Cronbach, valores por debajo de 0.5 se consideraron en un nivel de consistencia interna no aceptable; valores entre 0.5 y 0.6, un nivel pobre; entre 0.6 y 0.7, nivel débil; entre 0.7 y 0.8, aceptable; entre 0.8 y 0.9 se valoró como bueno, mientras que los intervalos superiores a 0.9 tuvieron una valoración de excelente 16. El valor mínimo aceptable para el coeficiente alfa de Cronbach en el presente estudio fue de 0.8 14. Por debajo de ese valor, la consistencia interna de la escala utilizada fue considerada baja 16.
En los casos de categorías con una baja consistencia interna, se realizaron pruebas de la escala a través de la eliminación de las preguntas de tal categoría y la identificación de aquellas que limitaban la consistencia interna del instrumento.
La población en donde se realizó el proceso de validación consistió de fisioterapeutas de todas la regiones de Colombia egresados desde 1980 hasta 2013, con un total de instrumentos diligenciados de 1 711 egresados. Se estableció como población de fisioterapeutas el censo de egresados realizado por el grupo investigador que recogió datos poblacionales de 29 de los 33 programas de fisioterapia del país hasta el 2013, con un total de 25 311 fisioterapeutas.
Según se reporta para las pruebas de consistencia interna, los posibles errores debidos al azar se disminuyen con muestras superiores a 400 participantes 17. La recolección de información se efectuó por encuesta electrónica y los datos fueron procesados y analizados en el paquete estadístico SPSS versión 15.
Resultados
El instrumento se dividió en tres módulos que agrupan el dominio singular, el dominio particular y el dominio general. Estos módulos dieron cuenta de las características sociodemográficas; condiciones sociales del desempeño; condiciones de trabajo; autonomía, participación y organización gremial, social y ciudadana; valoración social de la profesión; calidad de vida y bienestar y las condiciones de salud. El instrumento en su totalidad estuvo compuesto por 171 preguntas (Tabla 1).
Basados en el proceso de diseño y la aprobación del proceso de juicio de expertos se establecieron las siguientes categorías del instrumento:
Condiciones socio-demográficas e identificación
Estas categorías tienen una naturaleza descriptiva en cuanto a la información básica general de los participantes: edad, género, estado civil, escolaridad, etc.
Condición social del desempeño
Se caracterizaron campos, áreas, sectores, escenarios, actividades, entre otros, en el abordaje del cuerpo, movimiento corporal humano y su relación con la salud-enfermedad, dentro del marco de la interacción con sujetos y grupos. Ellos son reflejo de los acuerdos societarios para la organización de la práctica en el marco de la organización de los servicios asistenciales, en una estructura capitalista que prioriza unos sobre otros.
El presente instrumento identifica los campos y áreas de vinculación profesional de los fisioterapeutas. Así, para los primeros se retoma la clasificación de la World Confederation for Physical Therapy (WCPT) como campos asistenciales, educación, investigación, administración, asesoría. Se indagó la vinculación de los profesionales a las áreas cardiopulmonar, neurología, vascular, osteomuscular, salud ocupacional, deporte y actividad física, entre otras 18. Adicionalmente, se analizó la distribución de la jornada en labores de promoción, prevención, atención y rehabilitación; y se valoró la percepción de los profesionales frente a absorción profesional, desempleo y ocupación profesional.
Condiciones de trabajo
La extensión de la precariedad laboral en el sector salud colombiano está intrincadamente asociada con graves lesiones por accidentes y múltiples enfermedades que afectan a los trabajadores, a sus familias y a sus comunidades 19. Por esta razón, se valoró tanto la calidad del empleo como la organización de las tareas y la satisfacción. El primer aspecto consideró formas de contratación, número de empleos, salarios e ingresos, horas de trabajo y vinculación a la seguridad social. En el segundo, se buscó determinar el ordenamiento de la práctica profesional, donde se hace necesario caracterizar las lógicas de relacionamiento entre los sujetos, los ambientes, equipos e instrumentos de trabajo, así como la naturaleza de las actividades a realizar; todas ellas, en vínculo con la presencia de riesgos y exigencias 20. El tercero caracteriza el grado de satisfacción profesional y laboral.
Identidad y autonomía profesional, participación y organización social
Se refiere a la forma en que los profesionales se asumen como sujetos políticos para sí y para otros. La identidad y la autonomía tienen una naturaleza descriptiva en el instrumento y buscan explorar las amenazas de la práctica profesional por criterios de orden económico y administrativo y que se agrava con el hecho de que las relaciones entre los profesionales en fisioterapia y otros profesionales del sector se definen, con frecuencia, por lógicas de subordinación de los segundos, particularmente los médicos. Esto genera un impacto negativo tanto en la práctica como en el bienestar profesional.
Por tanto, fue de interés concretar estas relaciones en aspectos como quién define el inicio y fin del tratamiento, cuál es el grado de injerencia de los profesionales de las diferentes entidades promotoras de salud (EPS) en el curso del tratamiento, duración, frecuencia y cantidad de sesiones autorizadas, qué diagnóstico define la intervención, así como el peso de aspectos como el régimen de salud de los pacientes en las características que asume el ejercicio profesional.
Complementario a esto, en el campo de los estudios de bienestar laboral y en el marco de las políticas internacionales de trabajo decente, la asociatividad de los trabajadores es reconocida como un componente protector, razón por la cual tuvo pertinencia su caracterización.
Valoración social de la profesión
Se puede entender como un juicio valorativo que expresa un constructo multidimensional cuyos componentes se refieren a las recompensas otorgadas, las relaciones sociales y la utilidad de las ocupaciones para la sociedad 21.
Dicho juicio se ha transformado de la mano con los cambios del modelo de organización del trabajo en el sector salud, con lo que se tiene una "crisis de confianza en las profesiones" 22, en donde se pasa de una sociedad que colocó su esperanza en el profesional a una sociedad que lo cuestiona.
Es interesante reconocer la valoración de la profesión desde la dimensión social, evidenciada por la percepción de la profesión a nivel externo; esta dimensión se enfocó en cómo se sienten observados, valorados y percibidos los profesionales por el medio externo 23, ya sea como un aspecto que favorece o que limita condiciones de bienestar para el profesional.
Eventos en salud-enfermedad
Esta categoría está clásicamente relacionada con el trabajo, el conjunto de diagnósticos de enfermedad, accidentes, ausentismos y discapacidad generado con ocasión del mismo. En este estudio, el perfil de morbimortalidad incluyó además de los anteriores, molestias, signos, síntomas y percepción de salud.
A partir de la versión completa del instrumento, se excluyeron para el análisis las preguntas de identificación o de caracteres exclusivamente clasificatorio y se obtuvo un total de 66 preguntas:
Resultados de la validación interna de las categorías del instrumento
La validación de la consistencia interna del instrumento ayudó a identificar la fuerza de las categorías propuestas y hacer un análisis de factores, de tal forma que se escogieran las preguntas que responden a la categoría y que revelan en mayor proporción la real condición de lo que se indaga. Las categorías construidas fueron agrupadas por el marco teórico del proyecto así: organización de las tareas, en la que se identificaron las condiciones peligrosas del trabajo, las exigencias de la tarea y la satisfacción con el empleo; valor social de la profesión; identidad y autonomía; participación y organización, y eventos en salud-enfermedad.
A estas categorías se les realizó una validación de coherencia interna dentro de la muestra encuestada a través del estadístico alfa de Cronbach. En esta prueba, se encontraron cinco secciones del instrumento altamente coherentes (valores mayores de 0.8) 16: condiciones peligrosas del trabajo, exigencias de las tareas, satisfacción con el empleo, eventos en salud-enfermedad e identidad y autonomía. Las dos últimas, con valores superiores a 0.9. En estas categorías, el grupo investigador revisó cada una de las variables y descartó redundancia o duplicación, ya que en valores por encima de 0.9 alfa de Cronbach se han descrito estos hallazgos, como lo muestra la Tabla 3 15.
Tabla 3 Valoración del alfa de Cronbach para las categorías seguridad y salud en fisioterapeutas.
Fuente: Elaboración propia.
Las categorías de valor social de la profesión y de participación y organización cuentan con valoraciones inferiores a 0.8. A ellas se les hizo la valoración del alfa de Cronbach y se eliminó cada elemento de la categoría para determinar si alguna pregunta limitaba la consistencia del instrumento.
En el caso de la categoría de valor social de la profesión, se encontró una pobre correlación entre las preguntas de reconocimiento social y reconocimiento del objeto de estudio y de la profesión como área de desempeño profesional; así lo muestran los bajos índices de correlación presentados en la Tabla 4, ya que, al excluir estas junto con la pregunta "¿Se considera reconocido como profesional por sus estudiantes? (si aplica)", la valoración de coherencia interna se establece en 0.826. El grupo de investigadores consideró que estas preguntas podían retirarse de la categoría, disminuyendo el número de preguntas y eliminando la posible confusión generada por el concepto de objeto de estudio.
Tabla 4 Valoración del alfa de Cronbach de la categoría de valor social de la profesión con elementos eliminados.
Fuente: Elaboración propia.
En el caso de la categoría, las variables de participación y organización social son pobremente correlacionadas entre sí (Tabla 5). Las variables que presentaron un mayor índice de correlación fueron las relacionadas con la participación en la elaboración de guías, pero la comprensión teórica de este fenómeno es mucho más amplia. Por ende, el grupo investigador analizó estas variables solo como variables que describen las formas de participación e incluirlas en otra fase del estudio nacional desde abordajes cualitativos.
Discusión
Las visiones unicausales y reduccionistas del riesgo no permiten comprender de manera integral la complejidad de factores determinantes del trabajo y la salud; por eso, la incorporación de un nuevo marco teórico obliga a la construcción de nuevos instrumentos que permitan problematizar el fenómeno de la salud y del trabajo.
Cuando se hace referencia a la aplicación de instrumentos que determinen las condiciones de salud y su relación con el trabajo, se pueden identificar muchos instrumentos y cuestionarios que permiten hacer un acercamiento de manera diferenciada, es decir, instrumentos que evalúan condiciones específicas, pero no las categorías en su conjunto. Ahora bien, cuando se hace referencia a las condiciones de los trabajadores de la salud, es necesario indagar las condiciones de cada profesión pues la carga física y emocional difiere en el quehacer.
Caballero-Neujahr 24 llevó a cabo un análisis para identificar la relación del puesto de trabajo y la calidad de vida laboral de los fisioterapeutas a través de un compilado de secciones de varios cuestionarios. No obstante, no contempló la creación de un único instrumento validado. El método usado para recolectar la información sobre calidad de vida de los fisoterapeutas no consideró las dimensiones expresadas por el instrumento del presente estudio.
Igualmente, se encuentran otras validaciones de instrumentos de condición laboral en profesionales de la salud, aunque la mayoría de ellos se refieren a validación idiomática o a la variable stress como factor de riesgo laboral 25-27.
El coeficiente de alfa de Cronbach ha sido ampliamente utilizado como herramienta para evaluar la fiabilidad y consistencia interna de instrumentos de medida en condiciones laborales de profesionales de la salud 25. Investigaciones en el campo de la seguridad y salud de los trabajadores de este sector han realizado validaciones de instrumentos con este recurso estadístico, como el cuestionario Índice de capacidad de trabajo 13 o la Evaluación de cuestionarios de salud, que determinan la confiabilidad de los resultados de una escala creada desde un instrumento 26, la satisfacción laboral 28 y el ambiente de trabajo 29.
Dado que el instrumento pretendía generar índices síntesis de cada una de las categorías analizadas, el alfa de Cronbach permitió cuantificar el nivel de coherencia interna de estas. Adicionalmente, el análisis con el coeficiente alfa de Cronbach modificó la categoría de valor social de la profesión y eliminó la categoría de participación y organización social del modelo de análisis del estudio, orientada ahora hacia una valoración netamente descriptiva de las prácticas de participación social en los fisioterapeutas y sugerida una profundización de su abordaje en la fase cualitativa del estudio.
En cuanto a las categorías de análisis determinadas y validadas en este instrumento, llama la atención la categoría de satisfacción del empleo, que reúne preguntas relacionadas con las condiciones de trabajo, específicamente las exigencias derivadas de la calidad, la vigilancia y del tipo de actividad desarrollada en el trabajo; además, incluye preguntas acerca de la satisfacción con el salario y las oportunidades de desarrollo y crecimiento personal y laboral. Validar este componente en el instrumento responde a la necesidad identificada por Peña-Sánchez, et al.30, quienes afirman que:
"No hay cuestionarios validados en español para medir la satisfacción de profesionales de medicina con una visión multidimensional que incluya la evaluación de las necesidades de alto nivel, tales como la estima y la autorrealización, que son las que permiten desarrollar todo el potencial de las personas para realizar su trabajo" (30, p182).
Este proceso de construcción y validación generó una nueva aproximación a la salud y trabajo, dentro del gremio de fisioterapeutas y le abrió las puertas al desarrollo de modelos sistemáticos de evaluación de condiciones de trabajo en Colombia.
