http://dx.doi.org/10.5554/rca.v39i3.122

Investigación Científica y Tecnológica

Consideraciones anestésicas para procedimientos de neumología intervencionista

Edgar Eduardo Barato*, Adriana Bernal*, Fabián Bayron Carvajal*, Claudia Giraldo**, F ernando Echeverri*, David Alberto Martínez*, César Augusto Peralta*, Diego Fernando Salazar*, Ever Eduardo Salcedo*, María Eugenia Sandoval*, Juan Carlos Torrente*, Sandra Villegas*

* Médico(a), Servicio de Anestesiología, Clínica Comfamiliar, Av. Circunvalar 3-01 Pereira, Colombia. Correo electrónico: echeverri.fernando@yahoo.com

** Médico epidemiólogo. AUDIFARMA S.A. Correspondencia: Calle 105 No. 14-140 Pereira, Colombia.

Recibido: octubre 21 de 2010. Enviado para modificaciones: febrero 8 de 2011. Aceptado: mayo 18 de 2011.

RESUMEN

Introducción. La neumología intervencionista es un campo que se impone cada vez más en el mundo, y necesita el concurso de la anestesia. Se pretende mostrar la experiencia reunida en un centro hospitalario durante un año en el manejo anestésico de este tipo de procedimientos.

Métodos. Estudio descriptivo de serie de casos.

Resultados. Durante un año se llevaron a cabo 16 procedimientos en 14 pacientes, en un mismo centro. Se practicaron biopsias transbronquiales, fotocoagulación y plastias neumáticas, con inserción de stents traqueales y bronquiales. Las técnicas anestésicas fueron diversas: desde la anestesia local y la sedación superficial hasta la anestesia general, con medicamentos de uso común en nuestro medio. No se presentaron complicaciones mayores.

Discusión. Se discuten las técnicas anestésicas empleadas comparándolas con las reportadas en la literatura mundial, las complicaciones y las limitaciones del estudio.

Conclusiones. La anestesia para procedimientos de neumología intervencionista es variable, adaptada a las condiciones del paciente, buscando mantener la seguridad de este, y concertada con el neumólogo tratante.

Palabras clave: Anestesia, broncoscopia, endoscopía, comorbilidad. (Fuente: DeCS, BIREME).

INTRODUCCIÓN

Los procedimientos endoscópicos en patologías neoplásicas y benignas del árbol traqueobronquial como alternativa al manejo quirúrgico, extenso, mórbido, y muchas veces impracticable, son realizados cada vez más menudo en el mundo. A diferencia de la broncoscopia diagnóstica, en la broncoscopia terapéutica o intervencionista la presencia del anestesiólogo suele ser imprescindible, como proveedor de sedación, analgesia o anestesia general. Desafortunadamente, tanto las publicaciones internacionales (1) como las nacionales (2) se limitan a las revisiones de las técnicas quirúrgicas con algunas recomendaciones anestésicas básicas y útiles, pero superficiales.

El objetivo del presente estudio es exponer detalladamente la experiencia que hemos tenido en nuestro sitio de trabajo en el manejo anestésico de los pacientes sometidos a procedimientos de neumología intervencionista.

MÉTODOS

Se evaluaron de manera retrospectiva las historias clínicas de pacientes adultos sometidos a procedimientos de neumología intervencionista entre abril de 2009 y abril de 2010, con previa autorización de la Subdirección Científica de la Clínica Comfamiliar Risaralda. Se consideraron como procedimientos endoscópicos terapéuticos los siguientes: biopsia mediastinal por broncoscopia (en inglés, transbronquial needle aspiration), fotocoagulación con láser diodo de lesiones traqueales o bronquiales, broncoplastia y traqueoplastia neumática, inserción de stent bronquial e inserción de stent traqueal.

Se excluyeron los procedimientos realizados en menores de 18 años, lo mismo que los casos de extracción de cuerpo extraño mediante broncoscopio rígido. No se consideran como neumología intervencionista las broncoscopias flexibles diagnósticas, ni el lavado y cepillado broncoalveolar ni la biopsia de lesiones de mucosa respiratoria.

Se utilizó estadística descriptiva para la presentación de los datos cuando fuera pertinente, y se publica como una serie de casos.

RESULTADOS

Se obtuvieron los registros anestésicos de 16 procedimientos en 14 pacientes.

Población

Todos los pacientes fueron adultos con igual distribución por sexo, y en todos los casos, con la presencia de comorbilidad; la mayoría de las veces, compensada (tabla 1).

Procedimientos endoscópicos

Todos los procedimientos los realizó el mismo neumólogo intervencionista, con la ayuda de los siguientes equipos: broncoscopios flexibles Olimpus® 6.2, Fuji® 4.9 y 6 y Storz® 5; Broncoscopio rígido Efer-Dumon®. La terapia láser es de tipo diodo con equipo VELAS 30 980nm (Gigaa Optronics)®, stents traqueales y bronquiales de silicona Dumon® y stents metálicos Boston Scientific®. Los procedimientos aparecen discriminados en la tabla 2.

Premedicación y monitorización

Se siguieron las guías aceptadas para estos procedimientos (3): además de los paraclínicos solicitados por su edad o comorbilidad, en todos los casos se solicitaron pruebas de coagulación (TP; TPT; plaquetas). Se recomendó un ayuno de 4 horas para líquidos claros, y de 8 horas para sólidos. Antes de ingresar a quirófanos se canalizó una vena periférica calibre 16 o 18 G, y se administraron atropina 0,5 mg SC e hidrocortisona 100 a 200 mg IV. Una vez en quirófanos se realizó monitorización ASA estándar, y el paciente recibió oxígeno suplementario asegurando saturación > 90 %.

Anestesia y cuidados postanestésicos

Aspiración transbronquial con aguja: En los dos casos de biopsia transbronquial por aspiración (TBNA) se empleó la combinación de anestesia tópica y anestesia general, debido a la necesidad de utilizar el broncoscopio rígido (tabla 3).

Para la anestesia local se emplearon lidocaína al 10 % atomizada sobre la mucosa faríngea y lidocaína al 1 % y al 2 %, sin epinefrina administrada tópicamente sobre epiglotis y cuerdas vocales. A continuación el endoscopista se encargó de continuar administrando anestesia sobre la mucosa respiratoria (lidocaína 2 % con epinefrina).

Ambos pacientes fueron extubados directamente en la sala de cirugía; se les retiró el broncoscopio rígido sin intercambiar a tubo o a máscara laríngea. A ambos se les realizaron nebulizaciones con broncodilatadores en recuperación, y ambos permanecieron 24 horas en cuidados intermedios, con el fin de monitorizarles posibles complicaciones.

Fotocoagulación láser traqueal o bronquial: En los casos de fotocoagulación se empleó: o una combinación de anestesia local con sedación profunda (Ramsay 3 a 4) o anestesia general. La utilización de relajantes quedó a discreción del anestesiólogo tratante; cuando se los empleó se hizo en bolos a dosis bajas, buscando siempre la pronta recuperación de la ventilación espontánea (tabla 4).

El manejo postoperatorio de 3 casos incluyó el mismo esquema broncodilatador que los casos de TBNA egresando al piso 1 hora luego del procedimiento. Otros 4 casos pasaron directamente a UCI; 2 de ellos, con tubo orotraqueal in situ, por el edema laríngeo que se produjo durante el procedimiento. La extubación electiva se llevó a cabo 24 horas después, sin eventualidades.

Stent de vía aérea: En estos procedimientos la manipulación con el broncoscopio rígido implica la necesidad de anestesia general. Se emplearon técnicas de inducción y mantenimiento, inhalatoria o intravenosa, según el caso en particular. Al igual que en los casos de fotocoagulación, la relajación y el tipo de medicamento quedaron a discreción del anestesiólogo (tablas 5 y 6). Complementariamente a la anestesia general, durante el procedimiento el endoscopista administró lidocaína al 2 % con epinefrina, en cantidades que, desafortunadamente, no quedaron registradas por los anestesiólogos.

La extubación se llevó a cabo en UCI (3 casos) o en las salas (3 casos), decisión que se tomaba según el grado de inflamación que el procedimiento pudo generar en cada caso. Para extubar se debían cumplir requisitos preestablecidos: tos fuerte y vigorosa, ausencia de hemoptisis masiva y control de las secreciones. En estos 6 casos la extubación se realizó con el paciente despierto; a todos se le intercambió previamente el broncoscopio rígido por tubo endotraqueal. En un caso de stent bronquial la extubación del broncoscopio rígido fue definitiva con el paciente en plano anestésico.

COMPLICACIONES

No se presentaron casos de mortalidad en el intraoperatorio o en el postoperatorio a 30 días.

En una tercera parte de los procedimientos que se realizaron con sedación profunda o anestesia general se registraron como complicaciones la hipoxemia y la hipotensión, las cuales obligaron a intervención, pero en ningún caso generaron complicaciones mayores.

Aunque no reportados como complicaciones, sí se presentaron casos de tos y de movimiento durante los procedimientos de inserción de stent, y los cuales se manejaron con profundidad anestésica y relajación si lo primero no era suficiente. En ninguno de los casos esto interfirió con el procedimiento.

DISCUSIÓN

En el campo de la anestesia para neumología intervencionista aún no se han publicado ensayos clínicos, y la mayoría de publicaciones al respecto son de casos clínicos y de algunas series de casos. Esto hace que el desempeño anestésico del grupo responsable en esta, que es la primera serie de casos publicada en el país, no se pueda comparar con los de guías de práctica clínica o de recomendaciones con un adecuado nivel de evidencia.

Anestesia local

La lidocaína, que es el medicamento de elección, se empleó en forma tópica, y en ningún caso en la presente investigación se la usó nebulizada o por inyección; por el contrario, se la utilizó la mayoría de las veces al 2 %, si bien se ha demostrado que la preparación al 1 % es más segura y tan efectiva como al 2 % (4). Las dosis recomendadas, que van desde 5 mg/kg (5) hasta 8 mg/kg (6), son mayores que las presentadas en la presente investigación. Pero esto, desafortunadamente, se debe al subregistro, pues no fueron documentadas las dosis suministradas por el endoscopista.

Anestesia general

Anestesia Intravenosa o inhalatoria: Las anestesias inhalatorias puras eran más comúnmente utilizadas en los primeros reportes de estos procedimientos, y, por sus características, el sevofluorano se ha posicionado desde varios años atrás en estos casos (7). La anestesia balanceada entre sevofluorano y propofol (8), y entre sevofluorano y opioides, ha demostrado ser segura y efectiva. Los opioides tienen utilidad por su efecto antitusígeno. Entre ellos, el remifentanil ha sido superior al fentanil en términos de estabilidad hemodinámica y pronta recuperación de la respiración espontánea (9,10).

No obstante lo anterior, en la serie que ha publicado la mayor cantidad de casos (115 casos durante 10 años) (11) y en la de más reciente publicación (12) se recomienda la anestesia total intravenosa como método de elección; entre otros motivos, para evitar la polución de la sala. Recientemente también se ha publicado la utilización off-label de dexmedetomidina a dosis “suprasedativas” (13).

Relajación neuromuscular o ventilación espontánea: Aunque tradicionalmente se recomienda no utilizar relajantes en estos pacientes y favorecer la ventilación espontánea, la realidad es que en la mayoría de los casos publicados se utilizan relajantes neuromusculares: desde la relajación continua con succinilcolina (14) hasta los bolos de rocuronio (12), vecuronio (8) o mivacuronio (11).

Nuestra experiencia, siguiendo recomendaciones publicadas (15), ha sido la de intentar mantener la ventilación espontánea la mayor parte del tiempo; para ello se emplearon en esta investigación los relajantes solo en situaciones de movimiento, de tos o de manipulación peligrosa de la vía aérea, y que pusieran en riesgo el procedimiento.

Ventilación y oxigenación: Los dispositivos de control de vía aérea que se van a emplear deben concertarse con el neumólogo intervencionista, evaluando cada caso en particular. El uso de la máscara laríngea es importante cuando la obstrucción no permite el paso de un tubo orotraqueal, pero en estos casos, idealmente, se debe contar con dispositivos de ventilación jet (16). Una dificultad importante que se ha presentado a este respecto ha sido la de adaptar las piezas del capnógrafo a los broncoscopios, lo cual dificulta, en ocasiones, valorar la ventilación a los movimientos torácicos del paciente.

Para oxigenar se emplea la fuente de la máquina de anestesia mezclada con aire, evitando fracciones inspiradas mayores del 40 %. La oxigenación por membrana a través de circulación extracorpórea (ECMO), que se ha empleado en casos de obstrucción severa (17), es controvertida como rutinaria antes de la inducción anestésica en pacientes con alto riesgo de obstrucción, ya que su efectividad ha sido cuestionada en estas situaciones de emergencia (18). La decisión de emplearla debe sustentarse en la discusión del caso por parte de un equipo multidisciplinario, y solo en situaciones particulares.

Emergencia de la anestesia y extubación: El momento de la emergencia de la anestesia ha sido descrita como el momento más problemático, un punto donde hasta un 10 % de los pacientes desarrollan complicaciones; especialmente, aquellas fatales por obstrucción total de la vía aérea (11). Se recomienda que cuando se utiliza el broncoscopio rígido se haga intercambio a otro dispositivo, como medida preventiva de laringoespasmo, si se tiene en cuenta que la intubación en este momento debe hacerse con broncoscopia flexible, y nunca con laringoscopia (19).

COMPLICACIONES

El riesgo de complicaciones durante estos procedimientos es alto. Una tercera parte de los pacientes objeto de estudio las sufrieron de una u otra forma, lo cual supera el 20 % de series mayores (20), pero también es inferior a otras con hasta el 50 % (21). Tal y como sucedió en los casos tenidos en cuenta para esta investigación, las complicaciones más comúnmente reportadas son la hipoxemia y los eventos cardiocirculatorios.

En ningún caso de la serie estudiada se presentó la muerte, lo cual contrasta con otras series, que registran hasta el 8 % de dicha eventualidad (20). Esto se debe, probablemente, a que el número de pacientes atendidos es, aún, comparativamente bajo.

En conclusión, al presentar esta serie de casos el grupo a cargo de la investigación comparte su propia experiencia en el manejo de pacientes de alta complejidad con técnicas anestésicas de uso común. Más que reglas de oro para estos casos, se deben tener en mente los mínimos hemodinámicos y ventilatorios por mantener, conocer a fondo las complicaciones que pueden presentarse, y tener metas anestésicas que puedan cumplirse. Probablemente, más que en otras situaciones, es imprescindible el trabajo en equipo con el médico tratante.

AGRADECIMIENTOS

A Mauricio Céspedes, neumólogo intervencionista de la Clínica Comfamiliar Risaralda, sin cuya intervención, obviamente, este trabajo no habría podido realizarse.

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Conflicto de intereses: Ninguno declarado.
Financiación: Recursos propios de los autores.