Introducción

En el ejercicio de la salud pública, históricamente la partería tradicional se ha concebido como una forma de atención en salud culturalmente aceptable en cada sociedad donde se practica, destacando su sentido de responsabilidad en la salud individual y colectiva de la población, especialmente en la atención materno-infantil, reconociéndose su cosmovisión que interioriza valores, significados y símbolos de manera contextual, frente al proceso salud, enfermedad y atención ^{1) (2}.

En México, esta práctica tradicional se ha gestado dentro del mosaico cultural y ancestral de las primeras comunidades indígenas, sobreviviendo con el paso del tiempo en algunas zonas del país, porque con la dominación española, el avance de la medicalización occidental y exclusión de mujeres de la práctica médica, se entabló una lucha por abolir la cosmovisión del México antiguo, surgiendo la partera profesional en el siglo XIX, como medio para eliminar a las parteras tradicionales, pero los médicos limitarón el campo de actividad de parteras tituladas y promovierón en cambio la instrucción nuevamente de las parteras tradicionales, razón por la que se abolió la figura de la partera profesional ³.

Actualmente, organismos internacionales posicionan los servicios de partería profesional fundamentales para garantizar un embarazo y parto saludable, inscritos dentro de las metas del Objetivo 3 de Desarrollo Sostenible: para 2030, reducir la tasa mundial de mortalidad materna a menos de 70 por cada 100.000 nacidos vivos, según el cual para finales de 2015, aproximadamente 303.000 mujeres morirían por complicaciones relacionadas con el embarazo o el parto, no obstante muchas de estas muertes podrían ser evitadas, si los partos fueran atendidos por parteras profesionales, por lo tanto cada país debería adoptar una política pública para alcanzar la profesionalización de una práctica tradicional ^{4) (7}.

El gobierno de México en 2011, realizó reformas a la Ley General de Salud, en las que estableció legalmente el ejercicio de la partería profesional; sin embargo, se encontraron dificultades para lograr la profesionalización de las parteras tradicionales existentes, debido a que desde hace 15 años, muchas de las parteras ejercen de manera oculta al sistema de salud, en condiciones de extrema pobreza y con poca o nula capacitación institucional, quienes atienden principalmente a mujeres de zonas aisladas de las instituciones de salud modernas y, por tanto, desconocen el sector salud en gran medida, el papel y el trabajo que las parteras realizan en estos contextos ^{8) (11}.

En Jalisco, son escasos los datos de la ubicación geográfica de la parteras tradicionales y profesionales. Su tipificación, edad, nivel de estudios, actividades desempeñadas y condiciones en que ejercen no se conocen, tampoco se sabe de un desconocimiento sobre la perspectiva que tiene el personal de salud y otros actores sociales frente a esta práctica, elementos que permitirían concretizar el proceso de profesionalización de una práctica tradicional y lograr un trabajo conjunto con el personal de salud, por lo que el presente documento, presenta los hallazgos de una investigación que se planteó como objetivo analizar el estado actual de la partería en Jalisco, México, frente al proceso de profesionalización ¹.

Metodología

Para dar respuesta al objetivo planteado, cuatro investigadores de la Secretaría de Salud de Jalisco, hicieron un acercamiento metodológico con el diseño de estudio de caso, que permite obtener datos y hacer análisis, a partir de fuentes cualitativas y cuantitativas, para comprender la situación actual del ejercicio de la partería tradicional frente a su profesionalización, dentro de la complejidad que representa ¹².

La investigación fue financiada por la Secretaría de Salud de Jalisco, la cual además convocó a los diferentes actores sociales e institucionales participantes; el trabajo de campo se desarrolló desde junio de 2011 a julio de 2013 en tres momentos:

Momento I. Inició del trabajo de campo con 4 parteras tradicionales registradas por la Secretaría de Salud de Jalisco, mediante entrevista a profundidad para obtención de información a partir de los siguientes ejes temáticos: a) figura social de la partería, b) inicio del ejercicio y c) procesos de formación. Las entrevistas fueron audio grabadas en tres o cuatro sesiones, de 1 a 3 horas cada una, en espacios y horarios elegidos por las parteras ¹³. Se analizaron las entrevistas para orientar el muestreo (según el criterio de saturación teórica de los ejes temáticos), se ampliaron y contrastaron los hallazgos con otras parteras tradicionales, así se recurrió a la técnica bola de nieve para que las mismas invitaran a otras 16 parteras tradicionales, quienes se entrevistaron de manera individual, retomando mismos ejes temáticos ¹⁴.

Momento II. Por iniciativa de las parteras tradicionales y después de conocer el objetivo de la investigación, se realizaron cuatro asambleas regionales con las 20 participantes ya identificadas en el Momento I y otras 26 invitadas por las mismas parteras. Dentro de estas asambleas, se utilizó la técnica educativa popular "el papelógrafo", en la que se conformaron mesas de trabajo y utilizaron marcadores, hojas de colores y mantas. En un tiempo de dos horas, las parteras representaron con escritos, dibujos, esquemas y fotos, los ejes: a) figura social de la partería y b) procesos de formación ¹⁵.

Momento III. Realización de encuentro estatal con algunas parteras ya identificadas en los Momentos I y II, además de 133 nuevas parteras tradicionales y 1 partera profesional, convocadas por personal de salud en las 13 regiones sanitarias de la

Secretaría de Salud de Jalisco, organizaciones de la sociedad civil y por las mismas parteras. Participaron también 14 médicos y 18 enfermeras de distintas zonas de la entidad, 4 representantes de organizaciones de la sociedad civil, 5 directivos del sector salud estatal y nacional así como una partera profesional de la Escuela de Parteras Profesionales CASA de México. En la Tabla 1, se describe el desarrollo de los dos momentos metodológicos de este encuentro estatal de parteras: ¹⁶⁾ .

Resultados

El contexto: entre necesidad y divinidad, la partería tradicional sigue vital

La práctica de la partería tradicional se mantiene vital en las comunidades de Jalisco, donde se identificaron durante el trabajo de campo a 180 parteras, todas mujeres, solo una partera profesional, ubicadas el 89% (160) en zona rural y de estas, el 26.25% (42) eran residentes de población indígena. Las parteras aluden que las mujeres de comunidades rurales tienen más dificultades en el acceso de tipo geográfico, cultural y económico, a hospitales de segundo y tercer nivel, que las mujeres de zonas urbanas; refieren la generación de redes de colaboración de las parteras, con organismos e instituciones locales del sector salud, educativo y desarrollo social, para brindar atención a estas mujeres, ejemplificado en el siguiente discurso: Llegó en la madrugada, no fue al Centro de Salud por los moretes, el Ayuntamiento municipal me apoya con la camioneta para ir al hospital, pero pues está lejos y la atendí en la carretera..." (Partera tradicional de Jalisco, 54 años).

La mediana de la edad de las parteras participantes del estudio es de 56 años (rango de 16 a 89). Estas aluden que no existe interés en mujeres jóvenes para aprender el oficio. En la Tabla 1, se caracterizan algunas variables sociodemográficas que describen el estado actual de la partería en Jalisco.

En cuanto a la iniciación en el ejercicio de la partería tradicional, es en un 78% (140) durante la adolescencia, por tanto se asume que a esta edad se recibe un "tesoro familiar y de la comunidad", de tal manera conciben que la persona que se adentra a esta práctica debe tener por lo menos tres características:

1. "Sentir el don": un llamado especial, divino e individualizado.

Tabla 1 Condiciones sociodemográficas de la partería en Jalisco, México 

Fuente: trabajo de campo

a Partera tradicional-empírica: nunca ha tenido capacitación por el

Sector Salud

b Partera tradicional-capacitada: ha tenido capacitación por el Sector

c Partera enfermera: Partera tradicional, con estudios de enfermería

1. "Ser familiar de partera o bien vista por la comunidad": sentido de responsabilidad por conservar la salud de la madre, el niño yla comunidad en general.

2. "Saber la partera de cómo se vive en el pueblo": conocimiento de las inequidades sociales, culturales y económicas queenfrenta una mujer embarazadas en el contexto rural e indígena

En la Tabla 2 se señalan las principales formas de iniciación en el ejercicio de la partería tradicional en Jalisco.

Tabla 2 Modalidades de iniciación en el ejercicio de la partería tradicional en Jalisco, México 

Fuente: trabajo de campo

Enfermeras que residían en zona urbana, al brindar sus servicios profesionales en comunidades rurales, trabajaron junto con parteras tradicionales en la atención del parto, percibiendo la necesidad de compartir sus conocimientos científicos con la partera tradicional y a su vez, incorporar las pautas de la atención no institucional del parto: [...] la tenía en cartones, complicada y ni como llevarla al hospital que estaba a 8 horas, me di cuenta lo necesario que era aprender a atender partos fuera del hospital (Enfermera-Partera de Jalisco, 62 años).

En lo que respecta a la formación (capacitación) de las parteras tradicionales, posicionan tres modalidades, las cuales se observan en la Tabla 3.

La principal actividad realizada actualmente por parteras tradicionales está centrada en la atención materno-infantil antes y después del parto, principalmente para el " acomodo del niño "; se presenta una disminución en la atención de partos, por la incorporación del Seguro Popular a la población mexicana, por tanto perciben que esto " beneficia a la gente pobre ", por lo que refieren invitan a las mujeres a buscar la atención de su parto en hospitales con " doctores estudiados y gratis ". Algunas parteras tradicionales otorgan servicios de primeros auxilios y atención a nosologías de medicina tradicional ("... susto y empacho" ) con el uso destacado de la herbolaria.

Tabla 3 Modalidades de formación de parteras tradicionales de Jalisco, México 

Fuente: trabajo de campo

Discusión

La partería tradicional en Jalisco, se mantiene vital con o sin el reconocimiento oficial, atrincherada principalmente en comunidades rurales, contexto sociocultural donde sobreviven sus saberes y prácticas de atención, datos similares a lo descrito en países de África y Asia, donde las parteras ejercen también en contextos rurales con población en precarias condiciones socioeconómicas (las mujeres usuarias de las parteras tienen bajo nivel socioeconómico y educativo), además de ser zonas con una alta mortalidad y morbilidad materna y perinatal, aspectos que deben ser considerados dentro del proceso de profesionalización de esta práctica tradicional ²².

El liderazgo y reconocimiento social de las parteras tradicionales se ha fundamentado en la manera en que su práctica responde a estos determinantes sociales que generan inequidad entre el contexto rural y urbano, trabajo que se inscribe dentro de los principios de Atención Primaria de la Salud, por lo que se pueden considerar un motor para subsanar desigualdades en materia de salud, describiendo otros autores que su participación disminuye las brechas de inaccesibilidad geográfica, económica y cultural a los servicios de salud, asimismo se enfatiza en la situación de violencia durante el embarazo y parto que sufren gran parte de las mujeres en estos contextos ^{23) (25}.

Además de lo anterior descrito, el ejercicio de esta práctica tradicional en Jalisco, frente al proceso de profesionalización, debe considerar las características sociodemográficas actuales de las parteras: todas las informantes son mujeres, datos similares a otras entidades de México (Morelos, San Luis Potosí y Puebla), sin descar la posible presencia de varones, sobre todo en comunidades indígenas del norte de la entidad, pero que no fue posible identificarlos en este acercamiento, por lo tanto es importante tener en cuenta las implicaciones que tendría, la presencia del hombre en esta práctica que culturalmente en la entidad, se ha vinculado al sexo femenino ^{1) (2) (26}.

Tabla 4 Perspectivas del personal de salud ante el ejercicio de la partería tradicional y su profesionalización en Jalisco, México 

Fuente : Trabajo de campo.

Las parteras tradicionales son de edad avanzada (56 años la mediana de la edad), situación presente también en parteras de otras entidades del país, por ejemplo en Morelos (edad promedio 52 años) y parteras de Puebla (edad entre 23 y 80 años). Estudios hechos en Colombia, reportan que el 75% de las parteras son mayores de 50 años y en otro estudio del mismo país el promedio supera los 55 años, donde se relaciona este fenómeno con la disminución del número de personas jóvenes que se adiestran en el ejercicio en los últimos 20 años. De manera contraria, en países europeos, la mayoría de las parteras son jóvenes, justificado por su avanzado proceso de profesionalización de esta práctica ^{1) (4) (26) (28}.

La mayor parte de las parteras tradicionales se encuentran en contextos rurales con población indígena o comunidades donde aún sobreviven prácticas del México antiguo, lo cual afianza la configuración de sus saberes y prácticas desde una cosmovisión distinta a la atención institucional del parto, apropiándose las parteras de estos imaginarios y concepciones que cada mujer embarazada y su familia tienen, además de que en su momento, son factores ideológicos que facilitan o limitan la búsqueda oportuna de servicios de salud ^{1) (29}.

La vitalidad y el papel de la partería tradicional en Jalisco, bajo las condiciones sociodemográficas identificadas, frente al interés de organismos internacionales por posicionar los servicios de partería profesional como fundamentales para garantizar un embarazo y parto saludable, ha permitido que el Gobierno Federal reconozca oficialmente la partera profesional, iniciando un proceso de profesionalización y definición de una política pública, que aún no está clara en Jalisco, sobre todo cuando no se tiene un modelo único de formación. En el Estado no se tienen una escuela de partería profesional, las parteras son de edad avanzada y con estudios de primaria o menos, con dificultades para salir a estudiar a otra entidad del país ^{4) (5}.

Para avanzar en el proceso de profesionalización, se deberá considerar las modalidades de iniciación en el ejercicio de la partería tradicional que históricamente ha tenido, al igual que valorar sus propios procesos de formación y el sentido de búsqueda de reconocimiento institucional. Asimismo, se debe conocer la opinión de la población que solicita los servicios de una partera tradicional y retomar el trabajo generado por las redes locales y regionales como la Asociación Mexicana de Partería y la Escuela de Parteras Profesionales de CASA A.C, quienes apoyan la apertura de nuevas escuelas en el país, hacia la definición de un modelo de formación y afianzar el apoyo del gobierno en cada entidad del país ^{26) (30) (31}

También deberá vigilarse que el proceso de profesionalización no elimine la naturaleza y esencia que se ha reconocido en la atención tradicional del parto, descrito por algunos investigadores como un acto dotado de gran sabiduría, el cual difiere de la atención prestada en servicios institucionales modernos, donde se realiza en ambientes fríos, con poco calor humano, pensando los profesionales más en los resultados técnicos, que en la atención humanizada e integral. Un ejemplo de vinculación entre la atención tradicional e institucional, son las parteras-enfermeras, quienes mejoraron su desempeño profesional al estudiar la licenciatura en enfermería, pero conservaron su esencia tradicional en la atención del parto ³².

En cuanto a la perspectiva de desacreditación de la práctica tradicional por el personal de salud, esto ha sido ya identificado por otros estudios con población latinoamericana, en los que señalan que frente a la corrección política en el lenguaje sobre la partería tradicional y partería profesional, existe un paralelismo entre los discursos de descalificación de la práctica de la partería tradicional, dada la persistencia en considerarlas incapaces de aprender las habilidades necesarias a pesar de que se les "instruya" como un recurso humano del que hacen uso solo en lugares con insuficiente personal calificado ³³.

Es estrecha la relación política, social y cultural entre la formación e incorporación de la partería profesional al sistema de salud frente a la persistencia o desaparición de las parteras tradicionales, no debe significar un reemplazo automático de parteras tradicionales por parteras profesionales, pues esta forma de proceder no fue posible durante la dominación española en México, debido principalmente al arraigamiento de la cultura y valores del México prehispánico en la población, procesos sociales históricos que también estuvieron presentes en otros países latinoamericanos como Chile y Costa Rica ^{3) (9) (34) (35}.

La consolidación de un modelo educativo de profesionalización en México no podrá dejar de lado el actuar, los sentidos y significados inscritos dentro de la atención tradicional del embarazo, parto y puerperio, en el que se destaca la escucha activa, la sensibilidad a los aspectos culturales e ideológicos y el reconocimiento de las inequidades de la comunidad donde vive la mujer embarazada, pues se corre el riesgo de formar parteras profesionales con título, pero sin tener la cosmovisión tradicional en su atención. De igual manera, será necesario observar las relaciones que se establezcan entre el personal de salud institucional y las parteras profesionales, buscando evitar la dominación de un modelo de atención sobre el otro.

Finalmente, en las parteras que deseen conservar su práctica tradicional, el gobierno deberá considerar su reconocimiento, capacitación adecuada e integración al sistema de salud, valorar y retomar su práctica, sobre todo en las parteras de población indígena, porque existe un marco normativo nacional e internacional que protege el patrimonio cultural de estas poblaciones, como son sus prácticas tradicionales relacionadas con la salud, de tal modo que se evite el rechazo del personal médico para trabajar en conjunto, pues el ofrecimiento de sus servicios continuará con o sin el reconocimiento institucional ³⁶.

Conclusiones

La partería en Jalisco México es una práctica tradicional vital, con o sin reconocimiento institucional, atrincherada principalmente en el contexto rural y en población indígena, transformándose en respuesta a necesidades de atención y las inequidades sociales, culturales y económicas de cada zona de la entidad. Teniendo que considerar su edad avanzada, nivel bajo de estudios y no contar con una escuela de parteras profesionales cercana, frente a la profesionalización de esta práctica, además de la perspectiva y el involucramiento que tiene el personal de salud y organizaciones de la sociedad civil, elementos a analizar junto con la estrecha relación sociocultural, económica y política del país.

De no tomar en cuenta los gobiernos estatales y federales estos elementos descritos en la presente investigación y lo señalado ya por otros resultados y recomendaciones internacionales para la definición de una política pública de partería profesional, esta se puede quedar solo en una retórica vacía de supuestos teóricos con buenas intenciones, cuando la finalidad es posicionar a la partería profesional como un ejercicio de justicia social, equidad y humanización, ante un problema urgente a incidir en la salud pública a nivel internacional: la muerte materna.

Para futuras investigaciones, se destaca la combinación en el uso de métodos cualitativos y cuantitativos, junto con la experiencia y formación profesional de los investigadores, lo cual permitió identificar no solamente el estado actual de la partería en cifras estadísticas, si no también comprender el actuar y sentido de la práctica, la perspectiva de otros actores sociales, y sobre todo, la contextualización de los datos, un ejercicio para analizar el diseño e implementación de una política pública en aspectos de salud materna y perinatal, necesario para avanzar en este aspecto ^{37) (38}.