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Introducción
La National Health Interview Survey, en Estados Unidos, en 1996, reportó alrededor de 159.000 amputaciones anuales de miembros inferiores 1. En el año 2005, 1,6 millones de personas vivían con la pérdida de una extremidad, y se estima que sean más del doble en el año 2050 (3,6 millones) 2. La diabetes mellitus y la enfermedad vascular periférica son las principales causas de amputación de miembro inferior3; estas enfermedades representan el 82 % de los egresos hospitalarios por pérdida de una extremidad 4. La diabetes mellitus, principal causa de amputaciones en el mundo, es también una de las principales causas de mortalidad; ocupa el sexto lugar, con una tasa de 28,98 por cada 100 000, de acuerdo con las estimaciones del “Estudio de carga global de la enfermedad”, de 2017 5. La incidencia anual ajustada por edad, para las amputaciones no traumáticas de extremidades inferiores en personas diabéticas, varía de 2,1 a 13,7 por 1000 personas y puede ser 10 veces más frecuente que en la población general6, p. 217;7).
A un taller de aparatos ortopédicos en Medellín, entre 2007 y 2016, de 3076 pacientes con amputación de miembro inferior, fueron por causas médicas el 54 %; de estas, por enfermedades neurovasculares, el 71 %. Por origen traumático asistieron el 46 %, y de estas últimas, por accidentes de tránsito, el 61 %8.
Según el Observatorio de Minas Antipersona (MAP) en Colombia, desde 1990 hasta enero 2020, se registraron 11 811 víctimas de minas antipersonal y munición sin explosionar, de las cuales 111 se presentaron en el año 2019. Antioquia es el departamento con más víctimas civiles, seguido por Nariño y Meta9. Además, se calcula que el 70 % de estas personas sufren amputación de una extremidad10, p. 123).
Existen otras etiologías relacionadas con la amputación del miembro inferior, como el cáncer, la infección y los defectos congénitos de las extremidades inferiores11.
El Grupo de Rehabilitación en Salud (GRES) de la Facultad de Medicina lideró, en la Universidad de Antioquia, la Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio de la persona amputada, la prescripción de la prótesis y la rehabilitación integral (GPC), financiada por el Ministerio de Salud y Protección Social12. En esta GPC se buscó sistemáticamente la mejor evidencia disponible de la literatura médica y se desarrollaron recomendaciones para diagnóstico y tratamiento preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio para personas amputadas del miembro inferior12.
Posteriormente, el GRES realizó una investigación para identificar barreras y facilitadores individuales y del sistema de salud que existen para el proceso de implementación de la GPC. Se reconocieron las perspectivas de los participantes: pacientes, trabajadores de la salud y personal administrativo de instituciones prestadoras de servicios en salud. Las barreras más relevantes encontradas fueron: la falta de formación académica en medicina basada en la evidencia y en GPC; respecto al funcionamiento del sistema de salud, la ausencia de redes integradas entre instituciones de diferentes niveles de complejidad; el gran número de procedimientos administrativos para los pacientes; la carencia de sistemas de información y la falta de difusión de las pautas para el cuidado de las personas con amputaciones13.
Existe una legislación, como la Ley Estatutaria de Salud 1751 de 2015, cuyo objetivo es “garantizar el derecho a la salud, regularlo y establecer sus mecanismos de protección”. Además, esta Ley establece que “el Estado adoptará políticas para asegurar la igualdad de trato y oportunidades en el acceso a las actividades de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación para todas las personas”14. En el marco de esta ley estatutaria, la Ley 1955 de 2019 -por la cual se expide el Plan Nacional de Desarrollo 2018-2022, “Pacto por Colombia, pacto por la equidad”- define como objetivo “sentar las bases de legalidad, emprendimiento y equidad que permitan lograr la igualdad de oportunidades para todos los colombianos”15. Para lograrlo, se establecen, entre otros, el pacto por la inclusión de todas las personas con discapacidad y el pacto por una gestión pública efectiva15.
La Resolución 48916 y la Ley 2626 de 201917 definieron el modelo operacional de la “Política de atención integral en salud” y adoptaron el modelo de acción integral territorial (MAITE)18. Para la implementación del MAITE, se tienen en cuenta componentes operacionales, como la ruta integral de atención en salud (RIAS), entendida como “una herramienta que define a los agentes del Sistema de Salud (territorio, asegurador, prestador) y de otros sectores, las condiciones necesarias para asegurar la integralidad en la atención […], a partir de las acciones orientadas a promover el bienestar y el desarrollo de los individuos en los entornos en los cuales se desarrolla, así como las intervenciones para la prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación de la discapacidad y paliación”19. Así mismo, el Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS) diseñó el Manual metodológico para la elaboración e implementación de las RIAS, que pretende “brindar orientaciones técnicas a los integrantes del sistema de salud en el país para la elaboración, implementación, seguimiento y evaluación de las Rutas Integrales de Atención en Salud, como el elemento central para garantizar la atención integral en salud a la población colombiana, mediante la implementación del Modelo Integral de Atención en Salud en los territorios, atendiendo al proceso de adopción y adaptación de las RIAS de acuerdo con las particularidades territoriales y poblacionales”19.
De esta manera, el objetivo de esta investigación fue la construcción de una RIAS para la atención del paciente amputado de miembro inferior por causas traumática, vascular o diabetes mellitus, con el fin de implementar las recomendaciones de la GPC del paciente amputado y garantizar la atención integral en salud de esta población en Colombia.
Metodología
Este fue un estudio descriptivo, de investigación científica, desarrollo tecnológico y transferencia del conocimiento, que responde a una estrategia de mejoramiento de la atención en salud.
De acuerdo con el manual metodológico desarrollado por el MSPS, la RIAS del paciente amputado es para eventos específicos. Su población objetivo son personas mayores de 16 años que van a ser o fueron amputadas del miembro inferior, cuya etiología haya sido médica (isquemia crítica de miembros inferiores, enfermedad arterial obstructiva crónica o pie diabético con clasificación de Wagner 3, 4 y 5) o secundaria a trauma civil o militar12.
El lugar de aplicación principal de la RIAS del paciente amputado de miembro inferior es el ámbito asistencial y el propósito es organizar las acciones, a partir de recomendaciones basadas en la evidencia, para la atención en instituciones de mediana y alta complejidad del Sistema General de Seguridad Social en Salud, y en las instituciones prestadoras de servicios (IPS) de salud públicas y privadas19,20. De esta manera, su implementación implica la participación coordinada de diferentes actores del sistema de salud, las organizaciones sociales, públicas y privadas, y la comunidad.
Para esta investigación, se realizaron los siguientes pasos:
Revisión del Manual metodológico para la elaboración e implementación de las RIAS propuesto por el MSPS19.
Creación del grupo desarrollador de la RIAS, conformado por dos estudiantes de posgrado en Medicina Física y Rehabilitación, un gerente en sistemas de información en salud, tres médicos fisiatras epidemiólogos, una enfermera doctora en Ciencias de la Salud Pública, y asesoría de dos profesionales doctorados en Políticas de Salud.
Identificación y selección de los grupos de riesgo priorizados por el MSPS, a partir de dicho Manual. En este proceso se describieron el grupo de riesgo y los eventos priorizados, la caracterización epidemiológica, la distribución geográfica, las metas y estrategias establecidas en el Plan Decenal de Salud Pública de Colombia, los compromisos nacionales e internacionales relacionados con el grupo de riesgo y el análisis de la situación en salud territorial (ASIS)5. La población con amputaciones de miembros inferiores se clasifica dentro del riesgo de alteraciones cardio-cerebro-vascular-metabólicas manifiestas y población con riesgo o sujeto de agresiones, accidentes y traumas.
Se definieron las intervenciones individuales requeridas, en función del continuo de la atención en salud del paciente amputado o con extremidad en riesgo. Estas intervenciones -pruebas diagnósticas, tratamientos médicos, quirúrgicos y de rehabilitación- fueron tomadas de las recomendaciones basadas en la evidencia de la GPC12, en la que participó un grupo interdisciplinario de cirujanos, fisiatras, terapia física, ocupacional, profesionales certificados en la prescripción de prótesis, representantes de universidades y de asociaciones científicas, provenientes de varias ciudades de Colombia.
Los ocho coinvestigadores evaluaron 43 intervenciones recomendadas en la GPC, según su relevancia y factibilidad; para cada criterio se calificaron de manera dicotómica (Sí o No). Se definieron como intervenciones priorizadas “aceptadas” las que cumplieran con los dos criterios. De acuerdo con esta calificación y sin presentarse desacuerdos entre los participantes, se priorizaron 19 recomendaciones; además, se tuvieron en cuenta 13 priorizadas en la actualización de la GPC del 2019. Siete de estas coincidieron con las priorizadas por el grupo de coinvestigadores, quedando al final 25 intervenciones.
Las intervenciones priorizadas se describieron según el agente responsable en el sistema (“quién”), la población objetivo de la intervención, la tecnología usada (“cómo”) y el nivel de complejidad donde se desarrolla (“dónde”).
Se especificaron los resultados esperados en el proceso de atención en salud, la calidad de la prestación de servicios y la reducción de la inequidad en salud. Para la inequidad se tuvo en cuenta la herramienta PROGRESS-Plus, la cual permite identificar desigualdades, ayudando a garantizar que los factores de estratificación social se tengan en cuenta en la toma de conductas, así como la discriminación por edad y la discapacidad21.
Otro aspecto importante en el desarrollo de la ruta fue el reconocimiento de buenas y malas prácticas asistenciales actuales y de las intervenciones priorizadas, para lo cual se planearon dos actividades:
7.1. Un grupo focal, con siete pacientes de diferentes características y perfiles de riesgo; algunos estaban en proceso de adquisición de la prótesis, quienes firmaron el consentimiento informado. Tres facilitadores guiaron las entrevistas semiestructuradas, que fueron audiograbadas.
7.2. Una entrevista a dos profesionales expertos con experiencia en la atención del paciente amputado de miembro inferior. La identificación de las buenas y las malas prácticas de las intervenciones priorizadas para la prescripción de la prótesis se hizo con base en la eficiencia, la efectividad y la seguridad de cada intervención, de acuerdo con lo documentado en la GPC. Cada uno de los participantes calificó las intervenciones con una escala tipo Likert, desde “1” completamente en desacuerdo, a “5”, completamente de acuerdo. La calificación mayor de 4 se consideró una buena práctica asistencial; por debajo de 4, mala práctica19.
La RIAS se basó en la GPC desarrollada de acuerdo con lineamientos de la Guía metodológica para la elaboración de guías de práctica clínica con evaluación económica en el Sistema General de Seguridad Social en Salud colombiano del MSPS22. Fue publicada en 2015 y actualizada en 2019. Con base en ella, se describieron la calidad de la evidencia, el balance riesgo/beneficios, los costos y los aspectos de equidad de cada intervención priorizada.
Posteriormente, se formularon y caracterizaron los hitos de la atención en salud, entendidos como resultados trazadores,1 a partir de las intervenciones definidas, y teniendo en consideración los parámetros sugeridos por el Manual metodológico para la elaboración e implementación de las RIAS19, determinando los indicadores que permitieran la medición y el seguimiento de cada hito.
Se describieron, para cada una de las intervenciones de la RIAS, posibles factores facilitadores y barreras para la implementación.
Por último, se procedió a la construcción de la matriz de intervenciones para sintetizar la información de la RIAS y a la elaboración del diagrama de intervenciones. Para el registro y el análisis de la información se utilizó el programa de Microsoft Office Excel® 2019 (v19.0), licencia de la Universidad de Antioquia; los gráficos de la ruta fueron hechos en el programa de modelación Bizagi modeler 3.6.0.04423, de uso libre, recomendado por el Manual metodológico para la elaboración e implementación de las RIAS.
La socialización y la validación externa de la RIAS se hicieron en foro virtual, con la participación de 61 actores clave, entre ellos, funcionarios del MSPS, profesionales de diferentes entidades promotoras de salud, IPS, universidades, sociedades científicas y pacientes.
Consideraciones éticas
La investigación cumple con los parámetros de la Resolución 8430 de 1993, artículos 1 y 23, considerándose una investigación con riesgo mínimo24.
Los participantes firmaron consentimiento de su participación, una vez fueron informados de sus objetivos y riesgos.
Resultados
Las 25 intervenciones individuales requeridas en función del continuo de la atención en salud del paciente amputado se distribuyeron así: 1 estaba relacionada con diagnóstico; 10, con técnica y decisión quirúrgica, y 14, con el proceso de rehabilitación y adaptación de la prótesis, las cuales se describieron definiendo quién, cómo y dónde se llevan a cabo (véase Anexo 1).
Los actores responsables de las recomendaciones quirúrgicas son médicos especialistas en ortopedia, cirugía vascular y cirugía plástica; de las recomendaciones en rehabilitación y prótesis, los médicos fisiatras, fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales. En algunas recomendaciones se requiere la participación de equipos multidisciplinarios. Estas se deben desarrollar en entornos institucionales, en el ámbito asistencial hospitalario o ambulatorio, en un nivel de complejidad mediano o alto.
A las intervenciones quirúrgicas y de rehabilitación se les definieron los resultados esperados en salud, en la calidad de la prestación de servicios y en la disminución de inequidad en salud (véanse Tabla 1 y Anexo 2).
Tabla 1 Principales resultados esperados en salud, en la calidad de la prestación de servicios y reducción de la inequidad en salud
| Intervenciones | Resultados esperados | ||
|---|---|---|---|
| En salud | En la calidad de la prestación de los servicios | En reducción de la inequidad en salud | |
| Rehabilitación | Mejoría en desenlaces en el componente mental y psicológico | Se espera adaptación protésica exitosa, de acuerdo con las necesidades del paciente, y con ello no aumentar costos y disminuir el número de nuevas consultas | Aplicar todas las intervenciones en la población objetivo, independientemente de edad, sexo, raza, religión y educación, lo que favorece la equidad |
| Mejoría en la baja de la intensidad del dolor neuropático | Favorecer la disminución de la inequidad en la ocupación, al reducir el dolor, la infección y la tasa de reamputación | ||
| Mejoría en independencia en actividades de la vida diaria (AVD) | Al mejorar la adaptación protésica, el paciente podrá reintegrarse laboralmente y lograr una independencia en AVD | ||
| Mejoría en aspectos funcionales (patrón de marcha) | Mejorar la percepción de la apariencia con la prótesis y se espera que reduzca la inequidad por discriminación | ||
| Disminución del tiempo para la adaptación protésica definitiva | Favorecer la equidad en el capital social, ya que al disminuir el dolor, la estancia hospitalaria y las reconsultas, y al mejorar la condición física y la adaptación protésica, el paciente participará en la sociedad en forma temprana | ||
| Satisfacción cosmética con la prótesis | |||
| Facilidad en el retorno a su ocupación | |||
| Reintegro laboral (parcial o total) y en la participación social | |||
| Quirúrgicas | Disminuir el riesgo de infección del muñón, el dolor agudo y crónico de este, y el riesgo de reintervención; mejorar la cicatrización | Disminución en estancia hospitalaria, reintervenciones, infecciones y costos | Disminuir la inequidad en las relaciones dependientes del tiempo, al reducir las infecciones y prevenir la realización de una reamputación; de esta manera, el paciente se podría integrar de forma más temprana a la sociedad |
Los resultados en la evaluación de la práctica actual fueron: los pacientes concluyeron que en la atención hospitalaria experimentan dificultades, como falta de comunicación por parte de los profesionales, ausencia de acompañamiento por el área psicosocial y muchos de ellos no contaron con tratamiento interdisciplinario. En la atención ambulatoria, en el proceso de rehabilitación, prescripción y adaptación protésica, se destaca la dificultad en el acceso a la consulta de fisiatría por falta de oportunidad. Los pacientes no reciben educación sobre los cuidados del muñón y la prótesis. Un paciente dice:
La mayoría de la gente desconoce que el sistema de salud le debe dar una prótesis, inclusive si usted está afiliado por el régimen subsidiado, porque yo he tenido prótesis por el régimen subsidiado (Tomado de relatoría grupo focal desarrollado con pacientes).
En el grupo de profesionales expertos, se concluyó que la mayoría de los pacientes se logran adaptar a la prótesis, pero que las técnicas quirúrgicas influyen en el logro de dicha adaptación; por ejemplo, refuerzan la idea de la importancia de la longitud del muñón, aunque no es el único factor, pues, en ocasiones, por preservarla, no se garantiza un buen cubrimiento del muñón por los tejidos blandos. Reconocen que es posible que se adapten pocas prótesis en el posoperatorio inmediato a pacientes no oncológicos, por el poco entrenamiento que existe para ello.
La valoración de las intervenciones priorizadas determinó 13 intervenciones como “potencialmente de buena práctica asistencial” y 12 de ellas como de “buena práctica asistencial”. Ninguna fue valorada como intervención de mala práctica asistencial.
En la Tabla 2 se presenta un resumen del análisis de la evidencia y la calidad de la evidencia, balance riesgo/beneficios, costos y equidad de las intervenciones. En todas las intervenciones, los beneficios superaron los riesgos; por ejemplo, el uso de la analgesia epidural y de los medicamentos orales en monoterapia representa un beneficio en el control del dolor agudo posoperatorio y dolor neuropático, comparado con no usarlos, a pesar del riesgo de presentar efectos adversos asociados a estos.
Tabla 2 Análisis de la evidencia y calidad de la evidencia, balance riesgo/beneficios,a costos y equidad de las intervenciones
| Intervención | Fuerza de la recomendación | Calidad de la evidencia | Costos† |
|---|---|---|---|
| Pletismografía junto con presión arterial sistólica digital y presión arterial sistólica en tobillo | Débil a favor | Muy baja | - |
| Procedimientos reconstructivos en muñón de amputación por debajo de la rodilla | - | ||
| Reconstrucción de la extremidad en pacientes con trauma grave | Baja | Costoefectiva a largo plazo | |
| Amputación en dos tiempos | Fuerte a favor | Moderada | Potencialmente costoefectiva |
| Analgesia epidural perioperatoria | Débil a favor | Muy baja | - |
| Antibióticos profilácticos | Fuerte a favor | Baja | Intervención costoefectiva |
| Amputación del mediopié o retropié en pacientes con dos o más rayos afectados | Débil a favor | - | |
| Amputación transfemoral en lugar de desarticulación de la rodilla | - | ||
| Miodesis en el muñón de amputación transfemoral | Fuerte a favor | Muy baja | Potencialmente costoefectiva |
| Muñón óseo de por lo menos el 57 % del fémur contralateral (transfemoral) | Baja | - | |
| No usar sistemas cerrados de drenaje por succión | Débil en contra | Moderada | Potencialmente costoefectiva |
| Prótesis inmediata postoperatoria | Débil a favor | Baja | - |
| Adaptación de un pie tipo SACH en K1b | Fuerte a favor | Intervención costoefectiva | |
| Adaptación de un pie articulado o uno de respuesta dinámica en K2/K3/K4c | Débil a favor | Muy baja | |
| Adaptación de una prótesis con cuenca de contacto total, amputación por debajo de la rodilla | Baja | ||
| Prótesis con cuenca de contacto total, con encaje de interfaz en silicona, copolímero o poliuretano. Amputación por debajo de la rodilla | - | ||
| Amputación transfemoral, rodilla monocéntrica con bloqueo manual o con freno de carga (K1) y rodilla monocéntrica o policéntrica de control de fluidos (K2, K3 y K4) | Fuerte a favor | - | |
| Rodilla policéntrica mecánica para desarticulado de rodilla (K1) y policéntrica de control de fluidos para desarticulación de rodilla (K2, K3 y K4) | Débil a favor | - | |
| Amputación por encima de la rodilla, y en niveles moderados o altos de actividad, hacer adaptación de alguna de las variantes de cuenca de contenimiento isquiático, y en niveles bajos de actividad, cuenca de tipo cuadrilateral | Fuerte a favor | Muy baja | - |
| Adaptación individualizada de sistema de suspensión en amputación por encima de la rodilla | Baja | - | |
| Tratamiento farmacológico para el dolor neuropático. Primera línea pregabalina, seguida de gabapentina, amitriptilina y duloxetina como monoterapia | Intervención costoefectiva | ||
| Programa de rehabilitación física (fuerza muscular, movilidad articular, equilibrio, marcha) | Muy baja | Potencialmente costoefectiva | |
| Rehabilitación ocupacional y las adaptaciones ergonómicas | - | ||
| Rehabilitación integral: cardiopulmonar, musculoesquelético, psicosocial, actividades de la vida diaria y para el trabajo | - | ||
| Escala de Houghton para evaluar la adaptación protésica | Débil a favor | Baja | - |
a Balance riesgo / beneficios de la intervención: en todas las intervenciones los beneficios superan los riesgos 12.
b El guion indica que no se hicieron análisis en estas recomendaciones.
c Clasificación K de movilidad esperada propuesta por Medicare, de Estados Unidos.
En algunas prescripciones protésicas, los beneficios en los resultados funcionales superan los inconvenientes, como la transpiración, el mal olor y el requerimiento de mayor habilidad por parte del paciente para usarla. Adicionalmente, las intervenciones quirúrgicas comprenden mayores beneficios, especialmente funcionales, y relacionados con menos complicaciones, comparado con los riesgos quirúrgicos inherentes.
Seis de las recomendaciones cuentan con análisis de costoefectividad, como, por ejemplo, la reconstrucción de la extremidad en pacientes con trauma grave. La fuerza de la recomendación fue fuerte a favor en 12 de ellas, débil a favor en otras 12 y débil en contra en 1 recomendación; la calidad de la evidencia está entre muy baja y moderada.
En el aspecto de equidad, todas las intervenciones están incluidas en el plan obligatorio de salud y su aplicación está sustentada por la Ley Estatutaria 1751 de 2015, por la cual se define el derecho fundamental a la salud en Colombia14 (véase Tabla 2).
A partir de las recomendaciones definidas y agrupadas en las diferentes categorías, se formularon y caracterizaron los resultados que se esperan en el proceso de gestión y atención del paciente amputado, con el fin de garantizar su integralidad. Dichos resultados se determinaron como hitos de la atención y fueron: reamputación, reintervenciones por procesos infecciosos, adaptación protésica, reintegro laboral e independencia en actividades de la vida diaria. Se formularon los hitos o desenlaces, las intervenciones (recomendaciones) relacionadas con cada uno de ellos, el tipo y la fórmula de cálculo de los indicadores, y las fuentes de información. Para su formulación se tuvieron en cuenta la facilidad para ser medidos por medio de indicadores y las fuentes disponibles en los sistemas de información, como la historia clínica (véase Tabla 3).
Tabla 3 Caracterización, identificación de hitos de la atención
*Edad de pensión en Colombia.
† Códigos únicos de procedimientos en salud.
‡ Cuestionario para la evaluación de la discapacidad, de la Organización Mundial de la Salud.
Las barreras y los facilitadores identificados con mayor frecuencia para las intervenciones individuales en el ámbito asistencial, tanto en el entorno hospitalario como ambulatorio, fueron las siguientes: falta de apoyos diagnósticos, de equipo e instrumental quirúrgico disponible; falta de recurso humano en los servicios según la complejidad; poca disponibilidad de servicios de rehabilitación en áreas lejanas; insuficientes IPS habilitadas para llevar a cabo recomendaciones relacionadas con prótesis o rehabilitación; falta de adherencia a las GPC por parte de los profesionales de la salud, y falta de continuidad en el proceso de atención. Esta última barrera ha sido identificada por muchos actores como la más importante para obtener los logros planteados tanto en la GPC como en esta RIAS (véase Tabla 4).
Tabla 4 Barreras y facilitadores para la implementación de intervenciones recomendadas en la RIAS del paciente amputado*
| Intervención | Barrera | Facilitador | |
|---|---|---|---|
| Diagnóstico | Pletismografía junto con presión arterial sistólica digital y presión arterial sistólica en tobillo | No disponibilidad de apoyo diagnóstico en todos los servicios. No se cuenta con el perfil profesional para el desarrollo de la intervención (Médico especialista en cirugía vascular) | La recomendación es expresada de manera clara (ejecutabilidad) |
| Intervención quirúrgica | Reconstruir en trauma grave | Poca disponibilidad: Recurso humano (interdisciplinario). Equipo e instrumental quirúrgico disponible. Requiere periodos prolongados de tratamiento y rehabilitación | La recomendación describe cómo debe llevarse a cabo la misma (ejecutabilidad) |
| Amputación en dos tiempos | El sistema de información actual no siempre permite conocer las técnicas quirúrgicas aplicadas a cada paciente (mensurabilidad) | Se describen las condiciones que deben cumplirse para aplicar la recomendación (decidibilidad) | |
| Amputación del mediopié o retropié en pacientes con 2 o más rayos afectados | Falta de aceptación de la intervención por parte del paciente o familiares | ||
| Miodesis en el muñón de amputación transfemoral | El desconocimiento actual de algunos profesionales sobre la medicina basada en la evidencia | La recomendación describe cómo debe llevarse a cabo la misma | |
| Intervención en rehabilitación | Prótesis inmediata postoperatoria | No hay disponibilidad de insumos ni del perfil profesional para el desarrollo de la intervención (protesista) en entorno hospitalario inmediato | La recomendación describe cómo debe llevarse a cabo la misma (ejecutabilidad) |
| Programa de rehabilitación física | No disponibilidad de servicios de rehabilitación en áreas retiradas. No agilidad de los procesos administrativos. Falta de continuidad en el proceso de atención. Desconocimiento del equipo de salud sobre la estrategia. Desconocimiento de los pacientes acerca de sus derechos para la atención en rehabilitación | La justificación de la recomendación es explícita | |
| Prótesis | Prescripción | No hay suficientes IPS ni talleres de aparatos ortopédicos habilitados para probar o llevar a cabo las recomendaciones relacionadas con prótesis o rehabilitación (efecto sobre el proceso de atención). La agilidad actual de los procesos de autorización y trámites administrativos de los servicios de salud retrasa la ejecución de esta intervención | |
IPS: instituciones prestadoras de salud.
* Las barreras y facilitadores fueron elaborados basados en las recomendaciones de la Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento preoperatorio, intraoperatorio y posoperatorio de la persona amputada, la prescripción de la prótesis y la rehabilitación integral12 y la reunión de expertos de las RIAS.
Los facilitadores identificados fueron: La claridad con la que están expresadas las recomendaciones, la descripción detallada de las condiciones para su aplicación, la mayoría de las intervenciones se llevan a cabo en la práctica actual, y los profesionales están familiarizados con ellas y reconocen su efectividad.
En la Figura 1 se presenta el esquema de la RIAS del paciente amputado de miembro inferior. Este fue socializado en el proceso de validación externa realizado en el foro virtual.
En el foro deliberativo29, los criterios de validez de la RIAS fueron evaluados favorablemente como cumplidos, se identificaron oportunidades para su implementación y las conclusiones más importantes fueron:
Se deben fortalecer los procesos de educación tanto en los programas de pregrado y posgrado de las diferentes áreas implicadas en la atención del paciente amputado como los programas de educación continua, que les permitan a los profesionales tomar las mejores decisiones informadas.
La ley de interoperabilidad de historia clínica (Ley 2015 de 2020 (30)) es una oportunidad determinante para la mejora de los procesos de atención integral del paciente amputado; por lo tanto, los diferentes actores deben velar por su implementación.
Deben existir redes de atención integradas que garanticen la continuidad de la atención al paciente amputado y en riesgo de amputación; para esto, es fundamental la creación de un escenario ideal, donde los sistemas de información estén articulados y disponibles para la óptima atención del paciente.
Las rutas contemplan los diferentes actores responsables para cada paso de la atención y los hitos son verificables y rastreables en el proceso de atención, y repercuten en la retroalimentación del sistema de atención.
Los aseguradores deben reconocer su responsabilidad en la atención, rehabilitación y gestión del riesgo de su población asegurada.
Todos los actores deben comprometerse con la implementación de esta RIAS, para lograr una atención integral y de calidad al paciente amputado.
Discusión
La elaboración de esta RIAS para las personas amputadas estuvo enmarcada dentro de la Ley 1753 de 2015, donde se desarrolla el Plan Nacional de Desarrollo 2014-201831; la “Política de atención integral en salud”, en la Ley 1751 de 2015 14 del MSPS, y la Ley 1955 de 201915. El objetivo de esta RIAS, así como las demás que se hagan en Colombia, es “garantizar la atención integral en salud a las personas, familias y comunidades, a partir de intervenciones de valoración integral de la salud, detección temprana, protección específica, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación, paliación y educación para la salud”12.
Este trabajo se fundamentó en la GPC para el diagnóstico y el tratamiento del paciente con amputación de miembro inferior12. Las guías de práctica clínica se consideran herramientas importantes para mejorar la calidad, la seguridad del paciente y los costos de la atención; sin embargo, se han identificado diferentes dificultades para lograr la adherencia a las recomendaciones de las GPC. En una metarrevisión sistemática publicada en el 2020, que buscó explorar las barreras y los facilitadores para la implementación de GPC en diferentes países, se encontró que las barreras más frecuentes fueron: la falta de claridad y de credibilidad en la evidencia de la GPC; la falta de conocimiento sobre esta; la falta de educación del personal en temas como la medicina basada en la evidencia; la ausencia de un líder del proceso de implementación dentro de las organizaciones y las creencias socioculturales de los pacientes32.
Se ha reportado que la adherencia a las GPC es muy variable; puede estar entre el 30 y el 68 % en países árabes; en Holanda se ha encontrado un promedio de adherencia del 61 %, y se encuentran reportes de adherencia del 35 %, especialmente en casos en los que las GPC no están basadas en evidencia científica, con recomendaciones vagas, complejas y controversiales33,34. En otra revisión sistemática realizada en Holanda, publicada en 2017, con 35 artículos incluidos, se encontró que los factores que más influían en la implementación son los tecnológicos, la creencia de que el uso de GPC obstaculiza la relación médico-paciente y los médicos consideraban que no necesitaban apoyo para la toma de decisiones. Entre los facilitadores más importantes fueron un proceso de formación práctico y personalizado, y la relevancia y facilidad de acceso a las recomendaciones35.
En el año 2016, el Comité de Rehabilitación de Antioquia, en coordinación con el MSPS, hicieron una RIAS: “Ruta integral de atención en salud y de rehabilitación funcional para víctimas de MAP/MUSE”. Esta ruta, a diferencia de la RIAS propuesta en este estudio, fue una guía para servidores públicos y personal del área de la salud, sobre las acciones que se deben hacer para activar la ruta de atención hasta el desarrollo de procesos de inclusión. Sus aspectos estratégicos fueron enfocados en la gestión y la autorización de servicios que requiere la víctima, como afiliación, financiamiento y trámites administrativos que tienen que hacer los prestadores de servicios de salud36. Existen otra RIAS enfocadas en acciones de gestión de salud pública para la promoción de la salud y la gestión de los principales riesgos de las personas, las familias y las comunidades. Se enfocan en actividades como la detección temprana, protección específica y educación en salud37.
Esta RIAS del paciente amputado de miembro inferior por causas traumáticas, vasculares y diabetes orienta a los agentes del sistema de salud para la implementación de acciones en la atención integral de esta población. Su fortaleza se centra en que tuvo en cuenta las recomendaciones de la GPC del paciente amputado, financiada y adoptada por el MSPS. En esta ruta, el paciente se moviliza desde el ámbito asistencial hospitalario preoperatorio, operatorio y posoperatorio, hasta el ámbito ambulatorio para la rehabilitación y la adaptación a la prótesis, en niveles de complejidad mediano y alto. Sus resultados fueron encaminados a impactar positivamente la salud pública, promoviendo los derechos de uno de los grupos de personas con discapacidad, así como el acceso oportuno e integral al sistema de salud sin discriminación por ninguna condición individual, económica o social.
La implementación de esta RIAS y sus recomendaciones basadas en la evidencia mejorarán los desenlaces en salud, como: mejoría en la cicatrización; reducción del dolor agudo y crónico; aspectos funcionales relacionados con la marcha; independencia en AVD; reducción de complicaciones vinculadas con reintervenciones, estancia hospitalaria prolongada, infecciones y aumento de los costos. Esta implementación debe contribuir a la reducción de la inequidad, si se logra mejorar el reintegro laboral y la participación temprana en la sociedad. Lo anterior, sin aumentar los efectos adversos y con una adecuada relación costoefectividad.
La estrategia planteada para el seguimiento de la gestión y el cumplimiento de las intervenciones desarrolladas en la ruta fue la formulación de los siguientes hitos: reintervenciones por infecciones, reamputación, adaptación protésica, independencia en AVD y reintegro laboral. Estos deben ser medidos por medio de indicadores específicos de resultado; la fuente de información es la historia clínica. Se recomienda, para evaluar la adaptación protésica, la escala de Houghton25, y para el logro de independencia en AVD, la subescala de independencia en AVD del WHODAS II27,28
La RIAS, si es implementada en el sector de la salud, puede ayudar a superar las barreras identificadas para la implementación de la GPC para las personas amputadas13. Por ello, y dada la importancia de los factores técnicos, organizacionales, así como los recursos humanos para implementar las GPC, la RIAS podría ser una estrategia importante para su implementación35,38.
El análisis de la práctica actual de atención en salud actual y las limitaciones identificadas en la gestión de los procesos asistenciales dan cuenta de las barreras para el cumplimiento de las intervenciones en la población con amputación de miembro inferior. Por lo tanto, se hace necesario desarrollar estrategias encaminadas al mejoramiento del estado de salud, de la prestación de servicios con un enfoque apropiado de la gestión individual del riesgo y la elaboración de estrategias para la implementación de esta RIAS, particularmente en la atención integral del paciente y en la oportunidad para la prescripción de la prótesis y la rehabilitación.
Como fortalezas de este estudio, se destaca el empleo de la GPC para pacientes con amputación, avalada por el MSPS; la participación de un grupo interdisciplinario y representantes de asociaciones científicas, así como diferentes universidades en su elaboración; la opinión de expertos de diferentes áreas de conocimiento relacionadas con las fases del proceso de atención, así como la opinión de los pacientes. Las recomendaciones incluidas se pueden entender y la adherencia se puede medir, y brinda información sobre riesgos/beneficios de las intervenciones, lo cual permite aumentar la eficacia y la posibilidad de que se implementen39.
Esta RIAS fue sometida a un proceso de verificación y validación interna, donde participaron médicos especialistas en medicina física y rehabilitación, epidemiólogos y profesionales en ciencias de la salud pública. Este proceso se evaluó y se ratificó en la validación externa realizada por medio de un foro deliberativo virtual, con la participación de los diferentes actores clave involucrados en la atención y la toma de decisiones del paciente amputado. Se resaltan como oportunidades para la implementación: los procesos educativos a profesionales y estudiantes, la ley de interoperabilidad de historia clínica, la atención integral y la participación de los aseguradores en el proceso de atención de la población amputada29.
Una de las limitaciones encontradas fue la falta de datos epidemiológicos precisos registrados en los sistemas de información y en la literatura, que permitieran el desarrollo del ASIS de la población objetivo. Otra de las limitaciones fue hacer un desarrollo de la gestión pública, pues este proceso recae en los entes territoriales; tampoco definimos un plan de implementación de esta RIAS, pero se tuvo el concurso de los diferentes funcionarios del MSPS, para definir los aspectos relacionados con la gobernanza, la monitorización, el proceso de descentralización de las acciones y las funciones, la rendición de cuentas y los mecanismos de incentivos.
Para futuras investigaciones, es importante realizar un seguimiento a la implementación de las intervenciones, para evaluar su adherencia y efectividad, además de utilizar los resultados de gestión e indicadores del proceso, propuestos en esta investigación, para mejorar los procesos de atención en salud de esta población. Estas mediciones estarán a cargo de las IPS o EPS que decidan implementar esta ruta. Además, los investigadores podrían evaluar la RIAS como una estrategia de implementación de las GPC para grupos poblacionales diferentes al expuesto en este trabajo.
