PRESENTACIÓN DE CASO

doi: http://dx.doi.org/10.7705/biomedica.v35i3.2494

¹ Centros Especializados, San Vicente Fundación, Rionegro, Colombia

² Escuela de Ciencias de la Salud y Clínica Universitaria, Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín, Colombia

Institución donde se elaboró la presentación de caso: Centros Especializados de San Vicente Fundación

Contribución de los autores:

Andrés Arango, Lina Echeverri-Toro y Carlos Agudelo: médicos tratantes del paciente, contribución en la escritura del manuscrito

Lina Echeverri-Toro y Sigifredo Ospina: identificación del germen en el laboratorio

Todos los autores revisaron la literatura científica y aportaron a la discusión del caso clínico.

Recibido: 25/07/14; aceptado: 10/04/15

Se reporta un caso de bacteriemia recurrente por Bordetella bronchiseptica en un paciente inmunocomprometido con antecedentes de trasplante alogénico de medula ósea por síndrome mielodisplásico, quien ingresó al hospital por síndrome febril. Bordetella bronchiseptica es un agente patógeno veterinario poco común en humanos que afecta principalmente a pacientes inmunocomprometidos y es causa poco frecuente de bacteriemia.

Palabras clave: Bordetella bronchiseptica , bacteriemia, trasplante, inmunosupresión, medula ósea, Colombia.

doi: http://dx.doi.org/10.7705/biomedica.v35i3.2494

Bordetella bronchiseptica recurrent bacteraemia in a patient with bone marrow transplantation

We report a case of recurrent bacteraemia caused by Bordetella bronchiseptica in an immunocompromised patient with a history of allogenic bone marrow transplantation for myelodysplastic syndrome, who was admitted to hospital with febrile syndrome. Bordetella bronchiseptica is an uncommon human pathogen which mainly affects immunocompromised patients, being a rare cause of bacteraemia.

Key words: Bordetella bronchiseptica, bactaeremia, transplantation, immunosuppression, bone marrow, Colombia.

doi: http://dx.doi.org/10.7705/biomedica.v35i3.2494

Bordetella bronchiseptica es un cocobacilo Gram negativo no fermentador reconocido como patógeno veterinario, agente causal de la tos de las perreras y la rinitis atrófica en cerdos. En humanos es un patógeno infrecuente que afecta principalmente a pacientes inmunocomprometidos ; la mayoría de las veces produce neumonía y con menor frecuencia causa otras infecciones como peritonitis , meningitis, sepsis y bacteriemia, siendo muy pocos los casos reportados de esta última condición (1-7).

En este informe se describe el caso de un paciente inmunocomprometido por haberse sometido a un trasplante de medula ósea quien presentaba bacteriemia recurrente por B. bronchiseptica sin que hubiera un foco infeccioso evidente.

Presentación del caso

Se trata del caso de un hombre de 55 años que ingresó al hospital debido a un cuadro clínico de cinco días de evolución con fiebre, dolor y rubor en el miembro inferior derecho, diarrea y tos húmeda. El paciente había sido sometido a trasplante alogénico de médula ósea cinco años antes, después del cual desarrolló enfermedad de injerto contra huésped, que se hizo crónica y se trató con 15 mg/día de prednisona; además, presentaba bronquiolitis obliterante y había sido hospitalizado en múltiples ocasiones por complicaciones infecciosas, como sepsis de origen abdominal por Escherichia coli , neumonía grave por Streptococcus pneumoniae , enfermedad diarreica aguda por Salmonella spp. y colitis por Clostridium difficile .

En el examen físico se encontró disminución de los ruidos respiratorios y crepitaciones escasas, además de signos inflamatorios locales en el miembro inferior derecho.

En los exámenes de laboratorio iniciales se registraron 7 x 103 glóbulos blancos por ml, 2,8 x 10 3 neutrófilos por ml, 76 x 10 3 plaquetas por ml y 12,4 g/dl de hemoglobina. Las pruebas hepáticas y renales fueron normales . Los estudios imaginológicos del pulmón (rayos X de tórax y tomografía computadorizada de alta resolución), no mostraron alteraciones en el parénquima pulmonar.

Se inició el tratamiento antibiótico contra la infección de tejidos blandos con linezolid y piperacilina- tazobactam. Los dos hemocultivos obtenidos en el momento del ingreso fueron positivos a las 40 horas de incubación y en el informe preliminar se reportaron bacilos Gram negativos, por lo que se suspendió el linezolid y se cambió la piperacilina-tazobactam por imipenem para combatir posibles gérmenes resistentes comunes en pacientes inmu- nosuprimidos. Posteriormente, los bacilos Gram negativos se identificaron como B. bronchiseptica mediante el sistema automatizado VITEK2 (bioMérieux ® ), con un 96 % de confiabilidad; se realizó igualmente la prueba de la oxidasa, la cual fue positiva. Debido a lo inusual del aislamiento, la cepa se sometió a otro proceso de identificación con la metodología MicroScan (Siemens ® ), y se obtuvo el mismo resultado. En el cuadro 1 se presenta el perfil de sensibilidad a los antibióticos evaluados.

Debido a los resultados microbiológicos obtenidos, se entrevistó nuevamente al paciente, quien no refirió haber estado expuesto a animales que pudieran ser la fuente del microorganismo. La administración de imipenem se continuó durante 14 días, con buenos resultados clínicos y microbiológicos; los hemocultivos de control fueron negativos a los siete días de iniciado el tratamiento antibiótico.

Un mes después, el paciente reingresó con un cuadro clínico de deposiciones diarreicas, dolor abdominal, vómito , mialgias y síntomas constitucionales .

En el examen físico se lo encontró deshidratado, taquicárdico y con crepitaciones en ambas bases pulmonares. En los exámenes de laboratorio en el momento del reingreso, se registraron niveles de hemoglobina de 13,1 g/dl, un conteo de glóbulos blancos de 7,2 x 103 células/ml y de neutrófilos de 6,8 x 103 células/ml, plaquetas de 6 x 103/ml, proteína C reactiva de 15 mg/dl (valor normal: <0,8 mg/dl) y creatinina de 1,89 mg/dl (valor normal: 1,3 mg/dl). En los rayos X de tórax se observaron opacidades alveolares con broncograma aéreo multilobar, en tanto que en la tomografía contrastada de abdomen se apreció engrosamiento de la pared y aumento de la captación del medio de contraste en la mucosa del colon transverso y el sigmoides.

Se inició el tratamiento con piperacilina-tazobactam y vancomicina, pero el paciente presentó choque séptico y falla renal anúrica, y falleció a las 72 horas del reingreso. En dos hemocultivos de muestras tomadas durante la atención inicial de urgencias, se detectó nuevamente el crecimiento de B. bronchiseptica .

Discusión

Se presenta un caso de bacteriemia recurrente por B. bronchiseptica en un paciente inmunosuprimido tras trasplante de médula ósea y enfermedad crónica de injerto contra huésped, en quien no se identificó la exposición a un factor de riesgo conocido, por lo que su condición se asoció con compromiso gastrointestinal en el primer episodio y con compromiso pulmonar en el segundo episodio.

Las especies de Bordetella son cocobacilos Gram negativos pequeños, aerobios estrictos (excepto Bordetella petrii ), que crecen bien entre los 35 y los 37 °C, aunque se consideran exigentes, pues su crecimiento se ve inhibido por diferentes componentes encontrados comúnmente en los medios del laboratorio, especialmente en Bordetella pertussis (8), la cual está estrechamente relacionada con B. bronchiseptica y puede confundirse con esta tanto en la evaluación clínica como de laboratorio (8-10).

Bordetella bronchispetica se ha encontrado pocas veces en infecciones en humanos, a los que se transmite por aerosoles o gotas luego de la exposición a animales domésticos infectados o inmunizados con la vacuna viva atenuada (7,8). La mayoría de las infecciones se ha reportado en pacientes inmunocomprometidos, principalmente en aquellos que han recibido trasplantes, pero también en pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, neoplasias hematológicas y otro tipo de inmunosupresión. En estos pacientes los cuadros clínicos descritos corresponden a infecciones pulmonares, que en algunos casos cursan con bacteriemias secundarias y, con menos frecuencia, compromiso extrapulmonar ( 4-6,10). Se han descrito casos en pacientes con neumopatías crónicas, como la fibrosis quística y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, en quienes se presentó neumonía y bronquitis aguda. Hay pocos casos descritos en pacientes inmunocompetentes (11-14).

El compromiso de tejidos blandos no se ha descrito en los casos reportados con infección por B. bronchiseptica , por lo que probablemente la infección de tejidos blandos detectada en el primer ingreso del paciente haya sido un proceso infeccioso concomitante y no una manifestación clínica de la infección por B. bronchiseptica , con base en lo cual se consideró que este no era el origen de su bacteriemia.

La identificación de B. bronchiseptica puede resultar difícil con los métodos automatizados convencionales, ya que con estos sistemas se puede clasificar erróneamente el microorganismo como otro bacilo Gram negativo no fermentador; a pesar de esto, en algunos estudios se sugiere que una manera confiable y útil de identificarlo, es usar el sistema automatizado VITEK2, además de la prueba de oxidasa positiva (15).

No se ha establecido claramente un tratamiento antibiótico óptimo contra B. bronchiseptica , y los reportes de tratamiento in vivo e in vitro adolecen de gran disparidad, ya que la sensibilidad a los antibióticos encontrada in vitro no necesariamente se ha correlacionado con su eficacia in vivo (10). Los aminoglucósidos, las penicilinas y las cefalosporinas con actividad contra Pseudomonas spp., los carbapenémicos, las quinolonas y las tetraciclinas, parecen tener una sensibilidad in vitro c ercana al 100 %. Otros antibióticos, como las penicilinas , las cefalosporinas de espectro redu cido, la rifampicina y el trimetropim-sulfametoxazol, muestran una eficacia menor o variable, mientras que los macrólidos y la clindamicina son totalmente inefectivos (7).

Las diferencias en los puntos de corte entre la versión actual del Clinical Laboratory Standards Institute (CLSI) y las versiones con las cuales se hicieron los estudios iniciales de sensibilidad de B. bronchiseptica , pueden explicar varios de los patrones inusuales de sensibilidad encontrados en este caso. Esto es lo que sucede específicamente con los puntos de corte de la amikacina y la ceftazidima, los cuales son menores ahora que cuando se hicieron los estudios de sensibilidad in vitro (7). La resistencia a la ampicilina-sulbactam en este caso, aunque inusual en los aislamientos de humanos, alcanza más del 25 % en los aislamientos obtenidos de animales (16).

El paciente recibió 14 días de tratamiento con imipenem de acuerdo con las recomendaciones, y dada la necesidad de administrar un medicamento de amplio espectro en un paciente inmunosuprimido con otras infecciones concomitantes y la efectividad reportada de este carbapenémico frente a B. bronchiséptica . Aunque la recomendación es administrarlo durante, al menos, dos semanas (15,17), las recurrencias son frecuentes. En este caso, se presentó una nueva bacteriemia a pesar de los resultados negativos en los hemocultivos y de la evolución clínica satisfactoria, lo que sugiere que puede requerirse un tratamiento antibió tico más prolongado para disminuir el riesgo de recurrencia.

Por otro lado, es muy posible que la inmuno-supresión del paciente haya sido un factor determinante en la evolución; sin embargo, no puede descartarse la aparición de resistencia en el germen debido a la falta de estandarización de las pruebas de sensibilidad y de correlación entre las concentraciones inhibitorias mínimas y la respuesta clínica.

Conclusión

Bordetella bronchiseptica es un agente patógeno veterinario oportunista muy inusual en humanos que puede causar diversos cuadros infecciosos, pero que se relaciona principalmente con el compromiso pulmonar en personas inmunocom-prometidas. A pesar de su rareza, su aislamiento no debe considerarse como un error de los sistemas automatizados, ya que el retraso en el inicio del tratamiento antibiótico en personas inmunocomprometidas puede tener desenlaces fatales. Su tratamiento puede ser difícil debido al tipo de pacientes a los cuales infecta y a las dificultades en la interpretación de su sensibilidad.

Los autores declaramos que no existe ningún conflicto de intereses.

No se requirió de ninguna financiación.

Correspondencia:

Lina Echeverri-Toro, Calle 64 N° 51D-154, Medellín, Colombia Teléfono: (574) 444 1333, extensión 3106; fax: (574) 416 4504 linamariae@hotmail.com

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