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El dengue representa un grave problema de salud pública para las regiones tropicales y subtropicales de todo el mundo, el cual ha aumentado en zonas urbanas y semiurbanas 1. La infección es ocasionada por un virus ARN de la familia Flavivirus, del cual existen cuatro serotipos estrechamente relacionados (DEN-1, DEN-2, DEN-3 y DEN-4), cada uno de los cuales puede producir la enfermedad 2. La infección por uno de los serotipos no genera inmunidad protectora a largo plazo contra los demás serotipos y una infección secundaria tiene más probabilidades de evolucionar a dengue grave 1,3. El virus puede ser transmitido al ser humano por la picadura de mosquitos hembras infectadas de los géneros Aedes aegypti y Aedes albopictus. Este mosquito vive generalmente en hábitats urbanos y se reproduce principalmente en recipientes artificiales que contienen agua almacenada. La enfermedad puede presentarse de forma asintomática o presentar una evolución potencialmente mortal 4. En la actualidad, no existe tratamiento específico contra el dengue; sin embargo, en estudios recientes se ha demostrado la eficacia de una vacuna tetravalente como forma de prevenir el dengue grave y de reducir las hospitalizaciones 5-7.
La incidencia del dengue en el mundo ha aumentado notoriamente, y hoy es endémico en cerca de 100 países de África, las Américas, el Mediterráneo Oriental, Asia Suroriental y el Pacífico Occidental 3. En los estudios sobre la prevalencia del dengue se ha estimado que 3.900 millones de personas en 128 países están en riesgo de infección por los virus del dengue 3. Las estimaciones recientes indican que se producen 390 millones de infecciones por dengue cada año, de las cuales 96 millones se manifiestan clínicamente cualquiera que sea su gravedad 8. Las tendencias mundiales observadas en el 2014 indicaron un aumento de casos en China, Fiji, las islas Cook, Malasia y Vanuatu 3. Cada año, unas 500.000 personas con dengue grave, en su mayoría niños, requieren hospitalización y, aproximadamente, 2,5 % fallecen 1,3. En el 2015 se notificaron en América Latina 2,35 millones de casos, de los cuales más de 10.200 fueron graves; además, se registraron 1.181 muertes 3 y se evidenció la circulación de los cuatro serotipos en 11 países 3,4. En ese mismo año se notificó un aumento en el número de casos en Brasil y otros países vecinos 3.
El dengue en Colombia es endemo-epidémico. Los principales sitios para su transmisión son los cascos urbanos, en donde más de la mitad de la población vive por debajo de los 1.800 msnm y está en riesgo permanente de enfermar. El 70 % de los casos de dengue se concentra en 57 municipios, entre los cuales se encuentran los cuatro de este estudio 9. La urbanización creciente, el crecimiento poblacional, los procesos migratorios, las condiciones socioeconómicas, las dificultades en el abastecimiento de agua, el calentamiento global, la ecología del vector y la circulación simultánea de los cuatro serotipos del virus, constituyen factores clave para el incremento de los casos en el país. En 2012, se notificaron al Sistema de Vigilancia en Salud Pública (Sivigila) del Instituto Nacional de Salud 53.532 casos de dengue. En 2013, se reportaron 126.425 casos, de los cuales el 97,4 % correspondió a dengue y, el 2,6 %, a dengue grave. Al comparar el año 2013 con el 2012, se observó un aumento del 136,1 % 10. En 2014, se notificaron al Sivigila 110.473 casos, de los cuales el 97,5 % correspondió a dengue y, el 2,5 %, a dengue grave 11. En ese año, las entidades territoriales con incidencias superiores a la nacional (404 casos por 100.000 habitantes) fueron: Guainía, Guaviare, Amazonas, Putumayo, Meta, Santander, Casanare, Huila, Cundinamarca, Tolima, Sucre, Vichada, Quindío, Boyacá y Arauca 4.
En un reciente estudio en áreas endémicas de cuatro países de América Latina en una población de jóvenes entre 9 y 16 años de edad, mediante serología se encontró una incidencia probable de 3,6 casos por 100 personas al año; en Colombia, incluidos los cuatro municipios de este estudio, se reportó una incidencia de 1,2 y una seroprevalencia para IgG de 91,8 % 12.
En el Quindío, el dengue afecta al 90 % de los municipios, la mayoría de los cuales se consideran endémicos, y con transmisión activa y permanente 9. Entre los factores que determinan esta situación, está la gran población que se moviliza en un territorio pequeño para visitar los atractivos turísticos de la zona, las características ecoepidemiológicas y geográficas, y la transmisión de los cuatro serotipos, como ocurre en la mayoría de los municipios del país 9.
Se estima que gran parte de las infecciones por dengue no se registran por tratarse de casos asintomáticos o leves 13 y que no todos los casos que se diagnostican en los servicios de salud se notifican, lo cual impide conocer la real magnitud de la enfermedad. A nivel regional se ha registrado un subregistro de 8 % para fiebre por dengue y de 1,3 para dengue grave 14, lo cual indica una subestimación muy importante de los casos en el país que debe tenerse en cuenta.
El presente estudio se llevó a cabo para contribuir a orientar las acciones de salud pública, atender de manera oportuna los casos, conocer el nivel de transmisión de la enfermedad y encaminar las acciones hacia el mejoramiento de las condiciones de salud de las comunidades afectadas. Su objetivo fue determinar la seroprevalencia de anticuerpos IgM e IgG contra el virus del dengue en las poblaciones de los municipios de Armenia, Calarcá, Montenegro y La Tebaida en el 2014.
Materiales y métodos
Tipo de estudio
Se hizo un estudio de prevalencia con muestreo probabilístico estratificado y bietápico en el área urbana de los municipios de Armenia, La Tebaida, Calarcá y Montenegro entre mayo y agosto de 2014.
Diseño y tamaño de la muestra
El marco muestral estaba constituido por las personas residentes en el área urbana de los municipios de Armenia, Calarcá, La Tebaida y Montenegro, en barrios que fueron determinados por la Secretaría Departamental de Salud.
Se diseñó una muestra probabilística, estratificada y bietápica, con el municipio como variable de estratificación. Las unidades primarias de muestreo fueron las manzanas de los barrios seleccionados: 521 manzanas en Armenia, 83 en Calarcá, 142 en La Tebaida y 58 en Montenegro, para un total de 804. Las unidades secundarias de muestreo fueron las viviendas: 12.165 en Armenia, 1.865 en Calarcá, 2.416 en La Tebaida y 975 en Montenegro, para un total de 17.421. La fuente de información para las unidades de muestreo fue el programa de prevención y control de enfermedades transmitidas por vectores del departamento del Quindío. La unidad de análisis y de observación fueron los individuos. El tamaño de la muestra se calculó asumiendo una prevalencia esperada del 85 % 12, una precisión del 5 % y un nivel de confianza del 95 %, estimación que se basó en los datos reales sobre dengue suministrados por el programa de control de vectores y por el Sivigila. El tamaño de la muestra fue de 677 sujetos considerando la estratificación por municipio, el cual se calculó en el programa en Epidat v4.0.
Recolección de la información
Para obtener la información se diseñó un cuestionario estructurado sobre variables sociodemográficas y la presencia de fiebre. Se entrenó a todo el personal involucrado en el estudio para la selección de la vivienda, la aplicación de la encuesta y la toma de muestras. En la vivienda seleccionada se incluyeron todas las personas que voluntariamente aceptaron participar en el estudio. Una vez firmado el consentimiento o el asentimiento (para los menores de edad), se tomó una muestra de sangre por venopunción a cada uno de los participantes: 10 ml a los adultos y 5 ml a los niños menores de cinco años. Cada muestra se rotuló y se almacenó, garantizando la conservación de la cadena de frío a una temperatura entre 4 y 8 °C hasta su llegada al laboratorio clínico municipal o departamental, donde se sometieron a centrifugación para separar el suero y se almacenaron a una temperatura de -20 °C hasta el momento de enviarlas al laboratorio clínico del Instituto Colombiano de Medicina Tropical en Medellín para su procesamiento.
En el laboratorio se utilizó un ensayo inmunoenzimático para IgG e IgM contra el virus del dengue mediante la técnica ELISA. Para la determinación de anticuerpos IgG, se usó el estuche ELISA IgG Elisa Dengue Virus IgG DxSelect™, prueba que tiene una sensibilidad de 96 % (IC95% 89,3-99,2 %) y una especificidad de 93 % (IC95% 89,7-96,0 %) 15. Para la determinación de anticuerpos IgM, se utilizó el estuche Dengue IgM capture ELISA®, prueba que tiene una sensibilidad para infecciones primarias y secundarias de 94,7 % (IC95% 85,4-98,9 %) y de 55,7 % (IC95% 46,6-64,7 %), respectivamente, y una especificidad del 100 % (IC95% 95,7-100 %) 16. La técnica empleada fue validada previamente en el Instituto Colombiano de Medicina Tropical.
Los resultados de las pruebas se interpretaron de la siguiente manera: ELISA IgM negativo, sin exposición al virus del dengue en los últimos tres meses; ELISA IgM positivo, exposición al virus del dengue en los últimos tres meses; ELISA IgG negativo, ausencia de exposición al virus del dengue, y ELISA IgG positivo, contacto previo con el virus del dengue en algún momento.
Simultáneamente con la toma de la muestra de sangre, se hizo una encuesta estructurada a cada participante, o a los cuidadores en el caso de los niños, mediante un dispositivo móvil de captura de datos suministrado por Fio Corporation. La información se almacenó, se integró y se organizó en una base de datos para su análisis.
Análisis de datos
La información obtenida se procesó en hojas de cálculo de Microsoft Excel®. Para el análisis estadístico se generaron los pesos de ponderación del diseño y se utilizó el módulo de muestras complejas del paquete estadístico SPSS®, versión 18 17. Para describir las variables se utilizaron medidas de frecuencia, tendencia central y dispersión. Se estimó la seroprevalencia de infección por el virus del dengue con su respectivo intervalo de confianza de 95 %.
Consideraciones éticas
Este estudio se rigió por la Resolución 8430 de 1993 y fue aprobado por el Comité de Ética de la Fundación Santa Fe de Bogotá. Se contó con el aval de la Secretaría Departamental de Salud del Quindío para las visitas domiciliarias. Todas las encuestas y la toma de muestras de sangre se hicieron con previo consentimiento o asentimiento informados.
Resultados
Se encuestaron 658 personas en los cuatro municipios seleccionados para el estudio: 460 personas (69,9 %) de Armenia, 92 (14,0 %) de Calarcá, 61 (9,3 %) de Montenegro y 45 (6,8 %) de La Tebaida. El 67,9 % eran mujeres, el 48,8 % tenía un nivel educativo de secundaria, el 46,6 % era soltero, el 92 % pertenecía a los estratos socioeconómicos 1 y 2, y el 66 % estaba inscrito en el régimen contributivo (cuadro 1). La edad osciló entre los 4 y los 94 años, con un promedio de 37,1 años (desviación estándar, DE=20,3), y el 28,6 % de la población estudiada estaba entre los 25 y 44 años.
Cuadro 1 Características sociodemográficas de los participantes en el estudio, municipios de Quindío, 2014
La seroprevalencia simultánea de IgM e IgG en la población estudiada fue de 12,9 %, en tanto que la de IgM entre quienes manifestaron no haber tenido fiebre durante los siete días anteriores a la toma de la muestra fue de 13,5 %.
Discusión
El estudio se realizó en el departamento del Quindío, uno de los entes territoriales con mayor notificación de casos de dengue en Colombia. Los resultados en los municipios de estudio confirmaron la intensidad de la transmisión del dengue y determinaron la seroprevalencia, con lo cual se clasificarían como hiperendémicos.
La determinación de la seroprevalencia de IgG e IgM es de gran utilidad en salud pública, especialmente si se consideran los resultados de estudios recientes sobre la vacuna tetravalente, los cuales demuestran que hay mejor respuesta (mayor eficacia) en las poblaciones con mayor seroprevalencia. Con esta vacuna se podría reducir la incidencia de la infección sintomática, la hospitalización y los casos de dengue grave 5-7.
Se encontró una seroprevalencia de IgG de 89,4 % y de IgM de 14,2 %. La seroprevalencia de IgG resultó similar a la reportada por otros estudios en Colombia (en Quindío, Casanare y Meta), en los cuales se registró una seroprevalencia de 92,5 % en 1.200 sujetos de 9 a 16 años de edad 12.
En algunos estudios en otros países del mundo con características ecológicas, biológicas y sociales similares a las de Colombia, se han reportado prevalencias altas de anticuerpos contra el virus del dengue, parecidas a las de este estudio. La seroprevalencia de anticuerpos IgG entre la población general en Jáltipan (México) en 2003 fue de 79,6 % 18; en Puerto Rico, en 2006, fue de 92 % en 275 donantes de sangre 19, y en Samoa Americana, en 2010, fue de 95,6 % en 794 personas entre los 18 y 87 años de edad 20. Los resultados de la seroprevalencia de anticuerpos IgG de este estudio fueron más altos que los encontrados en 1996 en la región del Urabá antioqueño, donde fue de 59,1 % 21.
En los cuatro municipios estudiados se encontró una mayor prevalencia de IgG (90,6 %) en la población femenina. Estos resultados son comparables con los encontrados en Samoa Americana en 2010 (94,9 %) 20 y mayores que los encontrados por Restrepo, et al., en el Urabá antioqueño, donde la seropositividad fue mayor en las mujeres (64,6 %) que en los hombres 21. La alta seroprevalencia de IgG e IgM en mujeres probablemente se debe a su mayor exposición durante las labores en el hogar, ya que el vector transmisor del dengue, por lo general, tiene sus criaderos dentro de las viviendas 6,12.
Se ha reportado que el dengue afecta a individuos de todos los grupos de edad. En este estudio se encontró una seroprevalencia de IgG de más de 90 % en las personas a partir de los 15 años de edad.
En los menores de cinco años la seroprevalencia de IgM fue la más alta (38,4 %); sin embargo, la seroprevalencia de IgG registró niveles (61,6 %) superiores a los reportados en el Urabá antioqueño (31,5%) 21. Los resultados en este grupo de edad también sugerirían que la vivienda es un foco de transmisión de la infección.
La seroprevalencia de IgM fue mayor en las mujeres (15,5 %) que en los hombres (11,3 %). En todos los grupos de edad se encontraron personas seropositivas para IgM, lo cual es indicativo de infección reciente.
La seropositividad de IgM fue alta en aquellas personas que manifestaron no haber tenido fiebre en los siete días anteriores a la toma de la muestra (13,5 %). Resultados similares se reportaron en un estudio en Santa Cruz, Puerto Cabello, Venezuela (25,3 %) en 316 menores de 15 años, lo cual hace pensar en una infección reciente causada por cualquiera de los serotipos que podría haber cursado sin síntomas (dengue asintomático) 13.
La seropositividad conjunta de IgM e IgG en la población estudiada fue de 12,9 %, lo cual podría indicar una infección secundaria por otro de los serotipos del virus del dengue y un aumento en el riesgo de complicaciones en un próximo brote. En Pakhtunkhawa, Pakistán, en 2011, la seroprevalencia conjunta de IgG e IgM en 612 pacientes sospechosos de dengue fue de 52,12 % 22.
A medida que aumentó el nivel educativo se redujo de forma leve la seropositividad para IgG e IgM, situación similar a lo sucedido con el nivel socioeconómico, a excepción de lo observado en el estrato socioeconómico cuatro. Entre las personas con poco nivel educativo y bajo nivel socioeconómico, hay un mayor desconocimiento de la enfermedad, de la forma en que se transmite, y de la manera de controlarla y prevenirla. Además, sus condiciones de vida aumentan la probabilidad de la presencia de criaderos de vectores 23.
En todos los grupos de edad se encontraron personas seropositivas para IgM, lo cual indicaría una infección reciente. La seropositividad simultánea de IgM e IgG en la población estudiada podría indicar una infección secundaria por otro de los serotipos del virus, sin embargo, también podría indicar una infección en los tres meses anteriores, lo cual aumenta el riesgo de complicaciones en un próximo brote.
Los resultados evidencian la necesidad de intensificar el desarrollo de estrategias integrales de vigilancia epidemiológica, prevención y control del dengue con trabajo multidisciplinario.
