Caso clínico

En octubre de 2021, una institución donde se practican trasplantes notificó al Sistema Nacional de Biovigilancia un caso sospechoso de transmisión de HIV por un trasplante hepático de donante fallecido a una paciente con diagnóstico de carcinoma hepático no diferenciado, procedimiento practicado en agosto del 2018. La paciente fue transfundida durante el trasplante y, posteriormente, recibió 10 transfusiones adicionales entre el 2018 y el 2021.

En el 2021, la paciente fue hospitalizada por posible rechazo del injerto hepático y se documentaron hallazgos clínicos indicativos de colangitis aguda; recibió tratamiento antibiótico con piperacilina-tazobactam por 10 días. Presentó detrimento en su evolución clínica, con falla hepática, por lo que se decidió iniciar el protocolo para nuevo trasplante y se tomaron pruebas infecciosas en las que se hallaron anticuerpos reactivos contra HIV. La prueba de Western blot confirmó el diagnóstico, se encontró una carga viral elevada (746.900 copias/ml) y un conteo disminuido de linfocitos T CD4+ (331 células/ml), con lo que se inició terapia antirretroviral.

En el momento del diagnóstico de la infección por HIV, habían transcurrido tres años y un mes desde el trasplante. Posteriormente, la paciente presentó múltiples complicaciones de su enfermedad de base, entre ellas, falla renal, por lo cual requirió una biopsia que se complicó con hemoperitoneo en el periodo posoperatorio. Se practicó una laparotomía de urgencia; sin embargo, presentó choque hipovolémico que no mejoró con el tratamiento y falleció 54 días después de haberse hecho el diagnóstico de HIV.

Inicialmente, el caso fue investigado por el Sistema de Información en Hemovigilancia (SIHEVI). Después de analizar los donantes de los componentes sanguíneos, se descartaron las transfusiones y, también, la vía sexual como fuentes de contagio. Una vez hecho esto, el SIHEVI trasladó el caso al Sistema Nacional de Biovigilancia para descartar la transmisión por el trasplante hepático.

Se planteó la hipótesis de que el donante de órganos hubiese estado en el período de latencia inmunológica y, por esta razón, se procedió a contactar a los demás receptores. A ellos se les hicieron pruebas de anticuerpos contra HIV de tipo I y II, las cuales resultaron positivas para el receptor del riñón izquierdo y, negativas, para los receptores del riñón derecho y las córneas (cuadro 1).

El donante fallecido era un hombre sin antecedentes de importancia, excepto tabaquismo y consumo ocasional de alcohol. En la ficha institucional de validación del donante, se anotó la presencia de dos tatuajes en los miembros superiores de más de un año de realizados. El donante ingresó a urgencias en agosto del 2018 por una herida con arma de fuego en la región temporal derecha y tuvo tres paros cardíacos con reanimación exitosa. Requirió soporte múltiple y recibió una transfusión masiva de hemoderivados (cuatro unidades de glóbulos rojos y cuatro unidades de plasma) y antibióticos, y fue trasladado a la unidad de cuidados intensivos. Un día después del ingreso a urgencias, el donante evolucionó a muerte encefálica; se validó como donante efectivo, con perfil infeccioso negativo, incluyendo la prueba ELISA de tercera generación para detectar anticuerpos contra el HIV, por lo que se procedió al rescate del hígado, los riñones y las córneas. Los órganos fueron trasplantados horas después del rescate y, los tejidos oculares, a los ocho días.

En el curso de la investigación del caso adelantada por el Instituto Nacional de Salud, el SIHEVI rastreó y trazó las unidades de hemocomponentes transfundidas al donante. Se encontró que una de las unidades de plasma transfundidas al donante coincidía con un caso de transmisión de HIV previamente documentado y publicado en el Boletín Seguridad Transfusional por la coordinación de la Red Nacional de Bancos de Sangre y Servicios de Transfusión del Instituto Nacional de Salud ⁶.

El boletín reportaba una alerta emitida en febrero del mismo año, sobre la transmisión de HIV por la transfusión de una unidad de glóbulos rojos a una paciente de 13 años atendida en un centro de salud. Recibió 19 transfusiones entre el 5 de agosto y el 30 de noviembre del 2018. Mediante secuenciación genómica del virus en el donante y en el receptor, se logró identificar el mismo genotipo viral seis meses después del evento transfusional. El donante positivo fue remitido para tratamiento médico con antirretrovirales. Al mismo tiempo, se identificó un receptor adicional del mismo donante de sangre, quien recibió una unidad de plasma fresco congelado en agosto del 2018 durante un protocolo de reanimación cardio-cerebro-pulmonar y de transfusión masiva de hemoderivados. Este receptor falleció al día siguiente de la transfusión y en dicho boletín mencionaron que no había sido posible acceder a más información de la historia clínica por restricciones para su consulta, lo cual no le permitió al programa de hemovigilancia conocer que este receptor había sido donante de órganos y tejidos.

Finalmente, se confirmó que el receptor de la unidad de plasma fresco congelado había sido el donante de hígado de la paciente descrita y del receptor de riñón izquierdo, ambos reportados con infección por HIV con sospecha de transmisión por el trasplante. Sin embargo, no se practicaron pruebas para HIV, ni genotipificación viral del donante de los componentes anatómicos y los receptores, por indisponibilidad, insuficiencia o almacenamiento incorrecto de las muestras, debido al tiempo transcurrido entre la donación, el trasplante y la notificación del caso. Tampoco se hizo secuenciación genómica del HIV al receptor del riñón izquierdo para cotejarlo con el de la receptora del hígado, porque no hubo disponibilidad de muestras de plasma de los pacientes antes del inicio de la terapia antirretroviral.

Discusión

En este caso, se identificó un evento adverso grave de biovigilancia por posible transmisión de HIV de un donante cadavérico a dos de sus cinco receptores, específicamente, al receptor del riñón izquierdo y a la receptora del hígado. Se planteó la hipótesis de contagio de HIV por la transfusión, debido a que otra paciente que había recibido hemoderivados del mismo donante se infectó, lo cual se confirmó mediante la secuenciación genómica del virus. Diversas dificultades administrativas limitaron la posibilidad de que el sistema de vigilancia identificara de forma oportuna el riesgo de transmisión y los receptores infectados.

Los casos de transmisión de HIV de donante a receptor por medio de la trasfusión y el trasplante corresponden a un riesgo descrito en la literatura médica, basado en el concepto del período o ventana de latencia inmunológica del virus, que no se puede prever, y es uno de los riesgos que asumen los receptores al someterse a estos procedimientos. Los estudios realizados en los años 80 documentaron la posibilidad de la transmisión del virus a partir de los órganos trasplantados ¹². Con la tecnología disponible en esa época, se reportó que los títulos de los anticuerpos contra el virus se podían diluir por efecto de transfusiones masivas, por lo que se recomendó la toma de muestras para pruebas de HIV antes de las transfusiones o varias horas después de las mismas, para evitar falsos negativos ¹³. El riesgo inicial documentado era muy alto, cercano al 85 %, y se evidenció en distintos tipos de trasplante de órganos sólidos ¹⁴. Esto llevó a distintas instituciones y a los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) a implementar recomendaciones para el diagnóstico oportuno y la prevención de la transmisión de HIV, a principios de los años 90 ¹⁵.

El reconocimiento del trasplante como fuente de infección en los receptores infectados por HIV puede retrasarse porque se suele atribuir principalmente al uso de hemoderivados, pues los receptores de órganos a menudo reciben numerosas transfusiones de sangre y productos sanguíneos, y es mayor la probabilidad de transmisión del virus por vía sanguínea ^16,17. En segundo lugar, los signos y síntomas de inmunosupresión pueden atribuirse a la terapia antirrechazo más que a la infección por HIV. Los receptores pueden morir a causa de enfermedades subyacentes antes de que se diagnostique la infección por HIV; de esta manera, la falta de reconocimiento y la comunicación en tiempo real del estado del receptor han sido características comunes de muchos casos de transmisiones de enfermedades derivadas del donante ¹⁸. En el caso de la receptora de hígado, se llegó al diagnóstico de forma incidental durante el protocolo de nuevo trasplante hepático por rechazo del injerto; y el receptor de riñón izquierdo fue diagnosticado a partir de las pruebas de laboratorio gestionadas durante el análisis del caso, pero previamente no se había sospechado que los receptores fueran portadores de HIV.

Los tiempos transcurridos en la identificación de los casos presentados reflejan la necesidad de integración de los sistemas de vigilancia, el cual debe fortalecerse para garantizar a los usuarios del sistema una mayor calidad y seguridad en el uso de componentes anatómicos.

Asimismo, los actores de la Red de Donación y Trasplantes deben tener en cuenta la posibilidad de transmisión de HIV por medio del trasplante de componentes anatómicos, por lo que es fundamental profundizar en la investigación de los antecedentes médicos, epidemiológicos y transfusionales durante la validación de los donantes, y hacer seguimientos periódicos después del trasplante a los receptores con este tipo de donantes. Estas acciones pueden contribuir a disminuir los casos de contagio y acortar los tiempos de diagnóstico de la infección. La evaluación cuidadosa de los antecedentes de un potencial donante para detectar riesgos asociados con infección por HIV y la exclusión de las personas que se encuentran en gran riesgo, aporta elementos clave para ayudar a excluir posibles donantes con infección reciente por HIV-1.

Según la literatura científica, deben considerarse factores asociados con un incremento del riesgo de un donante de contraer HIV, HBV o HCV ¹⁹. Sin embargo, la evaluación de los factores de riesgo de HIV-1 en donantes fallecidos suele ser compleja, ya que los familiares o amigos no siempre conocen la información completa y veraz del posible donante. La recomendación actual en países como Estados Unidos es la realización de una prueba molecular para detectar el virus ²⁰.

Según la fisiopatología de la enfermedad, se sabe que una pequeña cantidad de sangre transfundida es suficiente para transmitir el HIV. La unión del virus a una célula CD4+ requiere, en promedio, de 30 minutos a dos horas, la retrotranscripción del ARN viral en ADN se completa después de aproximadamente seis horas y la integración en el genoma del huésped toma seis horas más. Aproximadamente 12 horas después de la integración, las primeras partículas del virus son detectables, es decir, los primeros virus se liberan de la célula infectada cerca de 24 horas después de la infección. La infección de HIV por medio de la sangre u órganos trasplantados, incluido el tejido óseo, puede ocurrir entre los días 5 y los 6 después de la transfusión o el trasplante ²¹.

Cuando se recibe una transfusión de sangre contaminada, el riesgo de transmisión es elevado; se ha calculado en el 89,5 %, pero, probablemente es más cercano al 100 % ^17,19. Se ha demostrado que la concentración de HIV en la sangre es importante, pues en personas infectadas asintomáticas se encontró que una de cada 50.000 células mononucleares de sangre periférica estaba infectada, mientras que, en pacientes sintomáticos, la proporción fue una de cada 400 células ²². A pesar de que la sangre sea negativa para anticuerpos contra el HIV, aún existe riesgo, aunque extremadamente bajo, de desarrollar la infección; se ha estimado en uno por cada 153.000 unidades de sangre y en uno por cada 61.171 ^23,24.

Durante la investigación del caso, se planteó la sospecha de infección del donante por medio de la transfusión, realizada un día antes de la extracción de órganos y tejidos, lo cual no coincide con el período reportado por la literatura para que el donante pudiera haber transmitido el virus a sus receptores. Por esta razón, se consideró también la posibilidad de que el donante ya se hubiese contagiado antes de la transfusión y que, al momento del rescate, se encontrara en un período de latencia inmunológica.

Sin embargo, es importante tener en cuenta que el riesgo estimado de transmisión del HIV por exposición sexual es inferior al reportado por transfusión sanguínea, según una revisión sistemática publicada por Patel et al. en AIDS en 2014 ²⁵. Por otra parte, pueden presentarse falsos negativos en las pruebas para HIV, como en los pacientes con hemodilución secundaria a la transfusión masiva de hemocomponentes ²⁶.

En este donante se verificó que las muestras usadas para las pruebas de infección se tomaron 33 horas antes de iniciar la transfusión, por lo que esta última hipótesis se descarta. A pesar de lo planteado, es viable la posibilidad de transmisión de HIV del donante a los receptores del riñón izquierdo y del hígado, con base en el antecedente de transfusión de plasma de un donante de sangre que presentó la misma variante viral de HIV que una de sus receptoras, lo cual se confirmó por secuenciación genómica del virus.

Se hizo una revisión bibliográfica en la biblioteca Notify Library (The Global Vigilance and Surveillance Database for Medical Products of Human Origin), donde se han reportado experiencias a nivel mundial de transmisión comprobada de HIV de donante a receptor por medio de trasplantes de órganos sólidos y tejidos. Muchos de estos casos se presentaron antes de 1985, cuando no se hacía tamizaje para HIV en los donantes; sin embargo, aún después de implantado el tamizaje rutinario para donantes de hemoderivados y otros componentes anatómicos, se han registrado casos de seroconversión, detectados entre los cinco días y los dos años y medio después del trasplante (cuadro 2).

La estandarización de la evaluación del riesgo de los donantes y el uso de pruebas moleculares en su selección, pueden ayudar a disminuir el riesgo de transmisión de enfermedades por medio del trasplante de órganos de un donante serológicamente negativo ³⁸. Sin embargo, la conveniencia de utilizar técnicas moleculares en el tamizaje de los donantes es discutida pues, a pesar de ser una técnica muy sensible y avanzada, que ha reducido el período de latencia inmunológica del HIV a 2,93 días, en el contexto colombiano implica grandes costos, baja disponibilidad y limitaciones por la prolongación de tiempos para obtener el resultado ³⁹.

Una alternativa para los laboratorios de las instituciones donde se practican los trasplantes es optar, en lo posible, por pruebas ELISA de cuarta generación para detectar anticuerpos contra el HIV, debido al reducido tamaño del período de latencia inmunológica que brindan estas pruebas en comparación con las de tercera generación ⁴⁰.

Conclusión

Se confirmó la presencia de HIV en receptores de órganos sólidos en un tiempo mayor de tres años después del trasplante, en quienes se descartó la transmisión por vía transfusional o sexual, y se consideró como vía de contagio el órgano donado. El papel del Sistema de Biovigilancia es fundamental en los procesos de la Red de Donación y Trasplantes en la medida que permite mediante la trazabilidad de los componentes anatómicos agilizar la identificación de receptores infectados para evitar la distribución de componentes anatómicos no utilizados y proceder a su descarte. Además, favorece el inicio temprano del tratamiento de la infección y la prevención de la transmisión del virus a otros individuos por los receptores infectados. Por esta razón, se debe fortalecer la integración con los demás sistemas de vigilancia mediante el aumento de la calidad y la seguridad en los procesos, y la mitigación de los efectos de eventos adversos e incidentes que puedan ocurrir en todos los eslabones de la cadena, desde la donación hasta el trasplante.

En el contexto de la selección de donantes de órganos y tejidos, es crucial destacar la importancia de incluir la estandarización de la evaluación del riesgo de los donantes de órganos en guías y protocolos nacionales, donde se consideren las pruebas de última generación para detectar el HIV como parte del tamizaje o plantear la inclusión de pruebas moleculares, a fin de disminuir los riesgos asociados con la trasmisión de este tipo de virus. Asimismo, es imperativa la actualización de la normativa sobre los procesos de donación y trasplantes, y que temas tales como los perfiles infecciosos dependan de directrices técnicas que puedan modificarse rápidamente según el avance tecnológico en salud o la disponibilidad de pruebas en el país.

El costo adicional de las pruebas moleculares para HIV resulta insignificante en comparación con los costos totales del trasplante. Esta medida conlleva beneficios significativos al prevenir posibles riesgos derivados de la falta de detección del virus en los donantes. La omisión de estas pruebas podría resultar en la transmisión inadvertida del virus a los receptores de órganos o tejidos trasplantados. La detección temprana y precisa del HIV en los donantes es crucial para garantizar la seguridad y eficacia de los trasplantes, protegiendo la salud y el bienestar de los receptores y evitando, así, complicaciones potenciales y costos adicionales asociados con la transmisión no detectada del virus.

Teniendo en cuenta las limitaciones presentadas en el presente caso, al no poder establecerse la asociación causal definitiva por falta de muestras o por muestras insuficientes para el procesamiento, es necesario trabajar en la implementación de un banco de almacenamiento de muestras sanguíneas de donantes de órganos por parte de la entidad rectora en salud, para poder disponer de ellas en casos que requieran la trazabilidad de los componentes anatómicos relacionados con incidentes graves o eventos adversos.