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INTRODUCCIÓN
En diciembre de 2019 en Wuhan (China) se reportaron los primeros casos de neumonía viral causados por un nuevo betacoronavirus de ARN, denominado SARS-CoV-2 y la enfermedad de CO-VID-19 1. Se constituyó en un reto para la comunidad médica por su contagiosidad, gravedad de la enfermedad y ausencia de tratamiento efectivo 2. En marzo de 2020 la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró la enfermedad como una pandemia 3 y en Colombia el primer caso se registró el 6 de marzo de 2020 4.
La enfermedad tiene mayor morbimortalidad en adultos mayores y población con comorbilidades asociadas 1,2. Sin embargo, puede afectar a todos los grupos etarios 5,6. En la población pediátrica, el comportamiento y pronóstico de la enfermedad es favorable 7,8. Específicamente, en el grupo neonatal la mayoría de casos son asintomáticos, con manifestaciones leves e inespecíficas a nivel respiratorio y gastrointestinal, en el cuadro clínico severo se observa una recuperación rápida de aproximadamente 1-2 semanas 9. En Colombia, el Instituto nacional de Salud (INS) para el 10 de septiembre de 2020 reportó un total de 2230 casos en gestantes y 422 casos confirmados en neonatos, sin ningún neonato fallecido hasta la fecha 10.
Por otra parte, los gobiernos y organizaciones no gubernamentales han realizado esfuerzos para fomentar los cuidados esenciales del recién nacido en la atención del neonato al nacimiento, especialmente en naciones con ingresos económicos medios y bajos 11. Estos cuidados son un conjunto de intervenciones de promoción y prevención enfocadas en el contacto piel a piel, el pinzamiento adecuado del cordón umbilical, el inicio de lactancia exclusiva temprana (primera hora) y vacunación, entre otros 12,13.
Han demostrado ser efectivos en el cuidado de la salud neonatal 14, disminuyendo la morbilidad y mortalidad neonatal temprana y tardía 15,17. A corto y mediano plazo mejoran los indicadores de lactancia exclusiva, disminuye la incidencia de enfermedades prevalentes de la infancia y la prevalencia de anemia en el primer año de vida 16,18. A largo plazo mejora el neurodesarrollo 19.
Sin embargo, dado el contexto de la pandemia y la incertidumbre frente a una posible transmisión vertical y/o posnatal del virus, los profesionales encargados de la atención del binomio al nacimiento se enfrentan a un desafío en la prevención de la transmisión al recién nacido, sintiendo la presión para suspender la leche materna, pinzar de forma inmediata el cordón umbilical y separar al binomio al nacimiento, situación que pone en riesgo la aplicación de los cuidados esenciales neonatales y potencialmente derivar en un compromiso de la salud del lactante a corto y largo plazo.
El objetivo de la revisión sistemática fue consolidar la información científica actual para describir el impacto de los cuidados esenciales del recién nacido en la transmisión perinatal del SARS-CoV-2. Así mismo, también se tuvo por objetivo recopilar toda la información para describir el impacto de la enfermedad COVID-19 de la gestante en los cuidados esenciales del recién nacido.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó una revisión sistemática, identificando todos los estudios que evaluaron la transmisión del virus SARS-CoV-2 en hijos de madres con infección confirmada a través de los cuidados esenciales del recién nacido, especialmente por contacto piel a piel, lactancia materna y pinzamiento del cordón umbilical. Del mismo modo, se identificaron estudios que informaron acerca de los cuidados esenciales del recién nacido durante el nacimiento en hijos de madres con sospecha o infección confirmada. Se incluyeron estudios observacionales, reporte de caso y serie de casos, limitados a los idiomas español, inglés y portugués. Se excluyeron los artículos de datos secundarios.
Estrategia de búsqueda
Se realizó una búsqueda en las bases de datos electrónicas PubMed, LILACS, ScienceDirect y búsqueda manual en Google Académico y en Opengrey.eu entre el 1° y 18 de agosto de 2020. Se utilizaron los términos de búsqueda: "Newborn", "Infant", "Neonate", "Preterm infant", "Pregnant women", "COVID-19", "SARS-CoV-2", "Essentials care - newborn", "Umbilical cord clamping", "Breastfeeding", "Human milk", "Skin-to-skin-Contact" and "Vaccination". La siguiente estrategia de búsqueda fue utilizada en PubMed y adaptada para las otras bases de datos: ((newborn, Infant OR Neonate OR Preterm infant) AND (pregnant women AND (COVID 19 OR SARS-CoV-2)) AND (essentials care newborn OR umbilical cord clamping OR breastfeeding OR human milk OR Skin-to-skin-Contact OR vaccination) AND (SARS-CoV-2 OR COVID 19).
Adicionalmente, se realizó una búsqueda directa en las páginas web de la OMS, Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia, Asociación Colombiana de Neonatologia (ASCON), Asociación Colombiana de Infectologia (ACIN), Centro para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC), Academia Americana de Pediatria (AAP) y Asociación Española de Neonatologia (SENeo) con el objetivo de identificar y recopilar las recomendaciones de estas organizaciones sobre los cuidados esenciales del recién nacido, hijo de madre con sospecha o confirmación para infección por SARS-CoV-2.
Selección de los estudios y extracción y manejo de la información
Todos los estudios identificados por la estrategia de búsqueda fueron tamizados de forma inicial por dos investigadores de forma independiente (JVQ y JHC). Los artículos identificados como relevantes para el estudio fueron recuperados en su totalidad para una evaluación completa de los criterios de inclusión. Los resultados fueron comparados y las discrepancias fueron evaluadas por un tercer investigador (SAP) y resueltas en consenso por los tres investigadores.
Para la extracción de los datos se construyó un instrumento en Microsoft Excel a través de consenso entre los investigadores. La evaluación de la calidad metodológica de los estudios se realizó a través de la lista de chequeo CARE 20 para el reporte de caso y serie de casos, y la escala STROBE para los observacionales.
RESULTADOS
Se obtuvieron inicialmente 208 artículos, incluyendo en el análisis final nueve (figura 1). El 66.7 % (n=6) son serie de casos, el 22.2 % (n=2) reporte de caso y 11,1 % (n=1) estudio de cohorte. Los orígenes de los artículos son: China (n=3), España (n=2) y Perú. Italia, Turquia y Estados Unidos con un artículo cada uno. Para el análisis, la información de los artículos se categorizó basado en los cuidados esenciales: leche materna temprana, pinzamiento del cordón umbilical, contacto piel a piel y vacunación. El resumen de los artículos incluidos se muestran en la tabla 1. En forma global la calidad de los estudios es adecuada, con un cumplimento promedio del 75 % de la lista CARE para el reporte de caso y serie de casos (tablas 2 y 3).
La población total de neonatos fue de 377, el 18,6 % (n=70) eran pretérminos y 81,4 % (n=307) a término; 171 con nacimiento por cesárea y 206 vaginal. Los estudios evalúan principalmente la transmisión del SARS-CoV-2 a través de la leche materna. Ninguno reportó la posible transmisión por otros cuidados esenciales. En referencia de los cuidados esenciales del neonato hijo de madre con sospecha o infección por COVID-19 reportan las prácticas de la lactancia materna, el contacto piel a piel y el pinzamiento umbilical; ninguno informa el manejo frente a la vacunación del neonato (Tabla 1).
Lactancia y leche humana
Cuatro estudios evaluaron la presencia de material genético de SARS-CoV-2 en leche materna y la posible transmisión al neonato. Wu y col. 21, en muestras de leche materna de gestantes con diagnóstico confirmado de COVID-19, se encontró aislamiento del material genético en el primer día del puerperio negativizando al tercer día, sin evidencia de transmisión al neonato 21. Por otro lado, Marín y col. 22, en muestras de calostro, Yekta y col. 23 y Guan-Jin y col. 24, en muestras de leche materna en busca de material genético del virus por RT-PCR, no encontraron evidencia de este en las muestras. La posible conclusión de los autores es que la leche materna parece no ser fuente de transmisión viral y recomienda administrar con medidas de protección personal adecuadas 22,23,24.
En relación con las prácticas de alimentación con leche materna, Ferrazzi y col. 25, reportaron que a 10 de 42 mujeres con diagnóstico de COVID-19 se les autorizó administración directa de leche materna a sus hijos siguiendo estrictos protocolos de higiene y uso de máscara quirúrgica, sin evidencia de transmisión al recién nacido 25. Sin embargo, se destaca el caso de dos madres, quienes tuvieron diagnóstico tardío de COVID-19 y administraron leche materna a sus hijos sin uso de mascarilla y posteriormente la prueba nasofaríngea para SARS-CoV-2 en sus hijos fue positiva 25.
Por otra parte, Marín y col. 26, identificaron baja adherencia a la lactancia materna posiblemente en relación con la separación temprana de la madre e hijo. En su reporte, de los 42 lactantes solo 10 recibieron lactancia materna directa, nueve con leche materna de donante y el resto sucedáneos de la leche materna. En un seguimiento ambulatorio encontraron que solo seis continuaron lactancia materna exclusiva 26. De igual forma, Popofsky y col. 27 evaluarón la adherencia a la lactancia materna exclusiva vía telefónica en 85 madres con COVID-19 e identificaron que 44 mujeres cambiaron el plan de alimentación que tenían para sus hijos, especialmente en 30 casos por condiciones asociadas al COVID-19, siendo la lactancia mixta la forma más frecuente de alimentación 27.
Dong y col. 28 examinaron la presencia de anticuerpos específicos para SARS-CoV-2 en la leche materna y el neonato fruto de madre con COVID-19, demostrando la presencia de los anticuerpos tanto en la leche humana como en el neonato. 28 Sin embargo, en el seguimiento al mes y medio se encontró que a pesar de que en leche materna los anticuerpos IgA e IgG se elevaron ligeramente, la IgG contra el SARS-CoV-2 del neonato se negativizó 28.
Contacto piel a piel (CPP)
Oncel y col. 23, reportaron que en 120 neonatos, solo cinco realizaron el CPP y en ninguno de los que recibieron la intervención se documentó presencia de SARS-CoV-2 en el hisopado nasofaríngeo. En los reportes de Alzamora y col. 29 y Lang y col. 24 no realizaron CPP como estrategia de manejo. La recomendación de los autores es mantener a la madre junto al niño cuando sea posible e implementar todas las recomendaciones de protección 23,24,29.
Pinzamiento del cordón umbilical
Dos reportes de caso comentan el manejo que dieron al cordón umbilical, mostrando una decisión de pinzamiento inmediato del cordón umbilical 24,29. En el caso del estudio de Lang 24 se tomaron pruebas de RT-PCR en muestras del cordón en las cuales no se aisló material genético del virus y el neonato no presentó sintomatología de la enfermedad 24.
Vacunación
No se documentó cómo se manejó la vacunación del recién nacido en ningún reporte. Recomendaciones de organizaciones no gubernamentales y asociaciones científicas (Tabla 4)
Lactancia materna
Todas las recomendaciones y guías consideran la lactancia materna como un factor fundamental en la nutrición, inmunidad y relación afectiva entre madre e hijo 30-35. Por tanto, independientemente de la sospecha o diagnóstico de COVID-19, recomiendan la alimentación al seno en la primera hora. 30-35. Además, establecen como pilar fundamental para la lactancia utilizar las medidas estrictas de higiene: lavado de manos, aseo personal y uso de mascarilla quirúrgica con el fin de disminuir el contacto con gotitas y secreciones respiratorias 30-35.
Asimismo, la CDC y la OMS fomentan la alimentación con leche materna de la madre extraída o de donante bajo estrictas medidas de higiene cuando no es posible la lactancia materna directa 31,34,36,37. Adicionalmente, la OMS considera que la leche extraída no requiere de ningún proceso de pasteurización para su administración 34.
Contacto piel a piel
Son múltiples las ventajas que esta intervención provee al recién nacido y a la madre, sin embargo, existe un riesgo de contagio ante la exposición a las secreciones respiratorias de la madre infectada 31,36,37. La AAP aconseja el aislamiento de hijos de madres positivas para SARS-CoV-2 y sintomáticas, por el riesgo de contagio por contacto estrecho 38,39. Mientras el CDC recomienda el contacto piel a piel, excluyendo los casos en los cuales por el estado general e infeccioso de la madre esta medida no sea posible por la gravedad de la enfermedad 31,36,37.
La SENeo también considera que el CPP debe realizarse cuando la condición materna lo permita, garantizando el uso adecuado de mascarilla quirúrgica e higiene de manos con el fin de disminuir el contacto con gotas respiratorias de la madre 40. La OMS enfatiza que los cuidados inmediatos del recién nacido, incluyendo la estrategia madre canguro, mejoran la supervivencia neonatal, por lo cual los beneficios superan los riesgos de transmisión y proponen que en madres sospechosas o con infección confirmada de SARS-CoV-2 se tomen medidas adecuadas de higiene y desinfección de superficies 34.
En Colombia, la ASCON con el objetivo de reducir la posibilidad de contagio sugiere que en madre sintomática o sospechosa para SARS-CoV-2 se mantenga el distanciamiento y que la atención del neonato sea en lo posible brindada por otro cuidador sano 41,42. Además recomiendan realizar el CPP con las medidas de protección personal de la madre cuando esto sea posible; en caso de que el recién nacido se encuentre en la unidad de cuidados intensivos neonatales y la madre sea positiva para COVID-19, no se permitirán visitas 41,42. Al contrario, La ACIN sugiere el contacto piel a piel solamente en mujeres asintomáticas para disminuir la exposición del recién nacido 35.
Pinzamiento del cordón umbilical
El CDC reconoce la ausencia de evidencia de transmisión del virus por transfusión placentaria 31. Se observa que las asociaciones encargadas del cuidado neonatal sugieren realizar el pinza-miento "habitual" del cordón umbilical 40,42,43. En contraste, la ACIN recomienda realizarlo de forma inmediata 35.
Vacunación
En general, se recomienda mantener la vacunación de hepatitis- B y BCG en el recién nacido, la diferencia se encuentra en la condición clínica del neonato y el estado de infección de la madre 30-32,35. Si el recién nacido no tiene sospecha o diagnóstico de la enfermedad, se administran las vacunas en el tiempo establecido; independientemente del estado de la madre y en los recién nacidos con sospecha o diagnóstico de COVID-19, debe administrarse previo al egreso una vez que las condiciones del paciente lo permitan 30-32,35.
La ASCON y la PAHO/OMS recomiendan que si la madre y el recién nacido son positivos o el neonato es sintomático, se debe diferir la aplicación de la vacuna de hepatitis-B, con previa verificación del estado de salud del menor 43,45. Sin embargo, en casos de madre con un antígeno de superficie de hepatitis-B positivo o estado serológico desconocido y una prueba de SARS-CoV-2 confirmado o en estudio, el recién nacido deberá recibir vacuna contra hepatitis-B en las primeras 12 horas y la aplicación de la inmunoglobulina-G cuando la madre tenga serología positiva 43,45. Para la aplicación de BCG se tendrá en cuenta si la madre y el recién nacido son positivos 43,45. Al igual que la ACIN recomienda diferir su aplicación hasta que sea posible 35; la PAHO/OMS extiende su posible aplicación hasta los 28 días 45.
DISCUSIÓN
La información es limitada en lo que corresponde a la posible transmisión del virus SARS-CoV-2 al recién nacido a través de los cuidados esenciales. Está enfocada principalmente en la transmisión a través de la leche materna, reportando una baja probabilidad de transmisión por esta ruta. Con relación a la posible transmisión por otros cuidados esenciales, CPP y pinzamiento del cordón, no se encontraron reportes. Sin embargo, se hace evidente el riesgo de limitar su aplicabilidad en la atención del binomio en el nacimiento, siendo frecuente la separación al nacimiento, el pinza-miento inmediato del cordón umbilical y la baja prevalencia de lactancia exclusiva.
Aunque la probabilidad de transmisión viral a través de la lactancia materna es baja, algunos reportes de casos indican no suministrarla, ante el riesgo de transmisión al neonato. Situación similar se observa con el contacto piel a piel, donde la práctica consiste en realizar un aislamiento de inmediato para evitar el riesgo de transmisión al neonato. Con relación al pinzamiento del cordón umbilical, la información no es suficiente sobre el manejo que se le da en la práctica. No se encontró información que reporte el manejo de la práctica de inmunización en este grupo de neonatos. La baja utilización de los cuidados esenciales del recién nacido en hijos de madres con infección por SARS-CoV-2 y la falta de evidencia de una transmisión por estos cuidados contrastan con los beneficios en la salud neonatal que ofrecen. Es necesario el contexto de la pandemia, desarrollar evidencia de la real transmisión por estas prácticas y poder emanar recomendaciones basadas en la evidencia para los profesionales de la salud frente a la atención del neonato que le permitan tomar la mejor decisión informada.
Por otra parte, se observa que las recomendaciones entre organizaciones encargadas de propender por el cuidado neonatal promueven estos cuidados esenciales en el contexto de la pandemia 36,37,44,48. Es así como apoyan y recomiendan la lactancia directa al seno, y en casos de que se requiera de forma alternativa, se recomienda la extracción y/o uso de leche humana de donante. Así mismo, se inclinan a permitir un pinzamiento habitual del cordón umbilical y el CPP. Como medida de precaución se aconseja un uso estricto de higiene y elementos de protección personal para la madre y el personal de salud 36,40,48.
En Colombia, la ACIN recomienda realizar un pinzamiento precoz del cordón umbilical con el fin de disminuir el riesgo de transmisión del virus al recién nacido 35, mientras que las organizaciones de neonatología indican realizar un pinzamiento habitual en vista de los beneficios para el recién nacido 40,42,43. Con relación al CPP, algunos promueven la separación inmediata y aislamiento del neonato 35, mientras que otros solo recomiendan el aislamiento, dado la condición de gravedad clínica de la madre 40,42,43.
Aunque la inmunización del recién nacido se recomienda en todos los casos, se diferencia en cuanto a la condición clínica y estado de infección del neonato y su madre. Lo anterior es importante dado que la vacunación con la BCG en el recién nacido ha mostrado disminuir la susceptibilidad de infecciones virales respiratorias a través de mecanismos inmunitarios de la respuesta innata a largo plazo, existiendo posibilidad de que también esta vacuna confiera protección contra el SARS-CoV-2 49, e incluso sea la razón de una menor prevalencia del virus SARS-COV-2 en ciertos países donde la vacunación con BCG es obligatoria en el neonato 50.
CONCLUSIÓN
La pandemia por el virus SARS-CoV-2 en la atención del neonato al nacimiento impacta de forma importante en la aplicación de los cuidados esenciales en la atención del binomio al nacimiento, más que en la evidencia real de la transmisión del virus a través de estas intervenciones. Basado en el riesgo / beneficio de las intervenciones y las recomendaciones científicas nacionales e internacionales para el manejo del neonato en el contexto de la madre con COVID-19, se promueve la alimentación con leche humana, el pinzamiento habitual del cordón umbilical, el CPP y alojamiento conjunto, empleando todas las medidas de protección personal.
Se sugiere continuar estudios sobre los cuidados esenciales del recién nacido y el riesgo de transmisión, para generar recomendaciones basadas en la evidencia, con énfasis en la posible transferencia de anticuerpos contra el SARS-CoV-2 por la leche materna y la transfusión placentaria, lo que permitiría una protección al neonato. Así mismo, se recomienda realizar estrategias de acompañamiento al personal de salud encargados de la atención directa de la madre con COVID-19, para mejorar la implementación de estas intervenciones dado los beneficios sobre la salud del recién nacido, al tiempo que se continúe una observación estricta de las mismas.
