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INTRODUCCIÓN
En las últimas décadas ha ocurrido un proceso de transición demográfica mundial, caracterizado por el incremento de personas mayores de 60 años 1. Similar es la situación en Chile, donde las personas mayores aumentarán de un 19,9 % en 2017 a un 30,6 % en 2050, alcanzando un promedio de edad equivalente a 80,5 años 2,3, transformándose en la nación más longeva entre los países latinoamericanos 4.
El envejecimiento de la población se relaciona con el desarrollo de condiciones de salud poco favorables como la aparición de síndromes geriátricos, entre ellos, uno de los más prevalentes es el deterioro cognitivo 5. Actualmente se estima que en promedio 1 de cada 10 personas mayores en Chile presenta sospecha de deterioro cognitivo, prevalencia que aumenta drásticamente con la edad, alcanzando 3 % en población entre 60-65 años y 36,3 % en personas mayores de 80 años 6.
Tanto a nivel mundial como en Chile, diversos estudios han reportado asociaciones entre deterioro cognitivo y diferentes factores de riesgo, entre estos, los que presentan mayor evidencia son la edad, pertenecer al sexo masculino, un menor nivel de escolaridad, inactividad física y mantener una conducta sedentaria 6,7. A pesar de la amplia evidencia nacional que muestra asociaciones entre deterioro cognitivo y diversos factores de riesgo, existe literatura que sugiere la presencia de otros factores menos estudiados, como, por ejemplo, la velocidad de la marcha, la cual ha demostrado asociaciones con un mayor riesgo de obesidad, diabetes mellitus tipo 2 y riesgo cardiovascular en población chilena 8,9.
A partir de la década de los 90, la velocidad de la marcha comenzó a considerarse como un importante marcador en la identificación y definición de fragilidad en población mayor 10,11, siendo descrita por varias guías clínicas como uno de los principales factores asociados a sarcopenia, además de considerarse como un predictor de discapacidad, riesgo de caídas, depresión, enfermedades cardiovasculares, cáncer y mortalidad 12-14. A nivel internacional algunos estudios han señalado a la velocidad de marcha también como un posible indicador y predictor de deterioro cognitivo y enfermedad de Alzheimer, reportando que una disminución de la velocidad de la marcha y alteraciones en su patrón de normalidad asociados con la edad pueden aparecer hasta 10 años antes que el diagnóstico médico de deterioro cognitivo 15-18, lo que sugiere, por lo tanto, que la evaluación de la velocidad de la marcha podría considerarse como un marcador temprano de riesgo de deterioro cognitivo y otras patologías neurodegenerativas en personas mayores 16,19.
Dado que la evaluación de la velocidad de la marcha se considera un marcador de capacidad funcional confiable, de bajo costo y fácil ejecución 7,20, este podría ser un instrumento útil al momento de identificar tempranamente a quienes presenten mayor probabilidad de desarrollar deterioro cognitivo u otras patologías neurodegenerativas 7,18. En consecuencia, el objetivo de este estudio fue determinar la asociación entre velocidad de la marcha y sospecha de deterioro cognitivo en población mayor chilena.
MATERIALES Y MÉTODOS
Diseño del estudio
Este estudio utilizó datos de la Encuesta Nacional de Salud 2016-2017 (ENS 2016-2017). Dicha encuesta se desarrolló entre agosto de 2016 y marzo de 2017 y correspondió a un estudio poblacional de tipo transversal, probabilístico estratificado geográficamente, multietápico y de conglomerados de 6233 personas chilenas mayores de 15 años, provenientes de zonas urbanas y rurales de 15 regiones del país. Sin embargo, este estudio solo incluyó 1788 personas mayores que tenían información sobre velocidad de marcha y sospecha de deterioro cognitivo. El protocolo de estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile (16-019) y todos los participantes firmaron un consentimiento informado 21.
Test Mini Mental abreviado (MMSE)
Para identificar deterioro cognitivo en los participantes, la ENS 2016-2017 utilizó el cuestionario Mini Mental abreviado (MMSE) 22. Este instrumento ha sido ampliamente utilizado por demostrar alta fiabilidad y ha sido validado previamente en población chilena 23,24. Dentro de sus preguntas evalúa capacidad ejecutiva, viso-constructiva, memoria, capacidad de entender indicaciones y orientación temporo-espacial 25. La versión abreviada consta de 6 preguntas, con un puntaje máximo de 19 puntos. Un puntaje menor de 13 puntos se consideró sospecha de deterioro cognitivo 26.
Velocidad de la marcha
La velocidad de marcha de determinó a través de la pregunta utilizada en la ENS 2016 - 2017: ¿Cómo describiría su velocidad habitual de caminar? Esta pregunta tenía 3 opciones de respuestas: lenta, normal o rápida 21.
Variables sociodemográficas, antropométricas y de estilo de vida
Las variables sociodemográficas, como edad, zona geográfica (rural o urbano), sexo, y estilos de vida, como horas de sueño, tabaquismo y consumo de frutas y verduras, se obtuvieron mediante la aplicación de cuestionarios validados en la ENS 2016-2017 26.
El estado nutricional fue clasificado con base en el índice de masa corporal (IMC) y con puntos de corte de valoración específica para las personas mayores (bajo peso: <22,9 kg/m2; normo peso: 23,027,9 kg/m2; sobrepeso: 28,0-31,9 kg/m2 y obesidad: ≥32,0 kg/m2) 27, mientras que la obesidad central fue definida como un perímetro de cintura (PC) ≥88 cm para mujeres y ≥102 cm para hombres 26. La multimorbilidad fue definida mediante la presencia de 2 o más enfermedades de un total de 15 enfermedades crónicas para las cuales se recolectaron datos en la ENS 2016-2017 26.
El nivel de actividad física (AF) y sus intensidades fueron determinados mediante la aplicación del cuestionario Global Physical Activity Questionnaire (GPAQ v2,) el cual ha sido validado internacionalmente y en población latina 28,29. La AF total es presentada como la suma del tiempo reportado en actividades de transporte, de intensidad moderada y vigorosa, tanto en el trabajo como en el tiempo libre. Esta variable fue expresada en equivalentes metabólicos (METS) por minutos/ semana. La prevalencia de inactividad física fue determinada con los puntos de corte sugeridos por la Organización Mundial de la Salud y los niveles de sedentarismo fueron determinados mediante autorreporte 29,30. Se consideró alto nivel de sedentarismo cuando una persona destinaba más de 4 horas a estar sentada o reclinada al día 31.
Análisis estadístico
Todos los análisis fueron realizados con el software estadístico STATA MP versión 15. Los análisis fueron realizados mediante la aplicación del factor de expansión sugerido por la ENS 2016-2017. Los datos de caracterización de la población estudiada son presentados como promedios para población nacional en variables de tipo continuas y como prevalencia expandida para variables de tipo categóricas, junto a sus respectivos 95 % de intervalos de confianza (95 % IC). Para investigar la asociación entre velocidad de la marcha y sospecha de deterioro cognitivo, los análisis fueron ajustados por variables de confusión mediante la utilización de cuatro modelos estadísticos: Modelo 1 -sin ajustar; Modelo 2 ajustado por factores sociodemográficos (edad, sexo, zona geográfica y nivel educacional). Modelo 3 fue ajustado por modelo 2 y también por estilos de vida (tabaquismo, conducta sedentaria, AF y consumo de frutas y verduras) e IMC. Modelo 4 fue ajustado por modelo 3 y presencia de multimorbilidad. El nivel de significancia fue definido como p<0,05.
RESULTADOS
Las características generales de la población estudiada según velocidad de la marcha se muestran en la tabla 1. Se evidenció que los participantes que reportaron una marcha lenta fueron predominantemente hombres (60,1 %) y personas mayores con zona de residencia urbana. En cuanto a las características antropométricas, los participantes con velocidad de marcha lenta presentaron mayor IMC, PC y mayor prevalencia de obesidad y obesidad central, además de reportar un mayor tiempo sedente y menor consumo de frutas y verduras (tabla 1).
Tabla 1 Características de la población según velocidad de la marcha
Datos presentados como promedio o prevalencia expandidas a población nacional y sus respectivos 95 % de intervalos de confianza. (*) La muestra expandida corresponde a la extrapolación a población nacional realizada con los factores de expansión sugeridos por la ENS 2016-2017.
Fuente: elaboración propia.
La asociación entre velocidad de marcha y deterioro cognitivo se muestra en la tabla 2 y figura 1. En todos los modelos estadísticos se logra observar una mayor probabilidad de tener deterioro cognitivo en las personas mayores que reportaron una marcha lenta. En el modelo 1 (no ajustado) los resultados indican que las personas mayores con marcha lenta tienen 2,67 veces más probabilidad de tener deterioro cognitivo que quienes caminan rápido (OR: 2,67 [95 % IC:1,62;4,42], p<0,001). Sin embargo, la magnitud de la asociación disminuyó, pero permaneció significativa cuando los análisis fueron ajustados por variables de confusión sociodemográficas (modelo 2) (OR: 1,92 [95 % IC: 1,15; 3,22], p<0,001). Al ajustar los análisis estadísticos por factores de confusión asociados a estilos de vida (modelo 3) y presencia de multimorbilidad (modelo 4), la probabilidad de tener deterioro cognitivo fue un 77 % y 78 % mayor en comparación con los que reportan una velocidad de marcha rápida, respectivamente (tabla 2 y figura 1). No se encontraron diferencias significativas para deterioro cognitivo entre personas que reportaron caminar a un ritmo normal versus aquellas que reportaron caminar rápido (tabla 2 y figura 1).
Tabla 2 Asociación entre velocidad de la marcha y sospecha de deterioro cognitivo
Datos presentados como odds ratios con sus respectivos intervalos de confianza del 95 % (OR, 95 % IC) según el autorreporte de años de escolaridad. El grupo de referencia fue asignado a personas que reportaron. Modelo 1 -sin ajustar; Modelo 2 ajustado por edad, sexo, zona geográfica, horas sentado, consumo de frutas y verduras, horas de sueño, actividad física total y consumo de tabaco. Modelo 3 fue ajustado por modelo 2 pero también por IMC. Modelo 4 fue ajustado por modelo 3 y por multimorbilidad. Modelo 5 fue ajustado por modelo 4 y consumo de alcohol.
Fuente: elaboración propia.
Fuente: elaboración propia.
Datos presentados como odds ratios con sus respectivos intervalos de confianza del 95 % (OR, 95 % IC) según el autorreporte de velocidad de marcha (lenta, normal y apurada). El grupo de referencia fue asignado a personas que reportaron caminar a un paso rápido. Los análisis se presentan para el modelo 1 no ajustado y el modelo 4 ajustado por edad, sexo, zona geográfica, nivel educacional, tabaquismo, conducta sedentaria, actividad física, consumo de frutas y verduras, IMC y por multimorbilidad.
Figura 1 Asociación entre velocidad de la marcha y sospecha de deterioro cognitivo en personas mayores en Chile
DISCUSIÓN
El principal resultado de este estudio revela, las personas mayores que caminan a un ritmo de marcha más lenta que sus pares de la misma edad mostraron una asociación significativa con deterioro cognitivo. Resulta interesante que esta asociación fue independiente de factores de riesgo tradicionales para deterioro cognitivo, como lo son edad, nivel educacional, estilos de vida e IMC. Los resultados de este estudio también indican que la asociación entre el ritmo de marcha y deterioro cognitivo es independiente de los niveles de AF de las personas mayores, como también de la presencia de multimorbilidad. Por lo cual, los hallazgos de este estudio presentan una importante relevancia en el ámbito de la salud pública, ya que el ritmo de caminata es un método simple, de bajo costo y fácil aplicación que podría ser un instrumento válido para identificar tempranamente a personas mayores con una mayor probabilidad de desarrollar deterior cognitivo.
Al comparar nuestros resultados con estudios realizados internacionalmente, encontramos que nuestros hallazgos son similares a los descritos por Boyle y cols., quienes en una cohorte de casi 900 personas encontraron asociaciones con disfunción motora de las extremidades inferiores, en particular alteración de la marcha y el equilibrio con una mayor probabilidad de discapacidad y deterioro cognitivo 32. Del mismo modo, Hackett y cols. reportaron que aquellas personas que tenían una mayor disminución de la velocidad, con el tiempo tenían un mayor riesgo de desarrollar demencia, independientemente de los cambios en la cognición 33. Finalmente, dos metaanálisis concluyeron que un paso lento al caminar se asocia significativamente con un riesgo elevado de deterioro cognitivo y demencia en poblaciones mayores 34,35
A la fecha existe abundante evidencia que respalda la asociación entre la velocidad de la marcha como una prueba de cribado en pacientes mayores con demencia y alteraciones cognitivas 36. Además, se ha propuesto como un importante predictor de caídas, discapacidad, y muerte, además de considerarse un pilar en la detección del fenotipo de fragilidad en población mayor 7. Del mismo modo, revisiones sistemáticas señalan que una velocidad de marcha lenta en personas mayores se asocia a un mayor riesgo de deterioro cognitivo y desarrollo de demencia, indicando además que la velocidad de caminata podría verse afectada en etapas tempranas de la neurodegeneración 37,38.
Se ha establecido mediante neuroimagen que los centros corticales están involucrados en la planificación y ejecución de actividades motrices normales como la marcha y el equilibrio, no obstante, algunas de estas áreas también participarían en funciones atencionales, ejecutivas y visuoespacial, estableciendo una "superposición o causa común" entre las áreas que controlan la marcha y las áreas que controlan el funcionamiento cognitivo, lo que explicaría la relación entre la aparición de deterioro cognitivo, demencia y la disfunción de la velocidad de la marcha 39. De igual manera, estudios han reportado que ciertas modificaciones cerebrales ocasionadas por el deterioro cognitivo y/o enfermedad de Alzheimer, como la atrofia cerebral de áreas específicas, entre ellas la corteza motora y premotora ubicadas en el lóbulo frontal, podrían alterar el correcto funcionamiento de algunos procesos, como la atención y funciones ejecutivas, y tener un impacto sobre el correcto desarrollo de los patrones normales de marcha 40. Por lo tanto, se cree que una pobre función motora de extremidad superior e inferior es más prevalente en personas mayores con problemas cognitivos 36. En nuestro caso, las funciones motoras se vieron reflejadas en la funcionalidad de las personas mayores, específicamente en los niveles de AF, de tal modo que, y coincidentemente, los participantes que reportaron caminar a velocidad apurada y normal tuvieron mayor prevalencia de ser físicamente activos respecto a los que caminaron a velocidad lenta.
Otro hallazgo de esta investigación es que las personas mayores con velocidad de caminata lenta presentan mayor IMC, PC y mayor prevalencia de obesidad y obesidad central. Este hallazgo podría atribuirse a que las personas mayores con exceso de peso corporal presentan mayor dificultad para desplazarse, y requieren de un esfuerzo para moverse y, por ende, podrían caminar más lento que una persona normopeso 41. Sumado a esto, investigaciones internacionales han señalado que una mayor adiposidad se relaciona con velocidad lenta de la marcha 42, principalmente por las modificaciones que se producen en los patrones de carga en las articulaciones de rodilla y tobillo, por el aumento en la infiltración de grasa intramuscular y por los cambios que se generan en la fase de stance durante la marcha de las personas con exceso de peso corporal 43,44.
Entre las fortalezas de este estudio se destaca que la ENS 2016-2017 posee una muestra representativa a nivel nacional de población de personas mayores. Sin embargo, hay varias limitaciones que es importante considerar al momento de interpretar este estudio. El autorreporte de la velocidad de la marcha podría no ser preciso, especialmente en personas con algún grado de deterior cognitivo. Sin embargo, el autorreporte del ritmo de marcha ha mostrado ser un importante predictor de salud, incluso mucho antes que la aparición de enfermedades crónicas, incluyendo deterior cognitivo y demencia 34,35. Otra limitación tiene relación con el instrumento utilizado para determinar sospecha de deterioro cognitivo, el cual presenta niveles moderados de precisión en comparación a otros instrumentos de evaluación cognitiva 45. También tenemos que considerar que, debido al diseño observacional de corte transversal de la ENS, no es posible establecer una relación de causa-efecto entre marcha y deterioro cognitivo. No obstante, estudios prospectivos internacionales si han reportado una asociación entre velocidad de marcha y deterioro cognitivo y patologías neurodegenerativas como lo es la demencia 17,18.
CONCLUSIÓN
Este trabajo reveló que las personas mayores que reportan una velocidad de marcha más lenta que sus pares de la misma edad mostraron una mayor probabilidad de sospecha de deterioro cognitivo independiente de factores de confusión asociados a la velocidad de marcha como a deterioro cognitivo. Considerando que el deterioro cognitivo es uno de los síndromes geriátricos con alta prevalencia en población mayor, existe la necesidad de enfatizar en estrategias para un diagnóstico temprano y que sirvan también de base para el diseño de futuras intervenciones o programas de prevención orientados al manejo de la enfermedad. Frente a esto, la medición de la velocidad de la marcha se podría ser una medida fácil, rápida y económica.
