Introducción

La enfermedad cardiovascular y la enfermedad renal crónica son patologías que coexisten con gran frecuencia. La prevalencia de la enfermedad renal crónica en el mundo es del 10-16%, en cuyo caso la terapia de reemplazo renal y el trasplante renal se reservan para pacientes con progresión irreversible de la misma¹. El trasplante renal ha surgido como la única forma de manejo definitivo del paciente con enfermedad renal crónica avanzada pues ha logrado mejorar la calidad de vida, disminuir la mortalidad, reintegrar desde el punto de vista social, económico y familiar al paciente, además de reducir los costos de la atención de esta población^2,3. La enfermedad cardiovascular continúa siendo la principal causa de muerte, pues aporta un 30% de la mortalidad en los pacientes trasplantados^4,5. La incidencia de eventos cardiovasculares también es aproximadamente del 30%; es mayor en los primeros tres meses y alcanza un 7,6% de eventos en el primer año posterior al trasplante^6-8.

En Colombia no se ha publicado previamente información relacionada con el desarrollo de eventos cardiovasculares o su comportamiento a través del tiempo en esta población. Este estudio describe el comportamiento de los factores de riesgo cardiovascular en pacientes con trasplante renal y su relación con los desenlaces cardiovasculares a uno y cinco años luego del trasplante.

Métodos

El Hospital Universitario San Ignacio (HUSI) y la Pontificia Universidad Javeriana (PUJ) cuentan con un programa de trasplante renal con más de diez años de experiencia y más de 250 trasplantes renales realizados en sus diferentes modalidades. Se llevó a cabo un estudio analítico de cohorte retrospectivo en pacientes sometidos a trasplante renal en nuestro programa. Se incluyeron todos aquellos con seguimiento institucional por al menos un año, con información de interés completa y disponible en la historia clínica. Se excluyeron pacientes trasplantados fuera del HUSI. Dos investigadores obtuvieron la información a través de la revisión de las historias clínicas electrónicas y de la base de datos de trasplante renal de la unidad de trasplantes. El análisis estadístico estuvo a cargo de un investigador ajeno al equipo de trabajo. Se incluyeron variables demográficas (edad y sexo) así como la presencia de factores de riesgo cardiovascular como hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, tabaquismo, dislipidemia, enfermedad coronaria, infarto de miocardio o enfermedad cerebrovascular. Se realizó un análisis descriptivo utilizando frecuencias, conteos y proporciones para variables cualitativas y promedios, desviaciones estándar y rangos para las variables cuantitativas. Posteriormente se calculó la incidencia de los eventos a uno y cinco años. El protocolo fue aprobado por el comité de investigaciones del HUSI y la PUJ.

Resultados

Se incluyeron 166 pacientes en el estudio con seguimiento a un año y 79 en el quinto año postrasplante renal en el periodo de 2005 a 2014. Del total de pacientes, el 62,6% (104) eran hombres y el 37,4% mujeres (62) con una edad promedio de 53,4 años (DE 12,6, rango de 18 a 79) y 49,8 (DE 14,5, rango de 18 a 78) para cada sexo, respectivamente. Las características en la evaluación pretrasplante se describen en la tabla 1, en la que se observa alta prevalencia de factores de riesgo cardiovascular como dislipidemia e hipertensión arterial, siendo mayor en los hombres. Los factores de riesgo cardiovascular se evaluaron de nuevo al año postrasplante (tabla 2), tiempo en el que se halló una reducción significativa del tabaquismo y la hipertensión arterial, sin cambios significativos en el control de la dislipidemia y la diabetes mellitus. En total hubo 9 eventos en el primer año de seguimiento con 6 casos de angina estable, 2 de infarto agudo de miocardio y 1 ataque cerebrovascular, sin reporte de eventos de mortalidad (tabla 3). A los cinco años se mantuvo el cese del tabaquismo pero aumentaron los casos de hipertensión arterial, los cuales llegaron a valores cercanos a los iniciales. El consumo de estatinas incrementó de forma significativa. Se registraron 8 casos de angina inestable, sin presentar otros eventos, cifra correspondiente al 10% de eventos cardiovasculares en total (tablas 4 y 5).

Tabla 1 Características de los pacientes en la evaluación pretrasplante renal 

* NYHA: New York Heart Association. ** FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo evaluada mediante ecocardiograma transtorácico. ***ARA 2: antagonista del receptor de angiotensina 2. **** IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. *****DE: desviación estándar.

Tabla 2 Características de los pacientes en el primer año postrasplante renal 

* NYHA: New York Heart Association. ** ARA 2: Antagonista del receptor de angiotensina 2. *** IECA: Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. ****DE: desviación estándar. Estadístico valor de p: prueba z para proporciones. t pareada para promedios.

Tabla 3 Eventos cardiovasculares en el primer año postrasplante 

Tabla 4 Evaluación al quinto año postrasplante renal 

* NYHA: New York Heart Association.** ARA 2: Antagonista del receptor de angiotensina 2. *** IECA: Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. ****DE: desviación estándar. Estadístico valor de p*: prueba z para proporciones. t pareada para promedios. Prueba de hipótesis entre el primer y quinto año postrasplante.

Tabla 5 Eventos cardiovasculares en el quinto año postrasplante 

Posterior al análisis descriptivo y la comparación de grupos, se evaluaron las asociaciones significativas mediante el desarrollo de modelos bivariados y multivariados, a través de análisis exploratorio y metodología stepwise, sin encontrar ninguna entre las variables de interés y los desenlaces presentados, situación que podría explicarse por la baja tasa de eventos cardiovasculares presentados en la cohorte y un perfil clínico heterogéneo entre los pacientes que tuvieron eventos a los largo del seguimiento. Al analizar los casos de forma individual no se observó un perfil de riesgo o características específicas que pudiesen explicar los eventos presentados.

Discusión

La enfermedad renal crónica es un factor de riesgo para desarrollar eventos cardiovasculares como infarto agudo de miocardio, angina, ataque cerebrovascular o mortalidad cardiovascular^9,10. Previamente se ha descrito la incidencia de eventos cardiovasculares en los pacientes trasplantados así como factores de riesgo para desarrollo de eventos incluidos aquellos tradicionales y medicamentos inmunosupresores como factores adicionales¹¹. De acuerdo con la experiencia de los autores, no hay publicaciones en esta población, que describan el comportamiento de los factores de riesgo cardiovascular posterior al trasplante.

Al evaluar los factores de riesgo en el primer año postrasplante se observó un cambio significativo en la tasa de tabaquismo e hipertensión arterial sin variables significativas en los otros factores de riesgo evaluados. En cuanto al tabaquismo se logró un cese total del hábito, resultado que se mantuvo a largo plazo y constituyó un excelente resultado si se tiene en cuenta el impacto en la reducción del riesgo cardiovascular y que no se usaron terapias farmacológicas¹². Pese a la reducción en los casos de hipertensión arterial en el primer año, a largo plazo persiste una incidencia elevada de esta patología. En este estudio a los cinco años se observó una incidencia de hipertensión arterial del 85%, valor similar a los publicados en la literatura mundial en al que se reporta un 16% de pacientes normotensos posterior al trasplante¹². El elevado número de pacientes con hipertensión en el período postrasplante renal ha sido analizado previamente, considerándosele de origen multifactorial relacionado con el tratamiento inmunosupresor, rechazo del injerto o por factores de riesgo tradicionales para hipertensión¹³.

El 13,4% y el 8% de hombres y mujeres trasplantados, respectivamente, tenían diabetes mellitus en el momento del procedimiento, con un aumento no significativo de los casos en el seguimiento, dato que difiere de las publicaciones previas en las se describe un aumento en los casos de diabetes postrasplante renal, con cifras que van desde un 4% hasta un 30%^14,15. Respecto a la dislipidemia no hubo diferencia significativa en el control de la misma a pesar de un aumento en la formulación de estatinas al quinto año.

Se halló una tasa de eventos cardiovasculares postrasplante renal del 4% en el primer año y del 10%, en el quinto, cifras similares a las encontradas en estudios previos como el de Aalten et al. quienes reportaron 7,6% de eventos en el primer año⁶. Al discriminar por tipo de evento, la mayoría de los casos correspondieron a angina inestable, con 2 casos de infarto agudo de miocardio en el primer año; esto es a una incidencia del 1,2%. En estudios publicados previamente se reporta mayor incidencia de infarto con valores de 5,6% a un año y 11,1% a 36 meses⁴.

Las principales limitaciones del estudio son su diseño y el análisis de una cohorte retrospectiva en un solo centro, hecho que constituyó un obstáculo para el seguimiento de todos los pacientes trasplantados por causas extrainstitucionales. Así mismo, existen sesgos derivados de la forma se recolección de las variables y desenlaces de interés, propios del tipo de diseño utilizado.

Los resultados del estudio reflejan una tasa baja de eventos cardiovasculares, y por tanto, resaltan la baja incidencia de infarto y mortalidad. Estos hallazgos pueden ser reflejo del proceso de selección de los pacientes previo al trasplante renal, la reducción del tabaquismo y el estricto seguimiento que tienen durante el periodo postrasplante. Se confirma que el trasplante renal es una terapia exitosa para aquellos con falla renal en estado avanzado. Este estudio abre las puertas para nuevas investigaciones que busquen optimizar el control de otros factores como la hipertensión arterial.

Conclusiones

En los pacientes incluidos en esta cohorte, se identificó una baja tasa de eventos cardiovasculares al primer y quinto año de seguimiento, con modificación en la prevalencia de factores de riesgo cardiovascular. No se encontraron asociaciones significativas entre las variables evaluadas y los eventos cardiovasculares.